朱孝紅，章黎娟，蔣紅芳，徐曉燕，談根群，陳舒慧，陸敏安，繆 芳

嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)具有安全、可靠、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒[1]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016年)推薦PICC尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房連接處[2]。經(jīng)胸部X線(xiàn)檢查顯示上肢置入的PICC尖端應(yīng)位于T4～T6水平之間[3]。近年來(lái)，心電圖定位技術(shù)因其經(jīng)濟(jì)、方便、快速以及具有安全性和有效性等優(yōu)點(diǎn)被較多地應(yīng)用于新生兒PICC置管中[4]。研究[5-6]指出，心電圖定位的準(zhǔn)確率為89.6%～94.9%。嘉興市婦幼保健院新生兒科自2020年9月至12月實(shí)施早產(chǎn)兒PICC心電圖定位共80例，導(dǎo)管尖端到位率為68.8%。未到位的導(dǎo)管均需要重新消毒后調(diào)整位置，并再次行胸部X線(xiàn)檢查定位，延遲了患兒輸液治療的開(kāi)始時(shí)間，還增加患兒輻射暴露的危害[7]，反復(fù)撤送管的操作增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。為了提高心電圖定位的準(zhǔn)確率，嘉興市婦幼保健院新生兒科對(duì)25例PICC尖端未到位案例進(jìn)行原因分析并改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組25例患兒，其中男13例、女12例，孕周為25～31周，體重750～1 500 g，出生3～7 d?；純荷w征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)均符合PICC置管要求。置管前患兒家長(zhǎng)均簽訂知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：2020(醫(yī)倫)-36。

1.2 方法

PICC置管小組成員共同學(xué)習(xí)心電圖相關(guān)理論知識(shí)，查閱心電圖定位相關(guān)文獻(xiàn)，了解心電圖定位的操作方法和特異性P波的變化特點(diǎn)等。參照張琳琪等[9]對(duì)國(guó)內(nèi)新生兒PICC心電圖定位，總結(jié)出新生兒導(dǎo)管尖端位于理想位置時(shí)P波改變幅度為R波的50%～70%，以此作為操作指導(dǎo)。操作步驟：將患兒置于預(yù)熱的輻射床，連接心電定位儀導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)，電極片分別置于患兒雙側(cè)鎖骨下2、3肋間(RA、LA)和左鎖骨中線(xiàn)肋骨下緣(LL)皮膚，引出體表心電圖，觀(guān)察是否為竇性心律，P波和QRS波形態(tài)是否正常。25例患兒均選擇上肢靜脈進(jìn)行置管，體表測(cè)量預(yù)置入長(zhǎng)度后常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后將導(dǎo)管緩慢送入血管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，用10 mL注射器抽取0.9%NaCl注射液，連接5.5#針頭和肝素帽進(jìn)行預(yù)沖后連接PICC導(dǎo)管，將鱷魚(yú)夾夾住針頭，另一端連接腔內(nèi)心電引導(dǎo)電極，緩慢推注0.9%NaCl注射液引出腔內(nèi)心電圖波形，保證患兒手臂自然外展約45°，頭與身體呈一條直線(xiàn)。本組25例患兒均引出特異性雙向P波，導(dǎo)管尖端均進(jìn)入上腔靜脈，置管結(jié)束行胸部X線(xiàn)檢查定位。

2 PICC尖端未到達(dá)上腔靜脈最佳位置的原因分析

2.1 操作者對(duì)心電圖特異性雙向P波的判斷處理經(jīng)驗(yàn)不足

PICC小組成員結(jié)合腔內(nèi)心電圖打印報(bào)告及胸部X線(xiàn)檢查定位結(jié)果分析得出，25例患兒中有10例患兒導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈最佳位置，因操作者對(duì)出現(xiàn)心電圖特異性雙向P波的判斷處理經(jīng)驗(yàn)不足。其中7例導(dǎo)管尖端位置在T7～T9，位置偏深。心電圖波形顯示P波為R波的50%～70%，實(shí)際已出現(xiàn)特異性雙向P波，導(dǎo)管尖端已經(jīng)進(jìn)入右心房，操作者未識(shí)別出雙向P波。另外3例體重<1 000 g的早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置在T3～T4上緣。分析心電圖打印報(bào)告顯示P波為R波的50%～70%，在出現(xiàn)雙向P波后操作者又將導(dǎo)管撤出了0.5～1 cm，導(dǎo)致導(dǎo)管位置偏淺。主要因?yàn)椴僮髡邔?duì)雙向P波出現(xiàn)后導(dǎo)管需要外撤幅度及停留在哪個(gè)點(diǎn)上沒(méi)有判斷經(jīng)驗(yàn)，僅憑借P/R比值作為參考，結(jié)果存在一定偏差。

2.2 心電圖波形受到干擾

本組有10例患兒導(dǎo)管尖端位置在T7～T8,心電圖波形均有不同程度干擾。其中4例心電圖波形基線(xiàn)有漂移，2例波形較為密集，心率在160～180次/min，置管過(guò)程患兒哭泣吵鬧，肢體活動(dòng)偏多，心電圖波形受到干擾。操作者無(wú)法正確判斷特異性P波時(shí)會(huì)傾向于參照體表測(cè)量的置入長(zhǎng)度將導(dǎo)管置入偏深。另外4例因其他原因，如穿刺和送管困難致操作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)入鞘退出后因出血多進(jìn)行持續(xù)按壓，0.9%NaCl注射液推注手法等細(xì)節(jié)問(wèn)題導(dǎo)致特異性P波的引出出現(xiàn)中斷和干擾，影響結(jié)果判斷。

2.3 胸部X線(xiàn)檢查定位時(shí)患兒手臂位置與心電定位時(shí)不一致

本組2例患兒手臂緊貼身體，導(dǎo)管尖端顯示在T7。3例患兒手臂外展>90°，導(dǎo)管尖端位置顯示在T3～T4上緣，主要原因?yàn)榛純涸谛夭縓線(xiàn)檢查過(guò)程中手臂位置變動(dòng)，與心電圖定位時(shí)不一致，失去可比性。重新調(diào)整手臂位置與心電圖定位時(shí)一致，再行定位，導(dǎo)管尖端均到達(dá)最佳位置。

3 改進(jìn)對(duì)策

3.1 對(duì)操作者進(jìn)行操作指導(dǎo)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

邀請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒PICC心電圖定位專(zhuān)家進(jìn)行實(shí)操指導(dǎo)。PICC心電圖定位小組成員參照專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)并不斷總結(jié)實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，共同學(xué)習(xí)分析特異性雙向P波的波幅變化特點(diǎn)，P波和R波的比值僅作為參考，重點(diǎn)加強(qiáng)雙向P波和最高振幅P波的識(shí)別和把控。由PICC置管小組中第三人協(xié)助操作者進(jìn)行心電波形的截取并打印，三人同時(shí)確認(rèn)雙向P波出現(xiàn)后，操作者緩慢外撤導(dǎo)管至最高振幅P波的位置，進(jìn)行導(dǎo)管固定。針對(duì)超低體重患兒，導(dǎo)管每次調(diào)整幅度由0.5 cm改為0.2～0.3 cm，避免調(diào)節(jié)幅度過(guò)大影響波形判斷。

3.2 舒適護(hù)理減少患兒哭泣吵鬧

將患兒暖箱內(nèi)的鳥(niǎo)巢移至輻射床，增加患兒PICC置管時(shí)的舒適度和安全感。將置管同側(cè)鳥(niǎo)巢邊緣展平，使置管側(cè)手臂與心臟在同一水平。對(duì)于吵鬧活動(dòng)較多的早產(chǎn)兒適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑和安慰奶嘴。第三人在協(xié)助讀取波形時(shí)做好患兒的安撫工作，確保引出的心電圖波形穩(wěn)定。針對(duì)靜脈條件較差的患兒，由小組中置管技術(shù)相對(duì)較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，盡量縮短置管時(shí)間，避免患兒哭泣吵鬧造成心電圖波形干擾。

3.3 規(guī)范操作細(xì)節(jié)

置管小組討論分析操作細(xì)節(jié)中存在的問(wèn)題并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，改進(jìn)并統(tǒng)一了心電定位的操作細(xì)節(jié)。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，心電圖出現(xiàn)特異性雙向P波，三人同時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后，操作者先將導(dǎo)入鞘去除并使用紗布按壓穿刺點(diǎn)止血，直至出血停止后再調(diào)整導(dǎo)管并觀(guān)察特異性雙向P波的變化；導(dǎo)管應(yīng)與患兒手臂保持平行，不可彎曲和打折，操作者手指不可觸碰導(dǎo)管。為引出心電圖波形需要推注等滲鹽水，推注時(shí)要遵循少量勻速的原則，引導(dǎo)出心電圖波形后應(yīng)立即停止推注，持續(xù)推注會(huì)干擾心電圖波形的識(shí)別，并增加患兒液體過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.4 制作定位器準(zhǔn)確定位

PICC置管小組成員設(shè)計(jì)制作三角形定位器，心電定位時(shí)將三角型定位器置于患兒置管側(cè)手臂和軀體之間，呈45°。胸部X線(xiàn)檢查定位時(shí)將定位器置于患兒置管側(cè)手臂和軀體之間，將患兒手臂套入定位器邊緣固定套中，定位器具有一定重量，可以起到手臂位置固定的作用，防止胸部X線(xiàn)檢查時(shí)患兒手臂移位?！禤ICC臨床實(shí)踐指南(第三版)》提出體位改變，如手臂運(yùn)動(dòng)和身體位置的變化均會(huì)影響導(dǎo)管尖端的位置和深度，故強(qiáng)調(diào)心電圖定位和胸部X線(xiàn)檢查定位時(shí)手臂與身體位置要一致結(jié)果才具有可比性。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)25例導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈最佳位置進(jìn)行分析和改進(jìn)，將辨別特異性雙向P波和掌握P波振幅最高點(diǎn)作為早產(chǎn)兒心電圖定位的關(guān)鍵控制點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)特異性雙向P波時(shí)應(yīng)立即停止送管，并將導(dǎo)管緩慢撤出0.2～0.5 cm，確認(rèn)導(dǎo)管尖端到達(dá)P波最高點(diǎn)即為最佳位置。為保證該最佳位置波形判斷的可靠性，應(yīng)最大限度規(guī)避干擾因素，保持患兒舒適安靜，注重人文關(guān)懷，注重操作細(xì)節(jié)的同質(zhì)化,避免對(duì)心電波形產(chǎn)生干擾。設(shè)計(jì)制作手臂位置固定器避免定位時(shí)手臂位置變動(dòng)造成導(dǎo)管尖端位置偏移。