賈凱

【摘 要】 在醫(yī)?？刭M(fèi)背景下，公立醫(yī)院面臨的壓力持續(xù)增大，亟需提高運(yùn)營管理能力，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板，向精細(xì)化管理要效益。W醫(yī)院在醫(yī)改大背景下堅(jiān)持創(chuàng)新管理，推進(jìn)運(yùn)營體系建設(shè)，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為“雙核心”，以全成本管理和績效管理為“雙工具”，對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行合理規(guī)劃、組織、實(shí)施、控制和評價，逐步構(gòu)建了全面預(yù)算管理一體化平臺、全方位績效評價體系和DRG成本核算體系，并在此基礎(chǔ)上搭建業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營決策平臺，從而科學(xué)配置人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源，使醫(yī)院運(yùn)營管理向更加精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化、信息化的目標(biāo)邁進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量和效益的雙提升。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)?？刭M(fèi)； 運(yùn)營管理； 全面預(yù)算； DRG成本； 績效改革

【中圖分類號】 F234.2? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）07-0063-06

一、引言

隨著醫(yī)療費(fèi)用高漲，醫(yī)?；稹按┑住憋L(fēng)險(xiǎn)不斷增大，醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)程加快，給醫(yī)院運(yùn)營帶來了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)?？刭M(fèi)趨勢不可扭轉(zhuǎn)，醫(yī)院唯有加強(qiáng)運(yùn)營管理，才能在醫(yī)改大環(huán)境中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

國家出臺了一系列政策，為公立醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)下的發(fā)展指明了方向。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，要求從粗放式行政化管理向全方位績效管理轉(zhuǎn)變，推動三級公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展方式向提質(zhì)增效型現(xiàn)代化醫(yī)院轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮績效改革“指揮棒”的作用。2020年12月，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院進(jìn)一步提高運(yùn)營管理能力，加快推進(jìn)管理方式和運(yùn)行方式的轉(zhuǎn)變，提高內(nèi)部資源配置效率，緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理向更加科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)和信息化方向發(fā)展。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確從健全運(yùn)營管理體系，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，健全內(nèi)控制度，完善績效評價機(jī)制，進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化和信息化水平等方面入手，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院需認(rèn)真解讀政策，因勢利導(dǎo)，助力醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療事業(yè)良性互動、互贏共生。2022年4月，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈公立醫(yī)院運(yùn)營管理信息化功能指引〉的通知》，要求在繼承、融合、創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，按照系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的原則，做好公立醫(yī)院運(yùn)營管理信息化工作。一是盤活信息化存量資源，做好信息化基礎(chǔ)工作和醫(yī)院醫(yī)療管理工作；二是做好資源管理信息化基礎(chǔ)提升或建設(shè)工作，如醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行專業(yè)管理的信息化增量；三是進(jìn)一步推進(jìn)核心業(yè)務(wù)工作與經(jīng)營管理的深度融合，推動醫(yī)院經(jīng)營活動管理質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)活動管理質(zhì)量的提升，運(yùn)用信息化手段，把數(shù)據(jù)作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要資源。

二、公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部壓力

（一）醫(yī)保控費(fèi)舉措

1.藥品、耗材集中帶量采購

隨著近年來國家取消藥品加成，藥品帶量采購政策全面鋪開，藥品差價高收益一去不復(fù)返，藥品銷售從收入的主要來源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院費(fèi)用項(xiàng)目，在減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)的同時，當(dāng)務(wù)之急是降低藥、耗占比，達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)測的重點(diǎn)除了藥品外，還包括醫(yī)用耗材，特別是高值醫(yī)用耗材。國家醫(yī)保局加大對高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管，降低醫(yī)用耗材虛高價格，嚴(yán)格控制耗占比指標(biāo)，也給公立醫(yī)院帶來了很大的挑戰(zhàn)[ 1 ]。

2.醫(yī)保支付方式改革

作為醫(yī)?？刭M(fèi)政策的重要一環(huán)，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革對醫(yī)?？傎M(fèi)用的控制和醫(yī)院管理水平的提高有一定的杠桿作用[ 2 ]。在傳統(tǒng)醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)院按照規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收取費(fèi)用，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，這就意味著醫(yī)院收治的病人越多，其醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)院就能獲得更好的收益。這種情況下，多數(shù)醫(yī)院傾向于通過引入高價藥品和醫(yī)用耗材來實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張及診療檢查次數(shù)的增加，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償力度也會更大；或者通過延長病人治療時間等方式增加收益，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)，加重病人看病負(fù)擔(dān)。實(shí)行DRG付費(fèi)方式后，患者在相應(yīng)的診斷組中按年齡、性別、病情輕重、住院時間、其他并發(fā)癥等因素進(jìn)行分配，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以診斷為主導(dǎo)進(jìn)行付費(fèi)，有效避免了醫(yī)生過度診療、大處方等情況發(fā)生，有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，倒逼醫(yī)院提高管理能力，主動降低醫(yī)療成本，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)。

（二）公立醫(yī)院自身發(fā)展需要

在醫(yī)?？刭M(fèi)的大環(huán)境下，公立醫(yī)院控費(fèi)壓力增大，需要從粗放型經(jīng)營模式逐步轉(zhuǎn)為提質(zhì)增效的精細(xì)化管理模式，不斷提升運(yùn)營管理能力，向管理要效益[ 3 ]。在公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的大趨勢下，很多醫(yī)院開設(shè)了多個院區(qū)，一院多區(qū)對緩解醫(yī)療資源緊張、推動醫(yī)療資源合理布局有積極作用，但多院區(qū)改革尚處于初步探索階段，院區(qū)間發(fā)展定位、主次重點(diǎn)、同質(zhì)化、信息互聯(lián)互通、多院區(qū)運(yùn)行成本增加等問題仍值得探索[ 4 ]。只有加強(qiáng)運(yùn)營管理，才能使公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中勝出，并不斷取得新的發(fā)展成果[ 5 ]。

三、醫(yī)保控費(fèi)下公立醫(yī)院運(yùn)營管理

W醫(yī)院是一家市級三級甲等綜合性醫(yī)院，目前設(shè)有三個院區(qū)、一個分院，運(yùn)行成本大。在內(nèi)外部壓力共同作用下，W醫(yī)院建立了運(yùn)營管理組織體系，制定了各項(xiàng)規(guī)章制度，深入推進(jìn)運(yùn)營體系建設(shè)，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，合理計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評價醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營的各環(huán)節(jié)，科學(xué)配置和精細(xì)管理醫(yī)院的人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源，進(jìn)一步提高了醫(yī)院運(yùn)營管理的精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化和信息化水平。

（一）以全面預(yù)算管理為抓手，打造一體化平臺

W醫(yī)院在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等環(huán)節(jié)，以全面預(yù)算管理為核心，根植業(yè)財(cái)合一思想，建立了“醫(yī)院—職能歸口科室—各業(yè)務(wù)科室”的三級預(yù)算管理體系。同時借助信息化的手段，通過流程再造，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)事項(xiàng)與財(cái)務(wù)事項(xiàng)深度融合，有效完善醫(yī)院預(yù)算管理體系，優(yōu)化預(yù)算編制流程，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制。

1.預(yù)算編制

W醫(yī)院預(yù)算編制采用線上模式，實(shí)行預(yù)算“申報(bào)—審批—下達(dá)”網(wǎng)絡(luò)化，包括業(yè)務(wù)科室申報(bào)—?dú)w口部門匯總—設(shè)備委員會—預(yù)算管理委員會—院長辦公會—黨委會，編制流程設(shè)計(jì)科學(xué)、清晰。預(yù)算項(xiàng)目分為延續(xù)性項(xiàng)目和新增項(xiàng)目。編制延續(xù)性項(xiàng)目預(yù)算時可主動查閱歷史信息，調(diào)用編制模板和歷年數(shù)據(jù)生成預(yù)算，線上完成申報(bào)和審批；編制新增項(xiàng)目時需調(diào)用零基預(yù)算模塊，完整填寫立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施計(jì)劃等信息，待審批通過后執(zhí)行。

將科室主任目標(biāo)責(zé)任考核與業(yè)務(wù)科室三級預(yù)算相結(jié)合，將藥占比、耗占比、門急診人次、出院人次、各級手術(shù)量、床位使用率、住院日平均數(shù)等業(yè)務(wù)指標(biāo)預(yù)算嵌入預(yù)算編制模塊，量化各科室運(yùn)行目標(biāo)，以期發(fā)揮預(yù)算對業(yè)務(wù)科室的正向推動作用。同時，開展預(yù)算項(xiàng)目庫管理，涵蓋預(yù)算名稱、類別、歸口科室、執(zhí)行年度等信息，有效量化各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，可生成多維度報(bào)表，便于獲取和分析預(yù)算數(shù)據(jù)。

2.預(yù)算全過程控制

W醫(yī)院通過搭建全面預(yù)算管理一體化平臺，促進(jìn)預(yù)算管理功能的延伸，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與系統(tǒng)的互聯(lián)互通，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的全面融合，從而將不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)整合。

（1）全面預(yù)算管理系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)聯(lián)接

全面預(yù)算管理、物資管理有著密不可分的關(guān)系，物資采購前提是有充足的預(yù)算額度，物資采購過程伴隨合同的簽訂和執(zhí)行，合同所具有的經(jīng)濟(jì)屬性與預(yù)算資金的使用產(chǎn)生交集?？蓪⑽镔Y管理系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)兩大系統(tǒng)聯(lián)動，搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交互平臺。

以醫(yī)療設(shè)備全流程管理為例，有設(shè)備需求的科室在預(yù)算管理系統(tǒng)中提交標(biāo)準(zhǔn)化物資采購申請單，涉及醫(yī)療設(shè)備名稱、數(shù)量、金額等字段；系統(tǒng)根據(jù)物資類別將采購申請單流轉(zhuǎn)至設(shè)備科，該部門依據(jù)“無預(yù)算，不支出”的原則關(guān)聯(lián)并凍結(jié)對應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目資金；再由采購部門發(fā)起招標(biāo)流程。采購申請單相互關(guān)聯(lián)以獲取預(yù)算信息，預(yù)算管理系統(tǒng)根據(jù)合同金額實(shí)時更新預(yù)算凍結(jié)金額。設(shè)備采購入庫并完成驗(yàn)收后，倉庫管理員根據(jù)入庫單生成應(yīng)付賬款清單，同步至預(yù)算管理系統(tǒng)生成付款單，并完成預(yù)算資金的支付，形成二者的閉環(huán)。

（2）全面預(yù)算管理系統(tǒng)與OA辦公系統(tǒng)聯(lián)接

W醫(yī)院將全面預(yù)算管理系統(tǒng)與OA辦公系統(tǒng)有效聯(lián)動，再造報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷在線上的流轉(zhuǎn)審批，深化“最多跑一趟”改革，解決多院區(qū)報(bào)銷不便的問題。

以差旅費(fèi)報(bào)銷為例，員工在OA辦公系統(tǒng)填寫出差申請表，完成出差審批，系統(tǒng)通過申請差旅費(fèi)用估算額匹配相應(yīng)預(yù)算額度完成審批，規(guī)避了事后預(yù)算資金不足無法報(bào)銷的情況。出差歸來后，經(jīng)辦人在OA系統(tǒng)填寫差旅報(bào)銷單，系統(tǒng)自動調(diào)用相關(guān)信息完成報(bào)銷金額結(jié)算，提交表單，附上相關(guān)原始票據(jù)。財(cái)務(wù)審核人員接收投遞過來的原始票據(jù)，審核通過后由銀醫(yī)直聯(lián)完成資金支付，同時核銷對應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目資金。

（3）全面預(yù)算管理系統(tǒng)與科研經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)聯(lián)接

W醫(yī)院是一家醫(yī)教研防為一體的三甲醫(yī)院，每年科研經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)較多，加強(qiáng)科研經(jīng)費(fèi)管理至關(guān)重要。在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入科研經(jīng)費(fèi)管理平臺，實(shí)現(xiàn)科研項(xiàng)目立項(xiàng)、報(bào)銷及審批、經(jīng)費(fèi)決算等業(yè)務(wù)流程的統(tǒng)一管理，支持科教科與課題負(fù)責(zé)人雙維度管控。科教科對經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況、報(bào)賬審批狀態(tài)等可進(jìn)行實(shí)時查詢，還可以對全院的科研項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行匯總，對超期項(xiàng)目、經(jīng)費(fèi)使用效益不佳的項(xiàng)目進(jìn)行提醒，使預(yù)算管理綜合系統(tǒng)與科研經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)“各自為政”的狀況得到有效緩解。

（4）全面預(yù)算管理系統(tǒng)與賬務(wù)核算系統(tǒng)聯(lián)接

通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)與賬務(wù)核算系統(tǒng)的對接，預(yù)算管理系統(tǒng)中的各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)制單自動生成。通過事先設(shè)置一定的規(guī)則，借助信息接口技術(shù)，將經(jīng)辦人、報(bào)銷類型與事由、預(yù)算科目、金額等關(guān)鍵字段同步至賬務(wù)核算系統(tǒng)，制單人員審核后即可完成賬務(wù)處理，系統(tǒng)對接后自動生成憑證，可以將財(cái)務(wù)人員從繁瑣、重復(fù)性的會計(jì)核算工作中解放出來并向管理會計(jì)人才轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院創(chuàng)造更大的價值。

3.預(yù)算分析與考核

全面預(yù)算要做到事前控制、事中監(jiān)督、事后分析和完善，W醫(yī)院通過信息化平臺的搭建，通過橫向分析、縱向分析同一部門不同年度的預(yù)算執(zhí)行率，匯總當(dāng)期預(yù)算的使用情況和合理性，多維度預(yù)算分析，對預(yù)算執(zhí)行率和預(yù)算額度的分析評估等，按照不同的統(tǒng)計(jì)口徑督促各部門執(zhí)行預(yù)算額度，同時也為下一年度預(yù)算的制定提供參考依據(jù)，通過信息化平臺的搭建對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行多維度的預(yù)算分析。

在預(yù)算考核階段，W醫(yī)院預(yù)算管理辦定期將預(yù)算執(zhí)行率、各科室預(yù)算調(diào)整頻次、投入產(chǎn)出比、預(yù)算執(zhí)行率、各科室預(yù)算調(diào)增、數(shù)據(jù)反饋預(yù)算管理委員會等指標(biāo)作為各科室及負(fù)責(zé)人的考核依據(jù)之一，并要求預(yù)算考核結(jié)果不理想的科室提供書面材料，深刻分析預(yù)算執(zhí)行中存在差異的原因，做到責(zé)任到人，使預(yù)算對科室起到應(yīng)有的積極作用。

（二）以績效管理為工具，構(gòu)建全方位績效考評體系

績效考核具有很強(qiáng)的激勵和控制作用，構(gòu)建全方位的績效考核評價體系，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，促使醫(yī)務(wù)人員在降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的同時，通過多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、收入真實(shí)體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療活動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)。W醫(yī)院的績效項(xiàng)目從2015年開始，到目前已經(jīng)持續(xù)了8年。在實(shí)施過程中，結(jié)合衛(wèi)生行政部門任務(wù)指標(biāo)、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)護(hù)人員意見，制定了新的績效評價方案，動態(tài)調(diào)整健全“工作量+單項(xiàng)獎勵+專項(xiàng)考核”的績效考核體系，兼顧保障性和激勵性，有助于發(fā)揮績效導(dǎo)向的積極作用，引導(dǎo)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

1.基于RBRVS確定工作量績效

RBRVS通過評估各項(xiàng)費(fèi)用投入、風(fēng)險(xiǎn)等級、技術(shù)難度等參數(shù)，對每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行有效測算。作為一種精細(xì)化的績效分配方法，RBRVS打破了績效與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)掛鉤的固有模式，避免出現(xiàn)過度治療傾向，具有良好的控費(fèi)效果，醫(yī)護(hù)人員也能根據(jù)實(shí)際貢獻(xiàn)得到差異化的績效收入。W醫(yī)院按RBRVS原則對所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行權(quán)重分配，對不同項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)值數(shù)量進(jìn)行測算，按實(shí)際服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用預(yù)算總額倒推點(diǎn)單價，計(jì)算該項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)償價格。以醫(yī)師序列為例：

工作量績效=執(zhí)行點(diǎn)值×點(diǎn)值單價＋協(xié)作點(diǎn)值×協(xié)作系數(shù)＋服務(wù)量×人次系數(shù)

其中，執(zhí)行點(diǎn)值即醫(yī)師執(zhí)行的項(xiàng)目，如手術(shù)、治療等，協(xié)作點(diǎn)值即醫(yī)生對病人病情協(xié)作的工作量。

2.將DRGs核心指標(biāo)嵌入考核體系

利用DRGs工具對臨床?？品?wù)能力進(jìn)行多維評價。W醫(yī)院將日間手術(shù)，三、四級手術(shù)，RW值，時間消耗指數(shù)等DRGs核心指標(biāo)嵌入考核維度，設(shè)置單項(xiàng)考核指標(biāo)，對改善病種結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院?？扑骄哂兄笇?dǎo)意義。

例如，為激勵醫(yī)務(wù)人員開展手術(shù)難度較大的三、四級手術(shù)，W醫(yī)院將考評單元上一年度月均工作量作為當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)工作量，采用增量法進(jìn)行單項(xiàng)激勵，三、四級手術(shù)量越多，醫(yī)務(wù)人員可以獲得越高的點(diǎn)數(shù)，績效收入也就越高。同時設(shè)置RW值作為單項(xiàng)考核指標(biāo)。為優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、激勵?？浦匕Y病例救治、提高疑難病例救治積極性，對RW值≥2的病種給予定額獎勵。為減少不必要的治療時間消耗，保證患者就醫(yī)效果好、時間短，對當(dāng)月病種時間消耗指數(shù)下降的情況，在績效考評指標(biāo)中設(shè)定病種時間消耗指數(shù)予以獎勵。

3.運(yùn)用KPI考核醫(yī)療質(zhì)量

嵌入KPI考核，引導(dǎo)科室在發(fā)展中注重提升醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科牽頭，考核內(nèi)容包括16個普適性定量指標(biāo)（CMI、平均住院日）和9個特殊專科25個特異性定量指標(biāo)（如自體輸血率、合理用藥率等）；護(hù)理人員由護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及衛(wèi)生行政管理要求確定關(guān)鍵考核指標(biāo)并定期更新，考核內(nèi)容包括身份識別、分級護(hù)理、護(hù)理病歷、員工素養(yǎng)等16個方面。

4.將成本控制指標(biāo)納入考核

W醫(yī)院為引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動控制不合理的資源消耗，特別是可控成本消耗，踐行醫(yī)?？刭M(fèi)要求，將成本控制指標(biāo)納入績效考核體系，具體包括人力成本、固定資產(chǎn)折舊、不計(jì)價衛(wèi)生材料、總務(wù)材料成本等運(yùn)營費(fèi)用，并根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)對不同成本項(xiàng)目設(shè)置不同的分?jǐn)偙壤?，將?shí)際負(fù)擔(dān)的總成本作為扣減科室績效的抵減項(xiàng)目，以實(shí)際負(fù)擔(dān)的總成本作為扣減科室績效的總成本。計(jì)算公式如下：

實(shí)際負(fù)擔(dān)總成本=Σ成本原值i×分?jǐn)偙壤齣

5.規(guī)范績效二次分配

W醫(yī)院制定了《績效二次分配指導(dǎo)意見》，從醫(yī)院層面規(guī)定績效二次分配原則、分配流程、分配系數(shù)等內(nèi)容，落實(shí)二次分配對個人的激勵和導(dǎo)向作用?！犊冃Ф畏峙渲笇?dǎo)意見》從工齡、職稱、工作量、科內(nèi)考核四個維度進(jìn)行考核。其中，相應(yīng)醫(yī)療核算單元一次分配金額中工齡和職稱績效所占比例不高于20%，工作量表現(xiàn)不低于70%，科室考核占剩余的10%?？蓮姆?wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、患者滿意度等多方面對考核內(nèi)容進(jìn)行綜合評價。

（三）以成本管控為導(dǎo)向，進(jìn)行DRG成本核算

成本控制是醫(yī)院成功之本，面對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量減少、運(yùn)行成本加大、收不抵支等壓力，W醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，提倡節(jié)能降耗，推進(jìn)節(jié)約型醫(yī)院建設(shè)，同時為了更好地與醫(yī)保繳費(fèi)辦法相適應(yīng)，不斷加快病種成本核算的速度，醫(yī)院成立了成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了成本核算改革的整體方案，完成了組織架構(gòu)劃分、系統(tǒng)接口整合、數(shù)據(jù)清洗、分?jǐn)傄?guī)則設(shè)置、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制等工作。通過學(xué)習(xí)搭建DRG病組成本模型和分析平臺，對各病組的醫(yī)保超支和結(jié)余情況有了清晰的認(rèn)識，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的精細(xì)化管控，同時也為運(yùn)營分析和績效分配提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。

1.DRG成本核算準(zhǔn)備工作

（1）前期調(diào)研

為了順利開展成本核算改革，W醫(yī)院組建的成本核算小組深入臨床一線進(jìn)行調(diào)研，通過問卷、訪談等方式，了解各臨床科室臨床路徑，拓寬成本數(shù)據(jù)獲取通道，以最真實(shí)、最直接的成本數(shù)據(jù)作為指導(dǎo)臨床科室控制成本、優(yōu)化臨床路徑的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（2）組織架構(gòu)劃分

針對W醫(yī)院一院多區(qū)的特色，成本核算架構(gòu)設(shè)計(jì)為“院區(qū)—科室—護(hù)理單元”的模式，與績效核算單元統(tǒng)一口徑，共劃分了512個成本核算對象。具體包括386個直接醫(yī)療部門、77個醫(yī)技部門、16個醫(yī)輔部門、33個管理部門。

（3）成本系統(tǒng)和其他系統(tǒng)接口統(tǒng)一

成本核算系統(tǒng)不是一個獨(dú)立的系統(tǒng)，需要獲取其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)和賬務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，這就要求各系統(tǒng)之間的計(jì)算口徑統(tǒng)一。W醫(yī)院建立了動態(tài)成本系統(tǒng)接口功能，與HIS系統(tǒng)對接，將各相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)全院成本數(shù)據(jù)的及時獲取、傳輸、匯總、分析，打破數(shù)據(jù)壁壘，推動醫(yī)院成本管理的信息化、自動化。

（4）拆分清洗數(shù)據(jù)并完成數(shù)據(jù)質(zhì)控

數(shù)據(jù)拆分和清洗按收入和支出兩個維度進(jìn)行。一方面，針對HIS系統(tǒng)中數(shù)據(jù)，將門診收入、住院收入按“院區(qū)—業(yè)務(wù)科室”進(jìn)行拆分；另一方面，設(shè)計(jì)人力成本、衛(wèi)生材料、耗材、其他成本等拆分方案。人力成本分為臨床科室人力成本和非臨床科室人力成本，衛(wèi)生材料、藥品、其他成本按“院區(qū)—業(yè)務(wù)科室”進(jìn)行歸集。大量的數(shù)據(jù)拆分使成本數(shù)據(jù)劃分更加細(xì)致，但也帶來了數(shù)據(jù)的分散性。所以在進(jìn)行數(shù)據(jù)拆分的同時，為了保證數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性，增加了對數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制。

（5）細(xì)化成本分?jǐn)傄?guī)則

結(jié)合W醫(yī)院多院區(qū)特征，成本分?jǐn)傄?guī)則由醫(yī)院整體分?jǐn)傁蚨嘣簠^(qū)分?jǐn)傓D(zhuǎn)變，并根據(jù)各院區(qū)個體性、差異性進(jìn)行深度打磨。

2.DRG病組成本模型構(gòu)建

DRG成本核算建立在完善的科室成本核算和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上。W醫(yī)院統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，進(jìn)一步提高科室成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并采用RBRVS當(dāng)量法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。DRG成本核算采用項(xiàng)目疊加法，從病案首頁獲取病例數(shù)據(jù)，并歸入相應(yīng)的DRG組，根據(jù)每一病例在住院診療過程中發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、單價、數(shù)量，計(jì)算每個病例的成本，再將同屬于一個DRG組的病例成本匯總求和，得出DRG總成本和某DRG組單位成本。

DRG費(fèi)用核算能夠更加真實(shí)地反映醫(yī)療活動中的資源消耗情況。DRG費(fèi)用是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本價格，計(jì)算出DRG醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)價格（醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的零售價格）與DRG費(fèi)用之間的差異，能夠更加準(zhǔn)確地獲取每個DRG病組的超支和結(jié)余信息。相比醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價格（醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的批發(fā)價）與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)價格的差異，前者對構(gòu)建最優(yōu)臨床路徑體系、促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化更具有現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)價值。

（四）以數(shù)字化為路徑，構(gòu)建業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營決策平臺

在完善全面預(yù)算管理、績效管理、成本管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院下一步的工作重點(diǎn)是構(gòu)建業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營決策平臺[ 6 ]。醫(yī)院作為天然的醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)地，每天都會產(chǎn)生大量的臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建專業(yè)化的運(yùn)營決策平臺，充分挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的價值，能極大提升醫(yī)院管理水平和運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)從“擴(kuò)張、創(chuàng)收”中索取效益轉(zhuǎn)變?yōu)閺摹翱乇?、增效”中爭取效益?/p>

1.設(shè)計(jì)原則

（1）可視化原則

可視化是指用簡單的圖表形式將海量的數(shù)據(jù)信息加以轉(zhuǎn)化，更加直觀地展示數(shù)據(jù)的變化趨勢、相互關(guān)系，以供信息使用者高效便捷地掌握數(shù)據(jù)內(nèi)涵和趨勢，了解數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系。

（2）關(guān)聯(lián)性原則

醫(yī)院是一個有機(jī)的整體，業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門之間工作環(huán)環(huán)相扣，各個部門產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息聯(lián)系密切，醫(yī)院的運(yùn)營決策平臺需要關(guān)注數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，打破數(shù)據(jù)孤島，數(shù)據(jù)之間層層鏈接，使用者獲取業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息時，不再跨平臺查找就可獲取所需的跨部門數(shù)據(jù)[ 7 ]。

2.建設(shè)層級

運(yùn)營管理信息系統(tǒng)建設(shè)至少包含三個層次：一是以運(yùn)營管理信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，主要包括運(yùn)營管理支撐層，有基礎(chǔ)字典、基礎(chǔ)平臺、接口設(shè)置、權(quán)限管理、資料管理與治理等方面；二是運(yùn)營管理應(yīng)用層，主要包括運(yùn)營管理信息系統(tǒng)的核心——運(yùn)營管理信息系統(tǒng)建設(shè)的內(nèi)容、模塊以及體現(xiàn)業(yè)務(wù)支撐、運(yùn)營保障、精細(xì)化核算等的相互關(guān)聯(lián)和系統(tǒng)對接；三是系統(tǒng)建設(shè)的最終目標(biāo)——經(jīng)營管理決策層，能夠?yàn)獒t(yī)院的管理決策提供輔助支持。決策層建設(shè)內(nèi)容主要根據(jù)各系統(tǒng)的有效對接與信息集成，收集并存儲大量規(guī)范、完整、有效的醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)，建立大數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建多視角的運(yùn)營輔助決策分析系統(tǒng)和數(shù)據(jù)監(jiān)控體系，完成運(yùn)營數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、評價、監(jiān)控等。

3.主要模塊

醫(yī)院運(yùn)營信息化平臺分為院級基礎(chǔ)信息分析、績效考核指標(biāo)分析、專項(xiàng)運(yùn)營分析、部門運(yùn)營分析四大模塊，從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的角度出發(fā)，整合財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，發(fā)揮數(shù)據(jù)使用價值，開展各種專題分析，方便各級用戶對醫(yī)院財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人力等方面運(yùn)行情況直觀了解。

院級基礎(chǔ)信息分析是對醫(yī)院整體情況、業(yè)務(wù)量的分析，主要包括人員信息，開放床位數(shù)，門急診人次，出院人次，總體手術(shù)量，三、四級手術(shù)量，日間手術(shù)量，微創(chuàng)手術(shù)量，病床使用率，藥品用量，消耗比例等基本信息。

績效考核指標(biāo)分析，重點(diǎn)關(guān)注國家和地方考核監(jiān)測指標(biāo)，例如資產(chǎn)負(fù)債率、收支平衡狀況、醫(yī)療服務(wù)收入比重、人員經(jīng)費(fèi)支出比重、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料等常見指標(biāo)。

專項(xiàng)運(yùn)營分析，主要包括對綜合管理、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人力、事項(xiàng)等方面所涉及的業(yè)務(wù)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法從管理者視角對各項(xiàng)運(yùn)營業(yè)務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析。如對設(shè)備運(yùn)行效率、能耗、收入等進(jìn)行比較法、因素分析法等分析，對當(dāng)前床位數(shù)的使用效益、效率等通過實(shí)際占床日數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、按病種時間消耗指數(shù)、CMI、RW等指標(biāo)進(jìn)行分析。

部門運(yùn)營分析，通過對部門數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提供部門指標(biāo)落實(shí)情況，如成本費(fèi)用分析、人力資源分析、固定資產(chǎn)分析、耗材使用分析等，使部門管理人員能夠及時便捷地掌握指標(biāo)變化，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動和賦能管理，進(jìn)一步提高運(yùn)營效率。還可以提供業(yè)務(wù)部門及時、便捷的查詢，包括業(yè)務(wù)量、收入成本、DRG運(yùn)營、目標(biāo)完成度等監(jiān)測指標(biāo)，掌握運(yùn)營管理數(shù)據(jù)和指標(biāo)變動情況。

四、初步成效分析

（一）強(qiáng)化成本管控

通過核算DRG費(fèi)用，對比同一病組不同病例的費(fèi)用差異，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全、改善診療行為、降低藥費(fèi)比例的前提下，將資源消耗與診療行為緊密結(jié)合，制定最優(yōu)臨床路徑作為診療依據(jù)。將DRGs指標(biāo)融入績效考核體系中，如不計(jì)價衛(wèi)生材料用量，通過影響員工績效收入、激勵員工節(jié)能降耗，降低了不必要的支出。

（二）優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

在預(yù)算執(zhí)行率要求和績效考核指標(biāo)的共同推動下，醫(yī)院在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化上取得了顯著成效。以《公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展考核指標(biāo)（試行）》中的考核指標(biāo)為依據(jù)，對照醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況，藥品收入占醫(yī)療收入同比降低2.2個百分點(diǎn)，醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料收入占比同比下降4.34個百分點(diǎn)，有效醫(yī)療收入占比同比提高3.87%。

（三）促進(jìn)業(yè)財(cái)融合

全面預(yù)算管理為財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)之間架起了一座橋梁，預(yù)算指標(biāo)由業(yè)務(wù)量指標(biāo)和財(cái)務(wù)指標(biāo)構(gòu)成，全面預(yù)算管理系統(tǒng)將各大業(yè)務(wù)系統(tǒng)很好地銜接在一起，打破了以往業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)之間的信息壁壘，便于財(cái)務(wù)部門深入業(yè)務(wù)層面進(jìn)行操作分析，不再停留在數(shù)字表面，有利于精細(xì)化管理貫穿于整個業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)全方位、多維度管理。

五、總結(jié)與思考

醫(yī)保控費(fèi)時代，公立醫(yī)院面臨的控費(fèi)壓力加大，亟需激發(fā)內(nèi)生發(fā)展動力，提高運(yùn)營管理能力，探索醫(yī)保、醫(yī)療、患者平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。通過分析W醫(yī)院運(yùn)營管理的實(shí)踐，得出以下啟示。

（一）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)院運(yùn)行管理效能得到優(yōu)化

醫(yī)院要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，調(diào)整全院發(fā)展規(guī)劃，促進(jìn)運(yùn)營管理效率進(jìn)一步提升。運(yùn)用波士頓矩陣原理，按照結(jié)付率與CMI值的高低將科室分到4個象限：科室結(jié)付率與CMI值都高的為明星科室，CMI值高但結(jié)付率低的為潛力科室，結(jié)付率高但CMI值不高的為金?？剖遥瑢@三個象限的科室，醫(yī)院要將優(yōu)質(zhì)的人、財(cái)、物、信息等資源向其傾斜；結(jié)付率與CMI值都不高的科室，則考慮縮減床位，可將一部分作為研究型的病床使用，同時大力發(fā)展門診，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療專病聯(lián)盟等業(yè)務(wù)挖掘新的增長點(diǎn)。

（二）打造專業(yè)化運(yùn)營管理人才隊(duì)伍

運(yùn)營管理需要復(fù)合型人才和組建專業(yè)化人才隊(duì)伍，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)并充實(shí)運(yùn)營管理部門人員隊(duì)伍，配備具有財(cái)務(wù)、醫(yī)療、物價、醫(yī)保、審計(jì)、護(hù)理、人事、信息等專業(yè)背景的人員擔(dān)任運(yùn)營管理員，在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)承擔(dān)好運(yùn)營管理的工作職責(zé)，充分發(fā)揮運(yùn)營管理員的作用，并輔助臨床科室學(xué)習(xí)運(yùn)營管理知識，提高運(yùn)營管理能力，做好科室內(nèi)部運(yùn)營管理工作。

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