周洪宇 郭 安 孫增濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)院管理處，天津 300193）

過敏性鼻炎又名變應(yīng)性鼻炎，與氣候變化、生活方式、空氣環(huán)境等關(guān)系密切，患病人數(shù)逐年增加[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要與體質(zhì)、免疫功能失調(diào)有關(guān)，其中與特異性變態(tài)反應(yīng)的IgE 抗體關(guān)系密切[2]，患者常表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕，甚至可出現(xiàn)結(jié)膜充血、眼癢，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)等方面的損害甚至影響生活質(zhì)量。西醫(yī)常采用脫敏法治療此病，輕者可應(yīng)用抗過敏藥，如色甘酸二鈉等藥物保守治療，嚴(yán)重者可進(jìn)行鼻甲黏膜切除、維杜斯氏神經(jīng)節(jié)切除等手術(shù)療法，但此類方法只能改善當(dāng)時(shí)癥狀，并不能根除疾病且治療效果常不盡人意[3]；中醫(yī)藥治療此類疾病有較好效果，既可緩解癥狀又可從根本上穩(wěn)定此類疾病[4]，減少其發(fā)病次數(shù)，孫教授認(rèn)為此類疾病多由風(fēng)邪引發(fā)，兼夾肺氣虧虛而致，故祛除風(fēng)邪是治療本病的首要之法，兼予益氣固表、溫肺化飲、祛邪扶正等法是減少其發(fā)作次數(shù)的重要環(huán)節(jié)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)過敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)稱過敏性鼻炎為變應(yīng)性鼻炎，與免疫功能失調(diào)有關(guān)，主要是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由變應(yīng)原經(jīng)抗原呈遞細(xì)胞與肥大細(xì)胞表面的IgE 抗體結(jié)合[5]，肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。因此常見患者出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕的典型過敏性表現(xiàn)。近年還有研究[6]表明過敏性鼻炎與Th1/Th2 表達(dá)失衡、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)相關(guān)，主要表現(xiàn)為Th1 相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ 等分泌減少，而Th2相關(guān)細(xì)胞因IL-3、IL-4、IL-5 等分泌增加。同時(shí)有實(shí)驗(yàn)研究[7]表明：過敏性鼻炎患者的Notch1 和Jagged 的表達(dá)明顯升高，這與過敏性鼻炎進(jìn)展和變應(yīng)原IgE 水平呈正相關(guān)。同時(shí)有研究[8]表明：miRNA 作為非編碼RNA 的一大類，在作為過敏性鼻炎診斷標(biāo)志物潛力方面有一定意義，在氣道高反應(yīng)性模型中，MiR-1165-3p通過靶向IL-13 和PPM1A 抑制Th2 分化，miR-155 可以通過調(diào)節(jié)過敏性鼻炎患者鼻黏膜2 型固有淋巴細(xì)胞表達(dá)Th2 細(xì)胞因子如IL-13、IL-5 和IL-4，而促進(jìn)Th2 型反應(yīng)，參與過敏性鼻炎免疫應(yīng)答。有實(shí)驗(yàn)研究[9]表明：sICAM-1 可有效評(píng)估機(jī)體內(nèi)免疫性反應(yīng)與炎性反應(yīng)，當(dāng)sICAM-1 處于異常表達(dá)后導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎性因子和過敏性物質(zhì)表達(dá)量失衡，因而過敏性鼻炎患者體內(nèi)sICAM-1 水平多處于異常表達(dá)狀態(tài)。

2 古代醫(yī)學(xué)對(duì)過敏性鼻炎的認(rèn)識(shí)

過敏性鼻炎，中醫(yī)稱之為鼻鼽，鼻鼽一名最早見于西周《禮記·月令》一書：“李秋行夏令，則其大水，冬藏殃敗，民多鼽涕”。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)生與肺脾氣虛、肺臟內(nèi)寒、伏熱致病、腸胃痰火積熱等所致[10]。故治療應(yīng)以補(bǔ)肺健脾、溫肺散寒、清胃瀉熱為原則，病位在肺，與脾、腎關(guān)系密切，《靈樞·本神》中提到：“肺氣虛則鼻塞不利”。肺開竅于鼻，肺氣虛冷，鼻流清涕、鼻塞等鼻部癥狀明顯。隋代巢元方在《諸病源候論》中提出了肺之內(nèi)寒的說法：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷即流溢不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”[11]。明代孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中所言的腸胃痰火積熱說[12]：“雖云少陰、少陽(yáng)熱火司令之年為病，然亦只是腸胃素有痰火積熱者，乃有此感也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺臟功能常影響大腸功能，反之亦然，故腸胃痰火積熱說也是導(dǎo)致過敏性鼻炎的又一病因。然有醫(yī)家推崇《脾胃論》中“脾胃一虛，肺氣先絕”之說[13]，故治療時(shí)尤當(dāng)先健脾，脾旺則水谷運(yùn)行，津液充足，肺氣充實(shí)。根據(jù)其寒熱虛實(shí)差別予以對(duì)癥治療。

3 孫增濤教授治療頑固性過敏性鼻炎的學(xué)術(shù)思想淺析

3.1 病因病機(jī)

3.1.1 風(fēng)邪無形而居外 孫教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大部分過敏性鼻炎患者均在接觸粉塵、寒冷空氣、刺激性氣味后出現(xiàn)癥狀，是因寒冷空氣不僅可經(jīng)口鼻吸入，侵襲鼻竅、咽喉，發(fā)為鼻塞、鼻癢、鼻酸，也可通過侵襲人體肌表，致皮毛受邪，邪氣入里，肺為嬌臟，故內(nèi)傳先犯于肺，可見患者偶有惡寒、得溫則鼻舒；犯于肺，發(fā)為咳嗽、咳痰、咽部不適等呼吸癥狀。此外，風(fēng)為百病之長(zhǎng)[14]，一年四季皆可存在，外風(fēng)侵襲走竄，襲人之精明——鼻竅，故發(fā)為鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等外表癥狀。

3.1.2 肺者相傅之官治節(jié)出焉 “傅”即輔佐，“治節(jié)”即治理調(diào)節(jié)，故肺輔佐心，通調(diào)臟腑的氣血營(yíng)衛(wèi)，若肺者遇邪，則不可通調(diào)臟腑營(yíng)衛(wèi)[15]，《靈樞·本藏》有云：“衛(wèi)氣都，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理”，衛(wèi)外不固，邪氣入里，而致肺氣虧虛，邪氣內(nèi)入?！鹅`樞·本神》有云：“肺氣虛，則鼻塞不利少氣”。孫教授認(rèn)為鼻的通氣與嗅覺全賴于肺氣的宣發(fā)，寒邪致鼽，肺氣虛冷，在液為涕，得冷流溢。故見患者鼻塞，流清水樣涕。鼻為肺之外竅，喉為肺之門戶，肺氣虧虛，也可見患者咽痛、咽癢等咽部癥狀。

3.1.3 氣順則津液流通 孫教授認(rèn)為氣機(jī)在呼吸系統(tǒng)疾病中也有其獨(dú)特地位。氣機(jī)為氣的正常運(yùn)行機(jī)制。肺臟分左右，覆蓋于心上，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)，濁氣得以呼出，肺氣肅降，清氣得以吸入，宣降有序則呼吸均勻通暢。若逢外感引動(dòng)內(nèi)飲，阻塞氣道，肺氣失宣，則發(fā)為胸悶氣急，甚為哮喘。古語(yǔ)有云“氣順則津液得通”[16]，因此所謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之順矣”。

3.2 治則治法

3.2.1 祛風(fēng)解表為其根本治法 孫教授認(rèn)為本病發(fā)生，風(fēng)邪為其夙根，引發(fā)患者鼻癢、鼻塞、噴嚏表現(xiàn)；風(fēng)邪侵襲人體肌表，皮毛受邪，邪氣入里，首當(dāng)犯肺。故治療本病首應(yīng)祛除風(fēng)邪，從風(fēng)治之，以疏風(fēng)、散風(fēng)、祛風(fēng)為原則，風(fēng)邪祛，才可表解、鼻通、竅清。若風(fēng)邪不祛，日久留戀纏綿，則雖固本益氣，也收效甚微。故祛風(fēng)解表為其根本治法。

3.2.2 益氣固本為其又一遵循 古代醫(yī)家認(rèn)為疾病發(fā)生，雖病情變化復(fù)雜，但觀其大要，不外為正氣與邪氣兩大方面，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)，邪氣是發(fā)病的重要條件，正邪斗爭(zhēng)勝負(fù)，則決定發(fā)病與否。孫教授認(rèn)為過敏性鼻炎患者大多肺臟虧虛，外合皮毛，衛(wèi)外不固，邪氣易入里，致肺氣虧虛，為一大循環(huán)。故益肺氣、固衛(wèi)表格外重要。肺氣充實(shí)，則邪氣難襲；衛(wèi)表固，則營(yíng)衛(wèi)和，綜其寒熱，兼予溫清之品，善調(diào)氣機(jī)，方能取奇效。

3.2.3 不治已亂治未亂 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。老祖宗的智慧在疾病防治中起關(guān)鍵作用。過敏性鼻炎患者，多因寒冷空氣，刺激氣味誘導(dǎo)發(fā)作，所以躲避寒冷空氣、刺激氣味對(duì)疾病預(yù)后及減少發(fā)作次數(shù)十分重要。同時(shí)孫教授認(rèn)為過敏性鼻炎若不加以重視治療，則可為哮喘埋下“禍根”，哮喘是由多種炎癥細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道疾病，多以咳痰、喘息、胸悶憋氣為主要臨床表現(xiàn)[17]。孫教授認(rèn)為哮喘與過敏性鼻炎屬同一氣道，不同疾病，常同時(shí)存在且相互影響，故控制過敏性鼻炎發(fā)作，防止其向下呼吸道擴(kuò)散，對(duì)防治哮喘格外重要。哮喘病機(jī)風(fēng)痰壅盛、氣道痙攣，過敏性鼻炎風(fēng)邪侵襲、肺氣虧虛，二者治則也多有相似，哮喘治療多以“疏風(fēng)宣肺，解痙祛痰”為其根本方法[18]，又分為發(fā)作期與緩解期，緩解期患者多肺腎氣虛，痰瘀互結(jié)，孫增濤教授根據(jù)唐代孫思邈《備急千金要方》補(bǔ)肺湯及《景岳全書》中金水六君煎組成方解及主治病證，創(chuàng)制了補(bǔ)肺顆粒，該方具有健脾益腎補(bǔ)肺、祛瘀化痰平喘的特點(diǎn)[17]，臨床療效顯著。臨床數(shù)據(jù)也佐證了此觀點(diǎn)，多數(shù)哮喘患者均有過敏性鼻炎病史，或哮喘家族史。故防治結(jié)合為其治療的又一遵循。

3.3 方藥特點(diǎn) 孫教授認(rèn)為過敏性鼻炎等過敏性疾病主因風(fēng)邪誘導(dǎo)，兼夾肺氣虧虛而發(fā)，故治療此類疾病當(dāng)以“祛風(fēng)益氣固表”為基本原則，風(fēng)性善行致鼻癢、咽癢，故孫教授常選取祛風(fēng)止癢、疏風(fēng)化痰藥物，如紫蘇葉、羌活、防風(fēng)等，祛風(fēng)解表之效顯；鼻塞流涕明顯，加以辛夷、蒼耳子通鼻竅、散風(fēng)寒；若兼肢體拘緊取葛根舒筋活絡(luò)之效，痰多加紫菀、百部、款冬花潤(rùn)肺下氣又祛痰，且孫教授認(rèn)為風(fēng)能勝濕，風(fēng)藥治療泄瀉等疾病效果極佳，如李東垣所創(chuàng)升陽(yáng)益胃湯中防風(fēng)、羌活更增其燥濕健脾、升陽(yáng)止瀉之效，同時(shí)孫教授認(rèn)為中藥具有調(diào)節(jié)免疫、多靶點(diǎn)作用的治療效果，同時(shí)也有研究[19，20]表明：辛夷、蒼耳子中含有的活性成分具有良好的抗組胺、抑制炎癥反應(yīng)和促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)的作用，可以通過多靶點(diǎn)與多成分的協(xié)同作用，達(dá)到治療過敏性鼻炎的效果，故應(yīng)用中藥治療過敏性鼻炎等疾病具有良好的臨床效果?；颊唠m均有鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等癥狀，但終有其細(xì)小差別，需仔細(xì)體會(huì)，可據(jù)其癥狀差異，分為寒熱兩端，若見患者鼻癢、噴嚏、流清涕、舌苔白、脈浮緊等表現(xiàn)，此為風(fēng)寒證，宜用紫蘇葉、辛夷、荊芥、蒼耳子等發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利咽；若見患者鼻癢鼻干、咽干、流涕、舌苔黃燥、脈浮數(shù)等表現(xiàn)，此為風(fēng)熱證，宜用菊花、桑葉、薄荷、牛蒡子等疏散風(fēng)熱、宣肺通竅；若兼有熱象而煩躁者，多加生石膏、黃芩以清郁熱；若喉中痰鳴，加苦杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘；若鼻塞、清涕多者，加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅。該病病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，故改善肺部癥狀的同時(shí)，還應(yīng)兼顧脾、腎癥狀。

4 典型醫(yī)案

馬某，男，34 歲，天津市人，園林工作人員。2020 年11 月9 日初診，主訴：反復(fù)鼻癢，鼻塞，噴嚏伴流清稀鼻涕3 年余，加重3 周。患者3 年前因遇涼風(fēng)后受寒，出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清稀鼻涕等癥狀，自行服用“新康泰克”等感冒藥上述癥狀緩解，此后每年秋冬季節(jié)或遇季節(jié)氣候變化而出現(xiàn)反復(fù)鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕癥狀。既往黑龍江省讀書見習(xí)3年，尋求多位醫(yī)師診治，服用色甘酸二鈉、類固醇等抗過敏藥物，均無明顯改善，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：鼻癢難忍，反復(fù)打噴嚏，鼻塞，鼻涕量多清稀，納寐可，二便調(diào)，舌苔白滑邊有齒痕，脈弦。血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.7×109/L，嗜酸性細(xì)胞百分比10.8%，血清IgE 1.5 mg/L。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽、風(fēng)寒襲肺證，治宜疏風(fēng)宣肺、通竅化飲。予處方：炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，細(xì)辛6 g，干姜6 g，炒蒼耳子10 g，附片6 g（先煎），辛夷10 g（包煎），紫蘇葉6 g，酒五味子10 g，防風(fēng)10 g，烏梅20 g，陳皮10 g，白芍20 g，甘草6 g。7 劑，水煎服200 mL，每日1 劑，早晚分服，囑其避風(fēng)寒，遠(yuǎn)離刺激氣味，注意保暖。7 日后復(fù)診，鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏癥狀明顯緩解，無其他不適，舌紅，脈弦。上方加白術(shù)10 g，黃芪20 g，以固表扶正。三診，上述諸癥明顯消失，無其他不適感，舌紅苔膩，脈弦小滑，以上方加薏苡仁20 g 以健脾化濕。

按語(yǔ)：患者遇涼后出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、流清涕、反復(fù)打噴嚏等癥狀，為外感風(fēng)寒邪氣，肺為寒侵，開竅于鼻，風(fēng)邪走竄，故見鼻癢、鼻塞、反復(fù)打噴嚏表現(xiàn)；患者鼻涕量多清稀，此為寒飲內(nèi)停，體內(nèi)津液停聚而致清稀易動(dòng)，故治療應(yīng)疏風(fēng)宣肺、通竅化飲兼以溫陽(yáng)固表；辨證屬外感風(fēng)寒、內(nèi)有寒飲，故治療應(yīng)外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲，若不疏表而僅治里飲則表邪難解，若不化飲而專解表邪則水飲不除，故應(yīng)解表與化飲共用，患者表寒癥狀不顯，無惡寒怕冷表現(xiàn)，遂去桂枝，取炙麻黃輕宣之性，發(fā)汗散寒解表邪，配伍苦杏仁宣暢氣機(jī)，增其宣發(fā)肺氣而平喘咳之力；以干姜、細(xì)辛、附子相配伍溫肺化飲，兼助炙麻黃解表祛邪；患者素有痰飲，脾肺虧虛，若純用辛溫發(fā)散，恐更耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳，白芍和營(yíng)養(yǎng)血，與炙麻黃相伍，散收并用，既可增強(qiáng)止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；更佐以半夏燥濕化痰，和胃降逆；又患者鼻塞，鼻涕量多清稀，配伍辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；佐烏梅收斂肺氣防止發(fā)散太過而至肌表不固；同時(shí)配伍玉屏風(fēng)散益氣固表，增強(qiáng)正氣，防風(fēng)解表，黃芪得防風(fēng)固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪祛風(fēng)而不傷正，該方辛散與酸收相配，散中有收，溫化與斂肺相伍，開中有合兼有補(bǔ)益之功。研究[21]表明，方中藥物所含有的麻黃堿、兒茶素、甘草酸、芍藥苷等成分可通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮抗過敏作用。同時(shí)研究[21]表明，玉屏風(fēng)散具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤、抗氧化等作用，故治療過敏性鼻炎等疾病，祛風(fēng)邪扶正氣應(yīng)當(dāng)兼顧，正如《素問·刺法論》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，更加彰顯治病不僅要祛邪氣，更要固護(hù)人體正氣之則，正氣充盛，方可抵抗外邪，陰陽(yáng)和諧。

5 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性鼻炎主因接觸寒冷空氣、刺激性氣味等過敏原，引發(fā)機(jī)體自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體損傷和生理功能紊亂，機(jī)制復(fù)雜繁多，以抗過敏藥物治療為主；中醫(yī)學(xué)將其病因歸為風(fēng)邪[22]，過敏性疾病發(fā)作特點(diǎn)也符合風(fēng)邪致病特點(diǎn)，上先受之，走竄不定，居無定處，發(fā)病急驟，故應(yīng)從風(fēng)治之。同時(shí)孫教授認(rèn)為中藥具有調(diào)節(jié)免疫，多靶點(diǎn)作用的治療效果，善用經(jīng)方，如應(yīng)用小青龍湯和玉屏風(fēng)散加減配伍治療過敏性鼻炎，臨床效果顯著。孫教授治療此病，多以疏風(fēng)宣肺、通竅利咽為原則，用藥溫和，忌大寒大熱之品，囑患者應(yīng)注意躲避風(fēng)寒，遠(yuǎn)離刺激氣味，忌辛辣刺激食物，方可減少過敏性鼻炎發(fā)作，緩解痛苦癥狀。