龔 婷，單春雷,2,3

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院, 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，上海 200437；3.中醫(yī)智能康復(fù)教育部工程研究中心，上海 201203)

言語是人溝通交流最常用的工具，且是占群體人數(shù)20%的職業(yè)用嗓者的謀生工具[1]?？诔允亲畛Ｒ姷难哉Z流暢性障礙，據(jù)其1%的患病率，估計(jì)中國約有1 300萬的口吃患者[2]。近年來隨著社會發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平的提高，人類交往增多，且現(xiàn)代社會要求的溝通交流質(zhì)量越來越高，不流暢的言語表達(dá)對日常溝通交流和學(xué)習(xí)工作造成負(fù)面影響，口吃者難以從事教師、播音員、歌者、客服銷售等職業(yè)用嗓行業(yè)，甚至因口吃長期無法改善而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理精神疾病[3]。目前國內(nèi)對于口吃的認(rèn)知和相關(guān)醫(yī)療資源匱乏，不知道可咨詢言語治療師進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)評估和治療，從事口吃干預(yù)治療的言語治療師(Speech Therapist，ST)，或稱為言語語言病理學(xué)家(Speech-Language-Pathologists，SLP)，人員匱乏是此現(xiàn)象的重要原因[4]。隨著國家在康復(fù)醫(yī)療上的大力投入以及國民生活質(zhì)量要求不斷提高，言語-語言治療也得以重視以致不斷發(fā)展，口吃也正逐漸受到關(guān)注。目前聽力與言語康復(fù)學(xué)是朝陽專業(yè)，專業(yè)課的建設(shè)也處于不斷完善的過程中，上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院聽力與言語康復(fù)學(xué)專業(yè)將《口吃》作為專業(yè)課，結(jié)合國內(nèi)外教學(xué)臨床資源和最新研究進(jìn)展，基于最新的口吃評估和干預(yù)治療策略，進(jìn)一步本土化適用于漢語口吃者。共情能力的培育是醫(yī)學(xué)專業(yè)教育發(fā)展的重要組成，然而大量研究表明，雖然醫(yī)學(xué)教育在不斷進(jìn)步，但醫(yī)學(xué)生的共情能力卻呈下降趨勢。心理疏導(dǎo)是口吃干預(yù)治療的基礎(chǔ)，在教學(xué)過程中注重引導(dǎo)學(xué)生“共情”口吃者，培養(yǎng)學(xué)生感知情緒與心理狀態(tài)的共情能力，開展口吃專業(yè)課程的教學(xué)，為口吃培養(yǎng)人才。

1 口吃的冰山理論

口吃的定義為：最常見的言語流暢性障礙，說話時(shí)容易被核心行為影響，包括重復(fù)(音位、音節(jié)和詞語)、拉長、中斷等。這些不流利行為常伴有緊張感，負(fù)面情緒和第二癥狀，并讓患者出現(xiàn)逃避行為和避免行為。從廣義上說，口吃是一種廣泛的生活問題，如緊張與掙扎、回避、情緒與認(rèn)知反應(yīng)、溝通困難等。口吃的成因是多因素的，涉及神經(jīng)-運(yùn)動、環(huán)境-社會、認(rèn)知-心理、基因-遺傳等諸多層面問題，且因素間存在復(fù)雜的交互作用，其診斷評估和干預(yù)治療存在相當(dāng)?shù)碾y度，是一類復(fù)雜的言語障礙?？诔员憩F(xiàn)為言語時(shí)頻繁地非自愿地發(fā)生口吃式的不流暢現(xiàn)象，包括重復(fù)(詞的部分重復(fù))、延長、和阻塞，這些為口吃的核心行為(core behaviors)，此外正常不流暢現(xiàn)象的也增多，包括重復(fù)(整詞和短語重復(fù))、猶豫、插入語、修正等?？诔哉甙l(fā)生核心行為后，可能從環(huán)境中獲得嘲笑、歧視、尷尬、難堪等負(fù)反饋，口吃者會出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒，基于學(xué)習(xí)理論，包括條件反射和回避條件作用，長期持續(xù)可導(dǎo)致對口吃核心行為的反應(yīng)，即伴隨/第二癥狀(accessory/secondary behaviors)的產(chǎn)生。伴隨癥狀包括試圖終止口吃的逃避行為(escape behaviors)和試圖不產(chǎn)生口吃的回避行為(avoidance behaviors)，逃避行為是指過多的插入語、面部表情扭曲、肢體動作不安、缺乏眼神交流等，回避行為是指迂回表達(dá)、詞匯取代、保持沉默、搖頭表示我不知道、手勢語等[6]。

口吃的冰山理論：口吃通常只顯露小部分，即浮于水面上的核心行為和表情肢體動作等外顯癥狀；而內(nèi)在藏匿于水面下巨大體積的情緒和心理問題不易被察覺，包括因顯露部分所帶來的恐懼、焦慮、壓力、羞恥、內(nèi)疚、挫折等負(fù)面感覺和情緒，由此導(dǎo)致的對口吃的反應(yīng)，以及對自己、對人生、對世界的消極看法和認(rèn)知。口吃的治療，特別是慢性口吃的治療，需要基于情緒心理的干預(yù)，改變對口吃的固有認(rèn)知，重新認(rèn)識自己，增強(qiáng)自信度，更好地管理情緒，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過學(xué)習(xí)流暢發(fā)聲的技巧，交流時(shí)用以控制言語提高自然流利度，減少和降低核心行為發(fā)生的頻率和質(zhì)量，以提高自信和個(gè)人形象。因此在口吃的治療中，如何有效幫助口吃者管理情緒和克服心理障礙至關(guān)重要，而具備良好的共情能力是治療成功的關(guān)鍵性因素。

2 共情能力的概念和作用

“共情”，常被譯為“通情”“同理心”“移情”，共情能力是感知對方的思想、感覺及其他內(nèi)在心理狀態(tài)的一種能力[7]。英國心理學(xué)家Titchener于1909年首次提出“共情”(empathy)這一概念，認(rèn)為共情是通過內(nèi)在模擬形成心理意象的過程，通過感覺想象自己處于他人境遇的體驗(yàn)，基于他人的角度設(shè)身處地進(jìn)行思考，并通過溝通氛圍的營造，使對方感受到來自外界的理解，從而優(yōu)化其心理情境的心理現(xiàn)象和行為[5]。共情能力的匱乏容易導(dǎo)致個(gè)體的冷漠和無情，難以維系家庭和社會關(guān)系，甚至出現(xiàn)攻擊他人等反社會的行為；但當(dāng)共情能力過高的時(shí)候，個(gè)體易陷入壓抑自我、委曲求全、抑郁等負(fù)面情緒中，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活，甚至造成輕生。因此，需維持共情能力較強(qiáng)且處于穩(wěn)定可控的水平----“共情平衡”狀態(tài)，有利于個(gè)體心理健康，與人建立良好和諧的關(guān)系[8]。據(jù)研究共情能力高的學(xué)習(xí)者在學(xué)業(yè)表現(xiàn)、人際交往、自我效能感等方面都優(yōu)于共情能力低的學(xué)生[9]。共情能力被廣泛應(yīng)用于心理健康教育、臨床咨詢心理學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)中[10-12]，國外醫(yī)學(xué)院校早已以不同形式開設(shè)共情教育相關(guān)課程或培訓(xùn)[13]。對醫(yī)務(wù)人員而言做好一項(xiàng)醫(yī)療實(shí)踐工作必須具備兩個(gè)要素：一是醫(yī)術(shù)，二是共情[14]。據(jù)研究共情能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)工作者能做出更好的醫(yī)療決策，提高患者依從性和治療的滿意度。調(diào)查顯示我國醫(yī)學(xué)生共情能力值較其他國家只達(dá)到中等水平，隨著年級的升高，共情能力卻呈下降趨勢，醫(yī)學(xué)生中希望成為人文關(guān)懷型醫(yī)生的僅占14.9%，而大部分(65.3%)更偏向成為以技術(shù)為主型的醫(yī)生，這反映出目前的醫(yī)學(xué)生教育模式側(cè)重于職業(yè)技能培養(yǎng)，忽略于人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[15]。一項(xiàng)調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生共情能力的研究顯示平均得分為 79.20 ± 4.621分，得分率為56.57%，杰弗遜共情量表滿分為140分，調(diào)查對象的得分率低于60%，可見臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生共情能力整體較低。因此，醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)單位應(yīng)當(dāng)重視對實(shí)習(xí)生共情能力的培養(yǎng)，采取多種措施提高實(shí)習(xí)生的共情能力[16]。

在臨床醫(yī)療中，共情能力是醫(yī)務(wù)人員所具備的一種重要職業(yè)技能，其作為醫(yī)患溝通交流的重要途徑，醫(yī)學(xué)人文精神的重要體現(xiàn)，可緩解患者的焦慮、緊張等情緒，調(diào)動患者的積極性，提高依從性，對于很多疾病和功能障礙而言，積極的心態(tài)本身就有益于康復(fù)。另一方面，共情有益于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的身心健康，幫助及時(shí)反省自我情緒狀態(tài)，收獲良好的人際關(guān)系，從而得到更多同事、家人和朋友的支持，提升應(yīng)對高壓醫(yī)務(wù)工作和痛苦情境的能力[14]?？诔哉?，特別是成人慢性口吃者以及口吃兒童家長的情緒心理問題是造成口吃的重要因素，所以要求言語治療師具備共情能力，營造良好的醫(yī)患關(guān)系，以開展評估治療工作?；诠睬橐詫?shí)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)中給予口吃者更多的關(guān)懷，多站在他人的角度思考問題，醫(yī)患之間取得相互的信任和依賴，有效推動醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)共情能力更強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員更容易得到患者更多的信任，這有助于開展醫(yī)療工作，提高醫(yī)療效率，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性和滿意度，以加速疾病障礙的康復(fù)，另一方面也可提高治療師工作的滿意度[17]?！犊诔浴氛n程的學(xué)習(xí)需建構(gòu)在對口吃者的共情之上，學(xué)生需具備共情能力，以“口吃者”替代“口吃患者”的稱呼，更加設(shè)身處地理解對方的情緒心理和需求，學(xué)會評估口吃外顯癥狀的同時(shí)，體會并感同身受潛藏的內(nèi)在情緒心理問題，并傳達(dá)共情取得共鳴，做到真正理解與尊重口吃者，旨在臨床口吃的治療過程中制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，提高口吃干預(yù)治療的成功率。

3 口吃課程教學(xué)方案設(shè)計(jì)和實(shí)施

在口吃課程設(shè)計(jì)中融入共情能力培育，共情能力需通過專業(yè)的教學(xué)與訓(xùn)練培育，以外部環(huán)境為中介，在基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下向?qū)嵺`遞進(jìn)，在教學(xué)中融入哲學(xué)、心理學(xué)等人文學(xué)科，啟發(fā)感同身受的特殊情感認(rèn)知，使學(xué)生的綜合素養(yǎng)得到有效提升。共情能力作為一種特殊的情感能力，需要以情境作為依托，借助情境的實(shí)踐體驗(yàn)是培育共情能力最為有效的方法之一，通過角色扮演，模擬游戲以及同真實(shí)患者溝通實(shí)踐，從不同的視角進(jìn)行體驗(yàn)和感受，結(jié)合自身的心理進(jìn)行理解，深化共情能力的培育效果。為醫(yī)學(xué)生構(gòu)建模擬的醫(yī)療環(huán)境，立足于患者的扮演，進(jìn)行診療過程的模擬，全程感受患者所需要經(jīng)歷的一切，使其能快速地融入情感，同時(shí)根據(jù)自身的思維進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系的建立，經(jīng)過一系列的經(jīng)歷和體驗(yàn)，讓醫(yī)學(xué)生能夠真正理解患者的需求和感受，當(dāng)強(qiáng)調(diào)獲得有效醫(yī)療幫助時(shí)的情感體驗(yàn)，提升醫(yī)學(xué)生對他人情緒、感受的理解能力，進(jìn)而有利于共情能力的培育，同時(shí)也為將來的臨床工作積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.1 在高壓力交流環(huán)境下假裝口吃的體驗(yàn)和記錄分析

學(xué)生兩人一組，在一些高壓力交流環(huán)境，如排隊(duì)食堂點(diǎn)菜、演講、面試和問路，一人與溝通對象采用假裝口吃的形式進(jìn)行交流，另一人記錄交流雙方的音頻和視頻。Praat軟件分析假裝口吃的音頻部分，并記錄交流雙方的面部表情、肢體動作等反應(yīng)，使用口吃嚴(yán)重度評估工具(Stuttering Severity Instrument-Forth Edition，SSI-4)(Riley, 2009)[18]對口吃的嚴(yán)重度進(jìn)行評估。撰寫這段經(jīng)歷的心理活動，情緒體驗(yàn)，以及溝通對象對口吃的反應(yīng)并記錄，在課堂上進(jìn)行匯報(bào)交流?，F(xiàn)場情境有助于學(xué)生切身體會口吃者在日常生活中所面臨的溝通障礙和心理挫折，以培養(yǎng)學(xué)生對口吃者的共情能力，感知口吃者的情緒、意圖、想法，借此來推測口吃者可能產(chǎn)生的逃避和回避行為的心理機(jī)制，有助于幫助患者走出心理陰影，戰(zhàn)勝對口吃的恐懼，重新認(rèn)識自我，融化水面下口吃冰山巨大體積的心理問題。

3.2 口吃兒童家長的口吃咨詢的分析

通過臨床收集、網(wǎng)絡(luò)平臺、微信公眾號等獲取口吃兒童家長的咨詢問題，進(jìn)行分析整理，梳理出情緒心理方面的問題，體會兒童口吃對家長產(chǎn)生的心理和情緒影響。家庭作為學(xué)齡前兒童言語語言發(fā)展的主要環(huán)境，家長因?qū)和诔缘膿?dān)憂焦慮，導(dǎo)致自身的心理問題，進(jìn)而改變同兒童的交流方式和教育風(fēng)格，高壓力環(huán)境作用于兒童，對兒童的言語語言發(fā)展和身心健康成長造成極大的不利影響，是導(dǎo)致慢性口吃的高危因素。通過此項(xiàng)訓(xùn)練有助于學(xué)生理解和掌握家長情緒心理問題在兒童口吃發(fā)生發(fā)展中扮演的作用，并培養(yǎng)學(xué)生為口吃兒童家長提供咨詢服務(wù)的能力。

3.3 邀請成人慢性口吃者在課堂上對其進(jìn)行口吃干預(yù)治療

邀請經(jīng)診斷評估為口吃且未進(jìn)行過干預(yù)的成人，在課堂上以現(xiàn)場或視頻連線形式進(jìn)行口吃干預(yù)治療。遵循Van Riper教授的口吃修正法[19]，采用互動式的咨詢和指導(dǎo)，注重口吃者的主觀感受和態(tài)度的改變，幫助其學(xué)會管理控制情緒。在第一階段的指認(rèn)期，治療師以溫暖和同理的態(tài)度鼓勵(lì)口吃者分享經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助其接納自己的口吃，與口吃共處；在第二階段的減敏感期，治療師不斷鼓勵(lì)口吃者，要求口吃者做到自我袒露、直面口吃，讓他人知道自己有口吃并正在接受口吃治療，先從家人和朋友做起，進(jìn)一步擴(kuò)展到陌生人。當(dāng)口吃時(shí)出現(xiàn)伴隨的害怕挫折感，鼓勵(lì)口吃者學(xué)習(xí)容忍這些情緒，保持內(nèi)心的平靜，忽視這些負(fù)面情緒；在第三階段的修正期，建筑于前兩階段基礎(chǔ)上，營造輕松環(huán)境進(jìn)行針對口吃相應(yīng)的言語訓(xùn)練干預(yù)，包括控制呼吸、輕松起音、放慢語速、適當(dāng)停頓等。在第四階段的穩(wěn)定化期，協(xié)助口吃者改變自我概念，進(jìn)行自我管理，學(xué)習(xí)為自己制定口吃干預(yù)計(jì)劃。

4 學(xué)生對教學(xué)方案的反饋

4.1 共情能力得到較大提升，學(xué)會設(shè)身處地感知和體會口吃者的情緒與心理

通過在高環(huán)境壓力下假裝口吃進(jìn)行溝通交流的模擬實(shí)踐，以及與口吃者和口吃家長進(jìn)行互動交流的實(shí)踐，更深刻體會到口吃在日常生活中帶來的諸多負(fù)面影響，極大地影響了生活質(zhì)量和工作學(xué)習(xí)，與患者的共情能力愈加提升，醫(yī)學(xué)人文精神得到較好培養(yǎng)，理解了基于共情的心理疏導(dǎo)是口吃干預(yù)治療的根基，建筑于其上進(jìn)行言語訓(xùn)練才能有效控制口吃。除此之外，基于共情之上的學(xué)習(xí)模式，提出良好建議幫助大眾建立對口吃科學(xué)的認(rèn)知，當(dāng)遇到口吃者時(shí)，以平等的心態(tài)與他們交流，耐心傾聽，不要吝嗇自己的關(guān)愛，給予他們理解和鼓勵(lì)的眼神，保持眼神的接觸，避免露出不安或難受的表情，耐心地、平靜地等待，直到口吃者把話說完，不要急于幫助口吃者把話說完，或者補(bǔ)充他所中斷的詞語。另外，使口吃者感受到被關(guān)注的是他所講的內(nèi)容，而不是他講話的方式。同時(shí)向口吃者家屬普及口吃的相關(guān)知識，建立家屬對口吃的正確認(rèn)知，讓口吃者得到家人的足夠理解和支持，獲得克服口吃的安全感和動力。

4.2 教師授課方式新穎，結(jié)合多種教學(xué)手段，擴(kuò)大了教學(xué)知識的深度及廣度

通過形式多樣的授課模式，體驗(yàn)核心行為和伴隨癥狀，應(yīng)用口吃者的逃避和回避行為，感受口吃帶來的負(fù)面情緒。通過實(shí)踐反饋交流個(gè)人的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，進(jìn)一步掌握口吃診斷評估要點(diǎn)，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。在學(xué)習(xí)課程之前，大部分學(xué)生想當(dāng)然地認(rèn)為口吃就是簡單的說話結(jié)巴重復(fù)的現(xiàn)象，使用“說話慢些”“用其他詞匯替代”等方式就能治愈，以及口吃產(chǎn)生的原因是兒童單純模仿周圍口吃者或是心理因素等等，一些普遍的對口吃片面甚至錯(cuò)誤的認(rèn)知。但實(shí)際上，口吃是基于大腦功能、感覺運(yùn)動控制、基因遺傳、情緒反應(yīng)等的本質(zhì)因素，在環(huán)境因素、發(fā)展因素、學(xué)習(xí)因素的催化下，所形成的言語流暢性障礙，背后的機(jī)制和干預(yù)治療復(fù)雜。通過對書面理論知識的學(xué)習(xí)，真實(shí)情境的模擬體驗(yàn)，多方資料的查閱整理，以及與口吃者和口吃兒童家長的互動交流，專業(yè)知識的深度和廣度相較傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式得到更大提高，加深了專業(yè)理論知識的理解和鍛煉了實(shí)踐應(yīng)用能力，完善了口吃的理論體系，增強(qiáng)了專業(yè)素養(yǎng)。

綜上所述，面對復(fù)雜心理和負(fù)面情緒問題的口吃者，基于共情能力的醫(yī)患溝通對順利有效地開展診療工作至關(guān)重要。立足于口吃者的角度，清楚對方的所思、所想、所需，為其提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)護(hù)雙方的滿意度。在醫(yī)學(xué)生共情能力培育方面，借助共情能力構(gòu)建良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會關(guān)注理解患者，在診療過程中采取更有利的應(yīng)對措施，提升患者的依從性和治療效果。高校教師在教授課程的同時(shí)，必須引導(dǎo)學(xué)生尊重生命、關(guān)愛生命、熱愛自己的專業(yè)，致力于為人類健康事業(yè)貢獻(xiàn)力量。大學(xué)時(shí)期是人生觀、價(jià)值觀形成的重要階段，目前普遍大學(xué)生的共情能力、人文關(guān)懷能力等整體較為薄弱，從學(xué)校教育開始需加強(qiáng)情感教育，培養(yǎng)積極情感。因此，在《口吃》課程中圍繞口吃者的情緒心理問題，有目標(biāo)、有計(jì)劃、多手段地融入共情能力的培養(yǎng)，促進(jìn)職業(yè)態(tài)度的塑造和專業(yè)信念的增強(qiáng)，共情、人文關(guān)懷等情感能力的提升，有助于職業(yè)可持續(xù)發(fā)展，為服務(wù)對象提供更好的人性照護(hù)。