朱 弘 阮玲歡

會陰切開術(shù)作為一種分娩過程中助產(chǎn)手術(shù)操作,可一定程度上避免產(chǎn)鉗器械助產(chǎn)、肩難產(chǎn)等引起的會陰嚴(yán)重撕裂傷的發(fā)生[1]。隨著產(chǎn)科服務(wù)理念的發(fā)展,國內(nèi)外學(xué)者對常規(guī)會陰切開術(shù)的必要性產(chǎn)生了質(zhì)疑。越來越多的研究[2-4]表明,會陰切開術(shù)與產(chǎn)婦會陰損傷、產(chǎn)后疼痛、切口感染、出血、盆底功能障礙、遠(yuǎn)期性功能障礙等密切相關(guān),對改善新生兒結(jié)局意義不大。早在1996年WTO建議會陰側(cè)切率應(yīng)控制在20%左右。目前研究[5-6]認(rèn)為,在自然分娩過程中不行會陰側(cè)切能顯著降低分娩過程中的出血量,減輕分娩后疼痛,改善產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量?？梢?選擇性實(shí)施會陰切開,可減少會陰損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前國內(nèi)對會陰切開術(shù)的實(shí)施沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為利于不同年資的助產(chǎn)師對產(chǎn)婦是否進(jìn)行會陰側(cè)切進(jìn)行同質(zhì)化評估,筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科通過多年臨床經(jīng)驗(yàn),并參考產(chǎn)科權(quán)威文獻(xiàn)制定了會陰切開評估表,經(jīng)臨床實(shí)踐效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月-2021年8月于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行陰道分娩的268例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單胎;(2)初產(chǎn)婦;(3)孕期胎兒檢測正常;(4)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):同時參與其他研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)分娩時發(fā)生胎兒窘迫;(2)臨產(chǎn)后宮縮不規(guī)律;(3)轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組,各134例。對照組:年齡20～34歲,平均年齡(26.4±5.5)歲;孕周36～41周,平均(38.9±1.4)周;會陰長度3.9～5.6 cm,會陰平均長度(4.6±0.4)cm;文化程度為小學(xué)及以下22例,中學(xué)及?？?4例,本科及以上58例。觀察組:年齡20～35歲,平均(26.8±5.6)歲;孕周37～41周,平均(38.9±1.6)周;會陰長度3.8～5.8 cm,會陰平均長度(4.7±0.2)cm;文化程度為小學(xué)及以下24例,中學(xué)及?？?1例,本科及以上59例。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審批(2020KY-029)。

1.2 干預(yù)方法

對照組在分娩過程中采用常規(guī)會陰保護(hù)方式,即在胎頭拔露3～4 cm時,由2名助產(chǎn)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷是否對產(chǎn)婦行會陰側(cè)切。觀察組采用會陰切開評估表指導(dǎo)分娩。

1.2.1 會陰切開評估表的制定

采用德爾菲法制定評估表,選取筆者所在醫(yī)院10名助產(chǎn)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,初步篩選出相關(guān)條目,經(jīng)多次總結(jié)、討論、修改,并經(jīng)過全體產(chǎn)科護(hù)理組成員討論通過,制作成粗表。采用電子郵件的方法將粗表發(fā)送給我市知名產(chǎn)科專家,根據(jù)專家推薦和建議,對各級條目進(jìn)行修訂,最終形成會陰切開評估表。該評估表Cronbach′s α為0.872,內(nèi)容效度指數(shù)為0.928。具體內(nèi)容見表1。

表1 限制性會陰切開評估表

填表說明

1.胎兒大小評估內(nèi)的兩項(xiàng)二級指標(biāo),評估者自行選擇其中一項(xiàng)進(jìn)行評估。

2.B超計(jì)算公式[7]:胎兒體重=腹圍×腹圍×股骨長×0.3+雙頂徑×雙頂徑×雙頂徑×1.07。

3.宮高腹圍數(shù)值計(jì)算公式[7]:(1)胎頭銜接,宮高×腹圍+200 g;(2) 胎頭浮動,宮高×腹圍;(3)胎膜已破,胎頭銜接,宮高×腹圍+300 g。

4.評分>9分,可以不做會陰切開術(shù)。

1.2.2 會陰切開評估表的使用

1名助產(chǎn)師在胎頭露出5～6 cm時應(yīng)用會陰評估表對產(chǎn)婦會陰情況進(jìn)行評估,若會陰評估表評分>9分則不進(jìn)行會陰側(cè)切,并對產(chǎn)婦進(jìn)行會陰保護(hù),評分≤9分則進(jìn)行會陰側(cè)切。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)婦會陰損傷情況、會陰疼痛程度以及母嬰結(jié)局情況。(1)會陰損傷情況。包括會陰完整、會陰側(cè)切、會陰裂傷程度。會陰Ⅰ度裂傷,會陰皮膚和陰道入口黏膜發(fā)生撕裂傷,出血量較少;會陰Ⅱ度裂傷,撕裂傷向會陰深部延伸,陰道后壁黏膜撕裂,出血較多;會陰Ⅲ度裂傷,撕裂傷向會陰深部延伸,陰道后壁黏膜斷裂,直腸黏膜尚完整[8]。(2)會陰疼痛程度。采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)評估產(chǎn)婦分娩后1 d和3 d的會陰疼痛情況,滿分10分,分值越低,疼痛越輕[9]。(3)母嬰結(jié)局。觀察產(chǎn)婦會陰血腫、傷口愈合不良,新生兒窒息、頭皮血腫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組會陰損傷情況比較

觀察組會陰完整率高于對照組,會陰側(cè)切率及會陰Ⅰ度裂傷率均低于對照組,2組會陰Ⅱ度裂傷率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦會陰損傷情況比較 (例)

2.2 2組產(chǎn)婦會陰VAS評分比較

分娩后1 d和3 d,觀察組會陰VAS評分均低于對照組。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦會陰VAS評分比較分)

2.3 2組母嬰不良結(jié)局比較

觀察組母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率為7.46%(10/134),低于對照組的21.64%(29/134),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.833,P<0.001)。具體見表4。

表4 2組母嬰不良結(jié)局情況 (例)

3 討論

會陰切開術(shù)主要作用是預(yù)防會陰嚴(yán)重裂傷、保護(hù)胎兒,出于保護(hù)性心態(tài),醫(yī)護(hù)人員多常規(guī)使用會陰切開術(shù)[10]。然而,會陰切開術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作,相比會陰自然撕裂傷,會陰切開出血多、傷口恢復(fù)慢、感染率高,會加劇產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛,不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后的康復(fù)[11-12]。常規(guī)使用會陰切開術(shù)會給產(chǎn)婦帶來不必要的損傷。因此,如何避免常規(guī)使用會陰切開術(shù),確保產(chǎn)婦自然、安全、舒適分娩,具有重要意義。

本研究制定了限制性會陰切開評估表,該評估表是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)[13-16],并由產(chǎn)科專家共同討論形成。專家認(rèn)為,是否進(jìn)行會陰切開需要根據(jù)產(chǎn)婦分娩時的實(shí)際情況進(jìn)行評估,會陰條件是產(chǎn)婦分娩時最重要的一項(xiàng)客觀條件,會陰的長度、厚度、彈性、顏色等決定了會陰的形變能力,具有良好形變能力的會陰在自然分娩時能承受更大的力度和沖擊。產(chǎn)婦配合程度也是產(chǎn)婦分娩是否順利的一個重要影響因素,產(chǎn)婦能配合良好的分娩節(jié)奏,通過有節(jié)奏的呼吸,聽從助產(chǎn)師的指導(dǎo),積極配合,可減少會陰用力不均導(dǎo)致的撕裂,使分娩更順利。胎兒大小是最直觀的影響因素,一般胎兒越大,會陰切開可能性越大。此外,在是否進(jìn)行會陰側(cè)切術(shù)時也應(yīng)充分考慮產(chǎn)婦對會陰的保護(hù)意愿,以盡可能滿足產(chǎn)婦要求。根據(jù)上述總結(jié)出會陰條件、產(chǎn)婦配合程度、胎兒大小、產(chǎn)婦對會陰保護(hù)的意向4個方面,并在每個方面下設(shè)二級指標(biāo)和三級指標(biāo),可科學(xué)有效地評估產(chǎn)婦的會陰狀態(tài)。且經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach′s α為0.872,內(nèi)容效度指數(shù)為0.928,表明此評估表具有較高的信效度。

臨床實(shí)踐表明,通過綜合系統(tǒng)評估,限制會陰切開,可大大降低會陰切開率[17-18],此舉也符合產(chǎn)時醫(yī)療保健的新模式標(biāo)準(zhǔn),益于產(chǎn)婦身心健康。助產(chǎn)師是產(chǎn)婦正常分娩中選擇會陰保護(hù)方式的決策者,產(chǎn)時指導(dǎo)助產(chǎn)師嚴(yán)格掌握切開指征,對產(chǎn)婦條件進(jìn)行全面準(zhǔn)確評估,是避免盲目會陰切開、促進(jìn)自然分娩的關(guān)鍵。本研究制定會陰切開評估表限制性使用會陰切開術(shù),結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦會陰完整率高于對照組,會陰側(cè)切率低于對照組,說明采用會陰切開評估表可提高產(chǎn)婦會陰完整率,減少會陰側(cè)切。研究[19-20]發(fā)現(xiàn),會陰切開術(shù)不僅不能阻止產(chǎn)后會陰創(chuàng)傷的發(fā)生,相反,會陰切開術(shù)是與會陰創(chuàng)傷密切相關(guān)的獨(dú)立危險因素。會陰切開術(shù)帶來的會陰創(chuàng)傷會影響產(chǎn)婦的身心健康,盲目采取會陰切開術(shù)會給產(chǎn)婦帶來不必要的損傷[21]。本研究設(shè)計(jì)會陰切開評估表通過多項(xiàng)綜合因素評估后有助于助產(chǎn)師準(zhǔn)確判斷會陰是否需要切開,限制不必要的會陰切開。本研究顯示,觀察組會陰疼痛評分低于對照組,說明采用會陰切開評估量表限制會陰切開同時可減輕產(chǎn)婦會陰疼痛。分析原因可能為觀察組產(chǎn)婦會陰切開率明顯降低,會陰狀況大多為會陰完整和會陰Ⅰ度裂傷,會陰損傷輕,從而減輕了產(chǎn)婦會陰疼痛。會陰部血管和神經(jīng)豐富,對疼痛較敏感,大多產(chǎn)婦都會在產(chǎn)后發(fā)生會陰疼痛。彭慧玲等[22]研究發(fā)現(xiàn),會陰切開導(dǎo)致會陰疼痛的發(fā)生率顯著高于自然裂傷,與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦傷口愈合不良發(fā)生率低于對照組。會陰側(cè)切作為一種創(chuàng)傷性操作傷口容易感染和裂開,不利于傷口愈合,更容易導(dǎo)致傷口愈合不良的發(fā)生[23]。觀察組產(chǎn)婦會陰切開率明顯降低,進(jìn)而也減少產(chǎn)婦傷口愈合不良的發(fā)生。

綜上所述,采用會陰切開評估表限制性使用會陰側(cè)切術(shù)可減少產(chǎn)婦會陰側(cè)切,減輕會陰損傷和產(chǎn)后疼痛,降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。限制會陰切開的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是如何做到準(zhǔn)確評估,為確保評估準(zhǔn)確性,應(yīng)做好助產(chǎn)師的理論和技能培訓(xùn),以進(jìn)一步降低會陰側(cè)切率,減輕產(chǎn)婦分娩損傷。