呂冬梅

(北大荒集團(tuán)總醫(yī)院 150088)

1 重癥疾病康復(fù)概述

重癥患者一般同時(shí)有一個(gè)甚至多個(gè)器官或系統(tǒng)的損壞和衰竭，在重癥監(jiān)護(hù)的情況下患者有適當(dāng)而細(xì)致的護(hù)理,且在緊急情況發(fā)生時(shí)及時(shí)且迅速的得到治療,相比于普通患者的監(jiān)護(hù)，重癥患者的監(jiān)護(hù)在各方面均需加強(qiáng)。重癥康復(fù)(intensive care rehabilitation,ICR)是指對(duì)重癥患者的康復(fù),除了需要進(jìn)行合理治療、全面護(hù)理、人文關(guān)懷等等的必要看護(hù)外,更重要的是對(duì)嚴(yán)重和多種功能障礙的重癥患者,進(jìn)行以改善、適應(yīng)、代償、替代為主要特征的康復(fù)治療,其目標(biāo)是功能恢復(fù)或部分功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)患者的獨(dú)立生活能力,并協(xié)助患者及其家屬進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)的生活規(guī)劃,盡快回歸家庭和社會(huì)。心與肺是保障人類(lèi)生命安全的關(guān)鍵臟器,。心肺恢復(fù)技術(shù)根據(jù)"肺-心-活動(dòng)肌群"概念,即循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)之間的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和生理學(xué)功能的相互關(guān)系,經(jīng)過(guò)科學(xué)和合理的評(píng)估，將心肌恢復(fù)與肺康復(fù)綜合處理,并進(jìn)行綜合的治療手段與措施主要有：呼吸肌鍛煉、呼吸道廓清治療、身體活動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、康復(fù)教育、心理服務(wù)等,改善病人循環(huán)與呼吸系統(tǒng)功能，進(jìn)而改善生活水平和提高質(zhì)量。

2 重癥疾病類(lèi)型及其心肺康復(fù)

2.1神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病多是脊髓損傷、腦卒中、顱腦外傷病等，研究證明對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病進(jìn)行早期恢復(fù)評(píng)估和康復(fù),可以提高后期存活率,減少住院時(shí)間,降低后期因疾病惡化或嚴(yán)重導(dǎo)致殘疾的幾率,還可以有效改善康復(fù)后期階段肢體的功能活動(dòng)。對(duì)神經(jīng)功能障礙的重癥病人,早期康復(fù)治療可提高神經(jīng)系統(tǒng)功能。

2.1.1心臟康復(fù)。通過(guò)對(duì)基本安全性評(píng)價(jià),可以按照患者S5Q評(píng)分等級(jí),制定不同級(jí)別的心臟復(fù)蘇介入。主要包括體力耐力、行為能力和心負(fù)荷訓(xùn)練。0級(jí):不配合,S5Q=0。二小時(shí)翻身1次;患者處于良姿位;被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)每天兩到三次;進(jìn)行神經(jīng)肌電刺激。1級(jí):少量配合S5Q<3。2h翻身1次;患者處于良姿位;支具使用;Fowler體位練習(xí)(即抬起床上30—50厘米);被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次/天;床邊被動(dòng)單車(chē)練習(xí);神經(jīng)系統(tǒng)肌肉電沖擊,壓力療法(去除深部靜脈栓塞)等。2—3級(jí):中度配合S5Q=3。間隔二小時(shí)翻身1次;患者處于良姿位;支具運(yùn)用;在床上垂直坐位每次的時(shí)間控制在二十分鐘內(nèi),3次/天;被動(dòng)床椅旋轉(zhuǎn);被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)以及肢體鍛煉3次/天;被動(dòng)/自主床沿下肢功率車(chē)鍛煉;神經(jīng)肌肉電刺激。4—5級(jí):充分配合,S5Q=5。MRC評(píng)分=48+;BBS座位=2—3;BBS坐到站=0+—2+;BBS站穩(wěn)=0+—2+。主動(dòng)完成床椅移動(dòng);床沿坐二十分鐘,3次/天;被動(dòng)/自主性關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練每天三次;上肢體積極運(yùn)動(dòng)及抗阻練習(xí);主動(dòng)床沿式或坐位上下功率車(chē)練習(xí);早期移動(dòng)性訓(xùn)練：1人的輔助下坐起來(lái)→自主站立→行走(輔助);日常生活所需的活動(dòng)練習(xí);神經(jīng)肌電刺激。

2.1.2呼吸康復(fù)技術(shù)

2.1.2.1體位訓(xùn)練。體位練習(xí):調(diào)整體位在呼吸恢復(fù)中十分關(guān)鍵。病人處在特殊訓(xùn)練體位,可以增加吸入氣流速度、提高痰液清除、改變氧合和病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況,治療過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者生命體征有無(wú)變化，特別對(duì)危重病人應(yīng)密切監(jiān)控。

2.1.2.2氣道廓清技術(shù)。氣道廓清術(shù):通過(guò)氣道廓清術(shù)能夠在短期內(nèi)高效地去除氣道分泌物,從而提高呼吸道功能?？茖W(xué)研究已經(jīng)證實(shí),吸入空氣正壓儀、主動(dòng)循環(huán)呼吸作用術(shù)(包含通氣調(diào)節(jié)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)力通氣方法)、體位吸引、高頻胸壁振動(dòng)等的氣道廓清術(shù),都可取得較好效果。

2.1.2.3呼吸訓(xùn)練

呼吸鍛煉:對(duì)具有一些認(rèn)知功能,且心情較平穩(wěn)的重癥病人在正常胸廓松弛基礎(chǔ)上,能夠利用各種呼吸方式進(jìn)行呼吸的訓(xùn)練,來(lái)重建正常人的呼吸式。包括腹式循環(huán)練習(xí)、抗阻循環(huán)練習(xí)、深呼吸運(yùn)動(dòng)練習(xí)、呼吸肌練習(xí)等各種方式與技能。

2.1.2.4運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；顒?dòng)鍛煉:在密切觀察的基礎(chǔ)上,要求對(duì)沒(méi)有禁忌證的重癥病人及時(shí)開(kāi)展鍛煉,分為主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)氣管內(nèi)切開(kāi)機(jī)械通氣的病人進(jìn)行頸屈肌抬舉運(yùn)動(dòng),以及撤離用呼吸機(jī)。

2.2呼吸重癥康復(fù)

2.2.1康復(fù)介入時(shí)機(jī)

①血流動(dòng)力學(xué)檢查及循環(huán)機(jī)能平衡后,應(yīng)立即進(jìn)行。②入重癥醫(yī)學(xué)科24～48個(gè)月后,達(dá)到下列指標(biāo):平均心率大于40次/分或小于120次/分;收縮壓(SBP)大于等于90或小于等于180mmHg,或/和舒張壓(DBP)小于等于110mmHg,平均高血壓(MBP)大于等于65mmHg或小于等于110mmHg;呼吸頻率小于等于25次/分;血氧飽和度大于等于百分之九十,機(jī)械通氣吸入氧濃度小于等于60%,呼氣末壓值小于等于10個(gè)cmH2O;通過(guò)低劑量的血管活力治療藥物推動(dòng)下,多巴胺小于等于10mg/(kg min)或去甲腎上腺素/腎上腺素小于等于0.1mg/(kg min),就可以進(jìn)行健康干預(yù)介入。③對(duì)于生命體征較平穩(wěn)的病人,則可以逐步過(guò)渡至每日選取適宜時(shí)間,作離床、坐位、站位、軀干控制、身體移動(dòng)活動(dòng)、耐力鍛煉和適當(dāng)?shù)奈锢碇委煹取?/p>

2.2.2康復(fù)暫停時(shí)機(jī)。生活癥狀強(qiáng)烈變化波動(dòng)時(shí),存在繼續(xù)惡性發(fā)展或威脅生命的情況及時(shí)停止康復(fù)活動(dòng)或進(jìn)程。具體指標(biāo):心速:人體心率不小于正常年齡中最高人體心率預(yù)期數(shù)值的百分之七十;在靜息心速的基礎(chǔ)上降低至百分之二十;人體心率大于40次/分或小于130次/分;發(fā)生新的心律失常;急性型心臟梗死;急性型心血枯竭。降壓:SDP大于180mmHg或DBP大于110mmHg或有直立性低降壓;MAP小于65mmHg;新應(yīng)用毛細(xì)血管活力藥或應(yīng)用毛細(xì)血管活力藥品用量增多。通氣頻譜:通氣頻譜<5次/分或>30次/分或發(fā)生唿吸窘迫,SpO2<88%,≥60%,≥;人機(jī)對(duì)抗;嚴(yán)重鎮(zhèn)靜或昏迷;病患強(qiáng)烈狂怒,則必須加大鎮(zhèn)靜藥用量,RASS值>2分;病患無(wú)法耐受活動(dòng)方法;病患強(qiáng)烈抗拒社會(huì)活動(dòng);或存在一些預(yù)后險(xiǎn)惡的原因;如有強(qiáng)烈胸悶疼痛、氣急、頭暈、顯著疲勞等身體不適表現(xiàn);或有尚未解決的身體不安定因素骨折等,亦宜暫時(shí)中止恢復(fù)術(shù)操作。

2.2.3康復(fù)治療

(1)在病人無(wú)法完成自主運(yùn)動(dòng)時(shí)可選擇被動(dòng)鍛煉。①良姿位良姿位:以防止壓瘡產(chǎn)生、減少繼發(fā)性創(chuàng)傷，提高自主本體感覺(jué)的能力。② 改變身體的位置：對(duì)于疾病早期患者使用的電動(dòng)直立床，維持平衡的能力，在床的各個(gè)方向翻轉(zhuǎn)練習(xí)，從臥位到坐位的轉(zhuǎn)換練習(xí)和其他適應(yīng)性練習(xí),以修復(fù)身體平衡能力、促使痰液引流和防止壓瘡。③保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:對(duì)其各滑膜關(guān)節(jié)開(kāi)展低于正?；顒?dòng)范圍10°的重復(fù)被動(dòng)練習(xí),或使用滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練儀。④被動(dòng)排痰:可使用醫(yī)用體外振動(dòng)式排痰機(jī)。⑤氣壓療法:增進(jìn)血流與淋巴的流通,促進(jìn)循環(huán),防止血栓和肢體水腫。(2)在患者的無(wú)意識(shí)功能障礙時(shí)期,康復(fù)療法將從被動(dòng)鍛煉和輔助運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法,向以主動(dòng)鍛煉為主的方法過(guò)渡。①良姿位。②身體變化。③軀干控制能力練習(xí)④保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí):同前面所述,依疾病可將被動(dòng)鍛煉改為自主運(yùn)動(dòng)。⑤多途徑感覺(jué)的運(yùn)動(dòng)刺激。⑥呼吸方法練習(xí):呼吸作用操練習(xí):縮唇式練習(xí)法和自主呼吸方法練習(xí)。鍛煉呼吸肌練習(xí):主要集中于力量和耐力二個(gè)方面,以呼吸空氣肌的練習(xí)法更常用。(1)鍛煉方法的制定原則上:①功能性超負(fù)荷原則上:制訂呼吸肌鍛煉藥方,呼吸空氣肌肉的適當(dāng)負(fù)荷應(yīng)設(shè)置為30%個(gè)人的最大吸入壓力，運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)為每天1-2次，每周5～7天，持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)兩周。② 訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)的具體規(guī)則：首先確定力量練習(xí)的處方，然后選擇個(gè)性化的訓(xùn)練方法。具體方案設(shè)計(jì)為中等強(qiáng)度負(fù)荷-一般收縮速度的練習(xí)處方。重復(fù)性原則：肌肉練習(xí)可以在長(zhǎng)時(shí)間鍛煉后獲得預(yù)期的最佳功能狀態(tài)。(2) 深呼吸肌肉鍛煉內(nèi)容：建議鍛煉頻率為每天1～2次，每天進(jìn)行20～30分鐘，每周3～5次，連續(xù)6周。在呼吸重癥研究方面,有研究成果證實(shí)進(jìn)行早期康復(fù)療法可使進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者平均住院日降低三天,氣管切開(kāi)成功率降低百分之二十四,脫機(jī)失敗的幾率則降低了百分之九。早期康復(fù)治療者可有效縮短呼吸衰竭的重癥病人機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、神經(jīng)肌萎縮等的發(fā)病率,從而降低病人住院日。另外早期康復(fù)患者,對(duì)需要體外膜肺功能的人體呼吸重癥病人,可縮短其術(shù)后的機(jī)器空氣持續(xù)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間、總住院治療日數(shù)。

3 重癥病人的早期康復(fù)目標(biāo)

(1)控制疾病,防止各種功能衰退和功能損害(2)提高功能性活動(dòng)能力和質(zhì)量(3)減少機(jī)械通氣/ICU/總住院的醫(yī)療時(shí)間長(zhǎng)短,以減少醫(yī)院費(fèi)用早期社會(huì)活動(dòng)是在進(jìn)入ICU后的初期24～48h內(nèi)動(dòng)員重癥病人的主要方式,已形成ICU病人的最新醫(yī)療護(hù)理規(guī)范。早期社會(huì)活動(dòng)一般包含在病床的邊上、把病床移到椅子上、站在病床邊上、當(dāng)場(chǎng)走動(dòng),和在有或不能移動(dòng)輔助設(shè)備的狀況下進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)。不僅是體育鍛煉和體育運(yùn)動(dòng),也是一種更復(fù)雜化的心理干預(yù)社會(huì)活動(dòng)。一例病人的復(fù)蘇活動(dòng)大約要4～5人參加,所以要多名專(zhuān)業(yè)人員配合與協(xié)調(diào),如經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士人員以及ICU專(zhuān)門(mén)的物理治療師(不只做物理治療)等共同參與到患者的康復(fù)過(guò)程中。

4 重癥疾病康復(fù)評(píng)估

4.1心功能評(píng)估對(duì)在監(jiān)護(hù)狀況下的危重癥病人,在開(kāi)展恢復(fù)護(hù)理之前及治療過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)通過(guò)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等途徑,關(guān)注病人在開(kāi)展被動(dòng)及自主鍛煉活動(dòng)時(shí)心肌功能可能發(fā)生的改變,及時(shí)掌握病人心功能儲(chǔ)備與適應(yīng)能力,并進(jìn)行客觀正確的評(píng)估,以提出切實(shí)可行的恢復(fù)方案,并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

4.2肺能力評(píng)價(jià)可分為呼吸模式、靜態(tài)心肺能力、動(dòng)態(tài)心肺能力的評(píng)價(jià)。

4.2.1通氣方式評(píng)估,通氣活動(dòng)方式主要與軀干部的組織活動(dòng)程度及啟動(dòng)方式有關(guān)。在一般情況下,通氣活動(dòng)由腹腔鍛煉進(jìn)行。當(dāng)吸氣時(shí),腹腔向外鼓起,胸廓底部呈水準(zhǔn)方位增寬;當(dāng)呼氣后,腹腔沉陷,由腹壁部扯向嵴椎骨。而隨著機(jī)體活動(dòng)強(qiáng)度的提高,呼吸方式活動(dòng)程度增加,同時(shí)呼吸方式輔助肌(胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大小肌)已展開(kāi)積極參與,在松弛狀況下,一旦通氣伴有上胸腔擴(kuò)大,顯示有通氣運(yùn)動(dòng)模式反常。吸氣時(shí),呈現(xiàn)胸骨垂直向上上升的錯(cuò)誤模型,而并非胸廓底部水準(zhǔn)方位增寬,顯示或許是輔助呼吸肌群(斜角肌、斜方肌及肩胛提肌)特別活躍。

4.2.2靜態(tài)肺功用檢查或靜態(tài)肺功用檢查可以反映肺部的各種廢氣轉(zhuǎn)換功用,主要技術(shù)指標(biāo)包括:肺部容積、肺適應(yīng)性、氣道電阻、肺部通氣功用、通氣量/血流比率、廢氣彌散性、小氣道功用和動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

4.2.3心肺功能運(yùn)動(dòng)。心肺功能是目前在國(guó)際上最廣泛采用的評(píng)估機(jī)體呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能程度的運(yùn)動(dòng)心肺機(jī)能測(cè)試之一,應(yīng)用研究循環(huán)和吸氧控制系統(tǒng)的生理與疾病生理,通過(guò)觀察在遞增鍛煉負(fù)擔(dān)下人的心肺功能指數(shù)變化規(guī)律,對(duì)所收集的指標(biāo)數(shù)據(jù)資料加以處理,以反應(yīng)人心跳、吸氧與循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)部的相互互動(dòng)和貯備力量。常用技術(shù)指標(biāo)一般有:最高攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量(MET)、氧通氣等量(VE/VO2)、無(wú)氧閾(AT)、運(yùn)動(dòng)最高通氣力(MVV)、二氧化碳排除量(VCO2)、每分鐘通氣數(shù)(VE)、終末潮氣氧分壓差(PETO2)、終末潮氣CO2分壓(PETCO2)、呼吸困難指數(shù)(Dyspnea index)、肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差(PA-aDO2)、心排血量(CO)、每搏量(SV)等。

5 心肺康復(fù)的操作原則和內(nèi)容

5.1心肺恢復(fù)的功能早期心肺恢復(fù)干預(yù)可實(shí)現(xiàn)如下功能:①為處理和改變危重癥患者的認(rèn)知障礙、焦慮、抑郁癥和外傷后情緒問(wèn)題等。②為機(jī)械通氣患者建立系統(tǒng)化的早期訓(xùn)練方式。③采取相應(yīng)的方法防治重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者發(fā)生。④減少患者和家人的痛楚,進(jìn)一步提高患者生存品質(zhì)。

5.2心肺功能恢復(fù)的基本原則：嚴(yán)重疾病患者在轉(zhuǎn)入ICU后,應(yīng)由臨床醫(yī)師(呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等為主)、健康管理師、護(hù)士、康復(fù)治療師等共同對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)價(jià)的重點(diǎn)為心功能、肺功能、呼吸模式、靜態(tài)心肺功能、運(yùn)動(dòng)心肺功能等。滿足下列指標(biāo)的人可以實(shí)施康復(fù)療法:①對(duì)外部刺激保持正常反應(yīng)。②穩(wěn)定的通氣(吸入氧濃度≤百分之六十,呼氣末正壓小于等于10 cm H2O)。③在不應(yīng)用血液功能物質(zhì)前提下,心血管循環(huán)機(jī)能指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定(如無(wú)活力心臟缺氧、降壓不平穩(wěn)等)。④未出現(xiàn)明顯的肢體骨折或脊柱骨折,應(yīng)固定處理。治療過(guò)程中,以堅(jiān)持多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合介入、及時(shí)選擇治療措施、及時(shí)介入、循序漸進(jìn)、分期進(jìn)行為原則。

6 總結(jié)

重癥患者的心肺功能訓(xùn)練:

①在保證安全的基礎(chǔ)上，開(kāi)展評(píng)估流程，制定個(gè)性化治療方案，根據(jù)功能水平變化及時(shí)更新目標(biāo)，調(diào)整治療方案及治療技術(shù)的改良。

②有效防治功能退化和功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥，提高功能水平和生活質(zhì)量，縮短住院周期。