王桂彬,龐博,花寶金
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053
溫經(jīng)湯始見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“問(wèn)曰:婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?!狈胶笞ⅰ耙嘀鲖D人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水來(lái)過(guò)多,及至期不來(lái)?!贝朔綒v來(lái)為諸多醫(yī)家所推崇,并推演發(fā)揮,在內(nèi)傷雜病的治療中亦有較深刻的闡述和獨(dú)到的應(yīng)用[1-3]。后世經(jīng)典名方《婦人大全良方》之溫經(jīng)湯(名同方異),亦由此發(fā)展而來(lái)??v觀名家諸論,多將溫經(jīng)湯證病機(jī)著眼于沖任虛寒夾瘀[4-6],將溫經(jīng)湯歸為婦人調(diào)經(jīng)之暖劑。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中稱此為調(diào)經(jīng)總方,主治月候不調(diào),或行多不止,或過(guò)期不行,或崩中去血過(guò)多,或經(jīng)損娠,瘀血停留等證?!杜朴癯摺穂7]更是將其稱為調(diào)經(jīng)散。世人皆知本方統(tǒng)治經(jīng)閉、經(jīng)多、崩漏不止、久不受胎、女科經(jīng)水各證之驗(yàn)效,以此方生新祛瘀,暖子宮補(bǔ)沖任也。臨證凡屬虛寒者,濫而用之,亦有取效一二者,然則實(shí)難體悟仲景縱橫交錯(cuò)、經(jīng)緯并用之制方義理所在。尊古崇今,喚醒沉睡的經(jīng)典名方是新時(shí)期中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新的突破口。基于此,本文通過(guò)進(jìn)一步梳理溫經(jīng)湯原意及歷代認(rèn)知發(fā)展,旨在從察病探因到析理論治,洞悉其奧,進(jìn)一步擴(kuò)大溫經(jīng)湯臨床應(yīng)用范圍。
1.1 溫經(jīng)湯證的古今認(rèn)識(shí)《金匱要略》通過(guò)問(wèn)答舉例形式,言明婦人虛寒挾瘀的癥狀與治法[8-10]。婦女年過(guò)五十而天癸已竭,沖任皆虛,地道不通,月經(jīng)當(dāng)絕,下血至數(shù)十日不止,陰血虛不能藏陽(yáng),陽(yáng)浮于上,癥見(jiàn)暮即發(fā)熱;若曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血留于少腹不去者,則少腹部拘急,腹部脹滿,手足心發(fā)熱,唇干口燥。此為下血后津虛血少所致,加之小產(chǎn)瘀血留滯于少腹部,瘀血不行則津液無(wú)以榮養(yǎng),而口燥咽干、五心煩熱等癥,皆為瘀血生內(nèi)熱所致。方中吳茱萸、桂枝、牡丹皮溫經(jīng)散寒,通利血脈,可達(dá)到行瘀的目的,川芎、當(dāng)歸、白芍、麥冬、阿膠活血祛瘀,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)而生新血,人參、甘草、生姜、半夏補(bǔ)益脾氣,全方共奏祛瘀補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之功。而其擴(kuò)大主治范圍的立足點(diǎn)亦基于溫經(jīng)湯為治上熱下寒,陰陽(yáng)失調(diào)之方。
此番見(jiàn)解雖可自圓其說(shuō),但亦存諸多不通之處。此處將“下利”直言為“下血”之誤是否可取,此為其一;婦人天癸將竭之際,不言其經(jīng)血之異,卻著眼于“下利”,其義何在,此為其二;“下利”一癥,究屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí),亦未言及,此為其三;后仲景言明此病為“帶下”,為瘀血在少腹所致,然“帶下”又與瘀血、“下利”有何關(guān)聯(lián),此為其四;條文又獨(dú)取“唇口干燥”一語(yǔ)為確診之癥,然既為少腹瘀血,病為帶下之證,按其病位,當(dāng)屬下焦之證,而診病之核心癥狀卻居上焦,是何機(jī)理,此為其五;既有唇口干燥,方中為何主以吳茱萸、桂枝、生姜辛而生燥之品,是否相悖,此為其六;既為瘀血所致,為何不用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、土瓜根散,而另立溫經(jīng)湯之法,有何不同,此為其七;或有學(xué)者認(rèn)為溫經(jīng)湯證亦可歸屬半產(chǎn)所致婦人虛勞之證,又為何不以大黃蟲(chóng)丸治之,此為其八;癥狀寒熱皆有,湯名卻謂之溫經(jīng),既為瘀血為患,為何主以溫經(jīng)而治,此為其九。由此可見(jiàn),本條條文實(shí)難理會(huì),雖以問(wèn)答之式平鋪,然其敘述難覓頭緒所在。上述諸疑,值得推敲商榷。
1.2 關(guān)于“下利”對(duì)于下利一證,當(dāng)屬“后陰下利”還是“前陰下血”,頗有爭(zhēng)議。以吳謙《醫(yī)宗金鑒》[11]為代表,指出此處所病下利是傳寫(xiě)之訛,當(dāng)為下血的認(rèn)識(shí),集中于清代諸多醫(yī)家,認(rèn)為“前陰下血”更為文理相合[12-15],全國(guó)統(tǒng)編規(guī)劃教材《金匱要略》第五、六、七版亦沿襲此說(shuō)。筆者認(rèn)為,仲景之書(shū)義理嚴(yán)謹(jǐn),雖存錯(cuò)簡(jiǎn)之虞,卻不可隨文釋義而附會(huì)。再者方后注中已有“兼取崩中去血”之言,是為下血之證,豈有前后贅述之嫌。究其原因,認(rèn)為下利實(shí)乃下血者,未察下利之證,亦屬婦人帶下病之范疇。
原文謂婦人年五十,此際天癸已絕,理應(yīng)首談其經(jīng)血,然獨(dú)論下利數(shù)十日不止,此意有二。一因其多日不解,暗喻非偶發(fā)之證;二籍?huà)D人年五十伴下利,推知此為內(nèi)傷之證。然天癸將竭,太沖脈虛,任脈虧虛,血虛者腸道失于濡潤(rùn)多見(jiàn)便秘,似與此處下利之證相悖。再者,六經(jīng)皆有下利之證,結(jié)合暮即發(fā)熱,病在陰分。三陰病下利者,亦有太陰腹?jié)M、自利,少陰口干、下利,厥陰下之利不止之異。而太陰之利,手足自溫而不渴;少陰經(jīng)脈循喉嚨,夾舌本,其病當(dāng)為舌咽干而非唇口干;至于厥陰者,亦當(dāng)有誤下之因。值得指出的是,雖論下利,并非與月事無(wú)關(guān)。后文暮即發(fā)熱,即病在血分,加之腹?jié)M,是為瘀血在少腹所致。然下利內(nèi)傷之因,為沖任虛寒、帶脈不引致利,亦或是瘀血致利,后世諸多醫(yī)家亦有爭(zhēng)議。前者如趙以德在《金匱方論衍義》[16]中所言:“下焦瘀積在下而既結(jié)于陰,則上焦之陽(yáng)不入矣。遂成少腹里急腹?jié)M,四臟失政則五液時(shí)下……”認(rèn)為下焦之瘀積阻隔上焦之陽(yáng),下焦虛寒而致利?!峨y經(jīng)·二十八難》曰:“沖脈者,起于氣沖,并足陽(yáng)明之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散也”?!端貑?wèn)·痿論》曰:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽(yáng)明合于宗筋,陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì),會(huì)于氣街,而陽(yáng)明為之長(zhǎng),皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈?!睕_為血海,隸于陽(yáng)明;陽(yáng)明者,胃也。飲食入胃,化生精血,營(yíng)出中焦,陽(yáng)明虛,一則不能化生精血而下注沖任,太沖不盛,經(jīng)從何來(lái);再則陽(yáng)明虛,谷道失運(yùn),水谷不分而成下利之證;另從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看,沖任之脈同起于胞中,沖脈與足陽(yáng)明會(huì)于氣街,虛寒之沖任失卻溫煦之力,均可影響及足陽(yáng)明而致下利,而瘀在胞宮又可影響沖任功能。
1.3 關(guān)于帶下此處“帶下”,非后世所指病在帶脈而生赤白帶下之病,婦人三十六種病,包括十二癥、九痛、七害、五傷、三痼,凡因經(jīng)致病者,皆可統(tǒng)稱為帶下[13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“任脈為病,女子帶下癥聚是也。”《黃帝素問(wèn)宣明論方·婦人門》提及:“以婦人月水,一月一來(lái)如期,謂之月信。其不來(lái)……或內(nèi)受邪熱,脾胃虛損,不能飲食。食既不克,營(yíng)衛(wèi)凝澀,肌膚黃燥,面不光澤?;虼竽c虛,變?yōu)橄吕魅腙P(guān)元,致絕子嗣。為子藏虛冷勞損,而病帶下,起于胞內(nèi)。夫帶下之造化,但分經(jīng)絡(luò),標(biāo)本殊異,為病之本氣也。其病所發(fā),正在過(guò)帶脈之分,而淋漓以下,故曰帶下也?!币粍t指出帶下病與沖任、帶脈密切相關(guān),再則言明帶下病或因大腸虛而發(fā)為下利之證。可見(jiàn)帶下病之下利一證,其理亦通。原文“婦人年五十所”“暮即發(fā)熱”“手掌發(fā)熱”“唇口干燥”等證,后世醫(yī)家基于“年過(guò)半百而陰氣自半”的既往認(rèn)知,分別將上述癥狀歸納為夜間潮熱、五心煩熱、咽干口燥,勢(shì)必認(rèn)為此為陰虛下利之證,實(shí)為不妥。故后文隨即指出“此病屬帶下”,并進(jìn)一步明晰其病因?yàn)榘氘a(chǎn)所致“瘀血在少腹不去”,為斷瘀血之證,獨(dú)處藏奸,以“其證唇口干燥”來(lái)判斷內(nèi)有瘀血。仲景諄諄告誡之意,唯恐后學(xué)之士不識(shí)。
1.4 關(guān)于手掌煩熱與唇口干燥關(guān)于口咽干燥之證,《傷寒論》有白虎加人參湯證、大承氣湯證、大陷胸湯證、五苓散證;于《金匱要略》則有己椒藶黃丸證、小建中湯證、桔梗湯證、白術(shù)散證。歸納起來(lái)不外乎熱盛、燥結(jié)、水飲、津虧、癰膿。然溫經(jīng)湯特指唇口,未言口舌,實(shí)有深意所在?!鹅`樞·五音五味》曰:“沖脈、任脈皆起于胞中,上循背里,為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者,循腹右上行,會(huì)于咽喉,別而絡(luò)唇口……今婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。沖任之脈,不榮口唇,故須不生。”陽(yáng)明脈挾口環(huán)唇,與沖脈會(huì)于氣街,皆屬于帶脈,故唇口干燥者,陽(yáng)明虛而滲灌溪谷不能,難以生津濡養(yǎng),麗澤沖任,而沖任絡(luò)唇口,有余于氣,不足于血,不榮口唇,加之少腹瘀血內(nèi)結(jié),津液不布,新血不生,故現(xiàn)唇口干燥之證。手背為陽(yáng),掌心為陰,乃手三陰過(guò)脈之處,故掌中煩熱、暮即發(fā)熱者,為病在陰分;加之沖任上循背里,血并于下、氣并于上,血?dú)馐t充膚熱肉。因此,手掌煩熱與唇口干燥之證,亦不離沖任帶脈。究其病因,曾經(jīng)半產(chǎn),病位在少腹,病性為瘀血。故病位雖屬下焦,而診病之核心癥狀唇口干燥一癥,實(shí)為強(qiáng)調(diào)沖任二脈。而少腹里急,亦緣于沖脈起于氣沖。沖任為奇經(jīng)八脈,皆起于女子胞,為經(jīng)脈之海,此皆血之所從生、胎之所由系,而帶脈為之總束。太沖脈衰少、任脈虛,陽(yáng)明虛則津血難充,帶脈不引則陰津難守,加之前有半產(chǎn)瘀血阻滯胞中之病機(jī),沖任內(nèi)虛,血阻不行,則陽(yáng)明衰少而失于濡陰。任主胞胎,沖為血海,少腹瘀血,故其人雖腹?jié)M,然實(shí)為“腹不滿,其人言我滿”之瘀血所致。此雖論帶下,實(shí)屬血病,學(xué)者不可不察。
2.1 制方之要,調(diào)燮沖任,關(guān)涉陽(yáng)明徐靈胎云[13]:“古人名婦科謂之帶下醫(yī),以其病總屬于帶下也。凡治婦人,必先明沖、任之脈。”關(guān)于溫經(jīng)湯,張志聰在《金匱要略注》明確指出:“此復(fù)申明奇經(jīng)之為病,而立救治之法也……經(jīng)氣不能上達(dá),故所病下利,多至數(shù)十日不止。陰虛,故暮即發(fā)熱。瘀在少腹,則經(jīng)氣不通,是以里急而兼腹?jié)M。血不能上滋,則火熱盛而手掌煩熱也。此病屬帶脈之下,有瘀血在少腹不去,而血不榮于上故也?!睕_任隸屬于陽(yáng)明,沖脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)“合于宗筋,會(huì)于氣街”,同胃經(jīng)在腹部并行而上,任脈亦與足陽(yáng)明胃經(jīng)相合。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”,任脈賴乎陽(yáng)明水谷以資生,而復(fù)交會(huì)于中土,以生月事之經(jīng)血。若沖任脈虛,陰陽(yáng)上下難貫,陽(yáng)明中土受損,故現(xiàn)后世所云下寒上熱之證。
關(guān)于溫經(jīng)湯藥物組成,可視為溫降補(bǔ)中之吳茱萸湯去棗,合調(diào)中降逆之麥門冬湯去粳米,又合溫養(yǎng)和血之歸芍膠艾湯去生地黃、艾葉,加桂枝、牡丹皮。而桂枝、牡丹皮并用,恰合桂枝茯苓丸之法。然細(xì)品溫經(jīng)湯方意,治法關(guān)涉陽(yáng)明。月信專主脾胃,此為經(jīng)血之源。而經(jīng)血之?dāng)?,由是?yáng)明水谷衰少,無(wú)以化精微之氣,而血脈遂枯,月事不能時(shí)下。溫經(jīng)湯以吳茱萸三兩冠首,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“吳茱萸,味辛、溫。主溫中下氣,止痛,咳逆,寒熱,除濕,血痹,逐風(fēng)邪,開(kāi)腠理?!眳擒镙切翜赝?,溫中氣,降逆氣,泄血濁,破血痹。麥冬味甘、平。主治心腹結(jié)氣,傷中,傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦,短氣,久服輕身,不老,不饑?!督饏T要略》麥門冬湯之麥冬,立足于中氣虛逆之變;而本證之麥冬,著眼于復(fù)脈絕之脈絡(luò),破心腹之結(jié)氣,滋養(yǎng)陽(yáng)明之中土,同借人參補(bǔ)五臟之力,資經(jīng)血之化源。吳茱萸、麥冬相伍,一驅(qū)陽(yáng)明中土之寒,一滋陽(yáng)明中土之燥;一重在開(kāi)血痹、破陰結(jié)、散陳寒,引陽(yáng)使下行,一長(zhǎng)于復(fù)中氣、養(yǎng)胃絡(luò)、生化源;一寒一熱,一除舊一生新,一破一養(yǎng),吳茱萸雖溫能降逆泄?jié)?,麥冬性平能生津上奉,二者相輔而不偏,所以謂之溫也。加之姜棗之和胃,恰合婦人“因虛、積冷、結(jié)氣”之病綱,而專求陽(yáng)明,卻暗有絕處逢生之妙。麥冬主胃絡(luò)絕傷,是潤(rùn)胃之藥,合半夏降逆下氣散結(jié)之功,為潤(rùn)降之法體現(xiàn)。
2.2 遣藥之理,受氣取汁,祛瘀生新沖任既虛,瘀阻胞宮,莫不離乎血?!鹅`樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,此言血之生,其間變也,化也,尤當(dāng)審思。《說(shuō)文》曰:“變,更也?!薄缎栄拧吩唬骸白?,易也。”《易解》更是明言:“自有而無(wú)謂之變,自無(wú)而有謂之化。”水谷入胃,中土斡旋,氤氳精微,陽(yáng)明者,變之權(quán)也,此為自有而無(wú)之始端。進(jìn)而受氣取汁,入脈化而成血,此為自無(wú)而有之終結(jié)。血成變化之間者,受氣取汁是關(guān)鍵。而溫經(jīng)湯病在經(jīng)血,仲景設(shè)溫經(jīng)湯之意,不過(guò)為祛瘀生新而立。著眼于化者,當(dāng)屬吳茱萸與桂枝二藥。后學(xué)者多有未能明晰暮熱、掌熱煩躁、唇干而用此二味溫經(jīng)藥者。
此方亦可視為由桂枝湯發(fā)展變化而來(lái)。桂枝若為單純行瘀滯而通脈絡(luò)之品,為何不以桃仁、蟲(chóng)類之品代之?吳茱萸得桂枝,入肝而溫通血脈,合牡丹皮清瘀滯而泄血分伏熱,此為祛瘀而設(shè)。當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬補(bǔ)血而滋水之源,是為生新血而設(shè)。人參、甘草補(bǔ)脾氣,生姜、半夏降胃氣,脾升胃降則中焦斡旋有功,得以行“變”之權(quán),故不治利而利可止。而桂枝一味,尤以黃杰熙評(píng)釋[17]深得其要:“(桂枝)引諸補(bǔ)血藥與滋陰藥,從中焦取汁奉心化赤以生新血,又引溫降濁氣之吳茱萸及祛瘀之丹皮入肝以通瘀。又兼中土有權(quán)清升濁降,則生新者與瘀去者,皆能各循軌道,不致相混,故崩者瘀去能止;月水來(lái)多者,土旺能制;至期不來(lái)者,因瘀阻去可通;經(jīng)閉者,血?dú)獬渑鎰t能開(kāi)能合;宮寒不孕者,得溫煦能育?!?/p>
關(guān)于溫經(jīng)湯之命名,亦有深意?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“血?dú)馓撜?,喜溫而惡寒,寒則凝澀不流,溫則消而去之。”李彣曰[14]:“此湯名溫經(jīng),以瘀血得溫即行也。方內(nèi)皆補(bǔ)養(yǎng)氣血之藥,未嘗以逐瘀為事,而瘀血自去者,此養(yǎng)正邪自消之法也?!眿D人經(jīng)血為患,血凝則瘀,血枯亦瘀。故命名溫經(jīng)者,新血得溫則生,少腹之瘀血得溫則通。經(jīng)者,經(jīng)血也、奇經(jīng)也。加之此方乃寒、熱、燥、潤(rùn)并濟(jì)之方,不偏不隅,和而溫養(yǎng),未行破瘀之力而血和脈通。
《女科要旨》云:“《金匱》溫經(jīng)湯一方,無(wú)論陰陽(yáng)、虛實(shí)、閉塞、崩漏、老少,善用之無(wú)不應(yīng)手取效?!壁w進(jìn)喜[18]指出:“(溫經(jīng)湯)常用于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、閉經(jīng)、赤白帶下、崩漏、胎動(dòng)不安、血虛宮寒不孕等病癥……臨床上更有用治男子精室虛寒、精少、精子活動(dòng)率差所致的不育癥,睪丸冷痛、疝氣以及咽痛、胃脘痛、心悸、眩暈、脅痛者,據(jù)說(shuō)也有較好療效。”溫經(jīng)湯臨證應(yīng)用多有發(fā)揮,未拘泥于“帶下”一病,引例推類,效如桴鼓。除上述病證外,現(xiàn)代藥理學(xué)和臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究亦表明[19-23],該方臨床加減應(yīng)用于陽(yáng)痿、不孕癥、慢性盆腔痛、多囊卵巢綜合征、痤瘡、銀屑病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、灼口綜合征、腕管綜合征、不寐、更年期綜合征、頭痛等,常獲佳效。
《金匱要略》之溫經(jīng)湯,《女科證治準(zhǔn)繩》《彤園醫(yī)書(shū)》《醫(yī)學(xué)入門》《太平惠民和劑局方》皆稱為大溫經(jīng)湯,而將當(dāng)歸、附子二味稱為小溫經(jīng)湯。2018年4月16日,國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了第一批古代經(jīng)典名方目錄,溫經(jīng)湯因其療效確切、臨床應(yīng)用廣泛而被收錄其中。但值得注意的是,經(jīng)典名方之溫經(jīng)湯并非此方,而是出自《婦人大全良方》,原文:“若經(jīng)道不通,繞臍寒疝痛徹,其脈沉緊。此由寒氣客于血室,血凝不行,結(jié)積血為氣所沖,新血與故血相搏,所以發(fā)痛。譬如天寒地凍,水凝成冰。宜溫經(jīng)湯及桂枝桃仁湯、萬(wàn)病丸?!狈接卯?dāng)歸、川芎、芍藥、桂心、牡丹皮、莪術(shù)各半兩,人參、甘草、牛膝各一兩。是《金匱要略》溫經(jīng)湯去吳茱萸、麥冬、生姜、半夏、阿膠,加莪術(shù)、牛膝而成。然藥隨證轉(zhuǎn),名同功異。經(jīng)典名方之溫經(jīng)湯為寒實(shí)血瘀之證,以血寒積結(jié)胞門為甚,直取方名之意,溫經(jīng)散寒而活血消積,功專于破;而《金匱要略》之溫經(jīng)湯集溫、養(yǎng)、化、和于一體,寓祛瘀于生新之中,溫經(jīng)于養(yǎng)化之中,更注重婦人久病之體,制方遣藥不偏不倚,更具生化之力。二者對(duì)比,雖有病機(jī)之異,其間義理之高下,可見(jiàn)一斑。若將其視為《金匱要略》溫經(jīng)湯臨證加減化裁之方,也未嘗不可。
學(xué)者皆知《金匱要略》之溫經(jīng)湯為沖任虛寒、瘀阻胞宮病機(jī)而設(shè),卻不察其集溫養(yǎng)、降濁、和中、生津、和血于一爐之理,皆謂其為治療調(diào)經(jīng)、漏下、帶下之總方[24-25],卻未識(shí)其祛瘀于生新之中、變化和合之奧義。經(jīng)旨晦澀難明,難在細(xì)辨,后世推演亦不可隨文釋義、望文生義、斷章取義。經(jīng)方學(xué)習(xí)要秉持語(yǔ)境還原、文字考據(jù),提綱挈領(lǐng)、知常達(dá)變,橫縱聯(lián)合、前后對(duì)勘,兼愛(ài)博采、批判繼承,承古求用、納新求好,以此為治學(xué)之準(zhǔn)繩,才能有效促進(jìn)古典醫(yī)籍精華的梳理和挖掘,更好地研究、厘正經(jīng)典名方。