劉佳然 趙亞丹 柳志紅 趙智慧 羅 勤 徐 穎

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是在深靜脈血栓形成反復(fù)脫落的基礎(chǔ)上肺動脈反復(fù)栓塞或者血栓不能完全溶解,導(dǎo)致血栓機(jī)化,使肺動脈狹窄、閉塞,最終導(dǎo)致慢性持續(xù)性肺動脈高壓、肺通氣障礙以及血流灌注失衡,進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰竭[1]。目前,CTEPH的治療以手術(shù)治療和介入治療為主[2]。手術(shù)治療風(fēng)險大,要求高,加之有明確的手術(shù)禁忌證,所以能夠行手術(shù)治療的患者并不多[3]。肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon pulmonary angioplasty,BPA)是治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的新型介入手段,其原理是利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械力量使粘連的肺動脈瓣分離,以緩解瓣口狹窄程度[4-5]。該介入治療主要用于遠(yuǎn)端慢性血栓栓塞但不宜行手術(shù)治療的患者或復(fù)發(fā)性肺動脈高壓的患者[6-7]。筆者所在醫(yī)院2020年5月-2021年8月通過肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)成功救治56例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組56例患者,均經(jīng)過超聲心動圖、肺灌注、肺血管CT等臨床手段明確診斷為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,且均為初次接受肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù);患者術(shù)后3個月隨訪的超聲心動圖和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)完整。56例患者,平均年齡為(61.41±9.28)歲,其中男性27例,女性29例;WHO肺動脈高壓分級為Ⅰ～Ⅱ級10例,Ⅲ～Ⅳ級46例;N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的中位數(shù)為792.50(300.25,1 608.25)ng/L,平均肺動脈壓為(49.13±12.01)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本組所有患者介入穿刺途徑均為經(jīng)股靜脈穿刺,其中有5例患者發(fā)生自限性小咯血,1例患者發(fā)生再灌注肺損傷,予以呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓輔助通氣,其余患者均手術(shù)順利,術(shù)后生命體征平穩(wěn),無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者平均肺動脈壓力和肺血管阻力均有不同程度下降,肺動脈高壓和活動耐力明顯改善。出院后規(guī)律隨訪患者凝血指標(biāo),繼續(xù)給予抗凝、利尿、服用靶向藥物等治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

緊張、焦慮等因素會影響患者的基礎(chǔ)血流動力學(xué)狀態(tài),術(shù)前需做好患者心理安撫,與患者及家屬充分交流溝通,詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識,以及肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療和護(hù)理的注意事項。過度緊張會影響患者的睡眠,可酌情遵醫(yī)囑給予少量口服鎮(zhèn)靜藥物,以保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器,避免患者術(shù)后因排便習(xí)慣改變引起的尿潴留及不適;對于長期便秘患者給予通便藥,保持大便通暢。術(shù)前停用抗凝藥,華法林或新型抗凝藥如立伐沙班術(shù)前需停用3～4 d,低分子肝素鈉于術(shù)前6 h停用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 制動及傷口護(hù)理

經(jīng)股靜脈穿刺的患者術(shù)后需平臥位制動4 h,之后進(jìn)行床上小范圍活動。術(shù)后6 h手術(shù)傷口無出血、血腫,聽診血管無雜音的情況下,患者可下床活動。術(shù)中傷及股動脈或年齡>70周歲血管條件較差的老年患者,可適當(dāng)延長制動時間至術(shù)后12 h。同時,股靜脈穿刺處行加壓包扎8 h,觀察患者足背動脈搏動情況,以及肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度,避免因傷口包扎過緊而導(dǎo)致的血運障礙、疼痛等不適。穿刺點給予1 kg沙袋壓迫2 h,密切觀察穿刺部位有無滲血及淤青,若有以上情況應(yīng)立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑調(diào)整或停用抗凝藥物。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.2.1 心律失常

心律失常是肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)的主要并發(fā)癥[8]。術(shù)后給予充分補(bǔ)鉀,血清鉀控制在4.0～5.5 mmol/L;術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者心電圖情況。若患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常,指導(dǎo)患者絕對臥床休息,立即開通雙側(cè)靜脈通路,遵醫(yī)囑使用改善患者循環(huán)的藥物,用藥期間動態(tài)觀察患者的心率、心律、血壓,注意詢問患者主觀感受。同時,指導(dǎo)患者注意避免心律失常的誘發(fā)因素,如用力排便及情緒激動等。本組患者術(shù)后未發(fā)生心律失常。

2.2.2.2 咯血

咯血是肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)常見的合并癥之一,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為14.0%～19.6%[4-6]。本組有5例患者術(shù)后發(fā)生咯血?；颊甙l(fā)生咯血是由于肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后,原來閉塞的肺血管恢復(fù)血流灌注,肺血管承受的血流壓力陡然增加,脆弱的肺血管在突然增加的壓力下,發(fā)生局部滲血,引起咯血或痰中帶血[7]。一般少量痰中帶血無需處理,若持續(xù)咯血可遵醫(yī)囑給予止血藥物,嚴(yán)密觀察。本組5例患者為自限性小咯血,持續(xù)觀察后好轉(zhuǎn)。

2.2.2.3 肺動脈夾層、肺動脈破裂

肺動脈破裂和肺動脈夾層較少發(fā)生,其原因是由于導(dǎo)絲損傷肺血管引起出血,一般需要在導(dǎo)管室進(jìn)行止血處理,在出血未止住的情況下,不能返回普通病房。較輕微的肺動脈夾層一般會在術(shù)后1周內(nèi)自愈,嚴(yán)重的夾層則需立即外科手術(shù)處理,護(hù)理人員需積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組患者未發(fā)生肺動脈夾層、肺動脈破裂等并發(fā)癥。

2.2.2.4 再灌注性肺水腫

再灌注性肺水腫是肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[5],據(jù)文獻(xiàn)報道該并發(fā)癥發(fā)生率為20%,所以對再灌注性肺水腫的預(yù)防和術(shù)后護(hù)理尤為重要。該并發(fā)癥多發(fā)于術(shù)后24 h內(nèi),因此對于肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后的患者,責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測患者的呼吸頻率以及血氧飽和度[9]。為了早期發(fā)現(xiàn)肺水腫,術(shù)畢即刻和第2天應(yīng)對患者進(jìn)行胸部X線檢查。臨床上再灌注性肺水腫按照嚴(yán)重程度可分為5級[10]。1級和2級一般無需特殊處理,可根據(jù)患者血氧飽和度情況調(diào)整吸氧量,一般給予鼻導(dǎo)管吸氧2～5 L/min。3級提示有中度肺水腫,為了維持血氧飽和度,可將鼻導(dǎo)管吸氧改為鼻面罩吸氧,并增加吸氧量至8 L/min,若血氧飽和度仍不理想,可予以呼吸機(jī)輔助無創(chuàng)正壓通氣。4級和5級再灌注肺水腫的患者需要給予機(jī)械通氣輔助呼吸、利尿等綜合治療。本組有1例患者出現(xiàn)再灌注性肺水腫,予以呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓輔助通氣,同時給予呋塞米利尿,以減輕心臟負(fù)荷,每日入量參照出量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,密切觀察患者的神志、呼吸、心率、血壓及尿量方面的變化。經(jīng)過上述干預(yù),患者再灌注性肺水腫好轉(zhuǎn)。

2.3 抗凝藥物及靶向藥物的用藥指導(dǎo)

BPA術(shù)后患者需終生服用抗凝藥物,包括新型抗凝藥或維生素K拮抗劑等。使用抗凝藥物期間需嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)。華法林用藥期間需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)情況。指導(dǎo)患者服用抗凝藥物期間自我監(jiān)測出血現(xiàn)象,觀察是否有牙齦出血、皮膚瘀斑以及大便顏色發(fā)黑等,若有上述現(xiàn)象應(yīng)及時到醫(yī)院就診,以免發(fā)生大出血。另外,服用抗凝藥物期間須注意飲食,比如部分綠色蔬菜,如芥藍(lán)、卷心菜、菠菜、西芹等富含維生素K的蔬菜,會削弱華法林的療效[11]。靶向藥的使用可以顯著提升肺動脈球囊擴(kuò)術(shù)患者的手術(shù)效果,對于患者術(shù)后日常生活也有明顯改善,但對于靶向藥物的使用周期,應(yīng)嚴(yán)格把控,需由臨床醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行綜合判斷,其中包括對患者的運動耐力、血氧飽和度等多方面的綜合考量。

3 小結(jié)

經(jīng)皮肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)是近年來發(fā)展較快的一種治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的手段,由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好而更易被大眾所接受。為了減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù),開展有針性的護(hù)理尤為重要。術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行充分宣教,術(shù)后做好穿刺側(cè)肢體制動及傷口護(hù)理,對心律失常、咯血、再灌注性肺水腫等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理,同時做好抗凝藥物及靶向藥物的用藥指導(dǎo),從而保證經(jīng)皮肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)的整體效果。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。