汪 蓉 李龍倜 楊寶義 夏俊琳

暴發(fā)性心肌炎是指由病原體直接侵犯或病理性免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的嚴(yán)重、廣泛的心肌細(xì)胞損傷與壞死,可迅速進(jìn)展發(fā)生心源性休克、惡性心律失常甚至心跳驟停的急性重癥心肌炎[1-2]。新生兒感染性休克是指新生兒發(fā)生膿毒血癥伴心血管功能不全,導(dǎo)致毛細(xì)血管灌注衰竭,從而導(dǎo)致重要器官的低灌注,使組織缺氧,營(yíng)養(yǎng)物供應(yīng)降低,并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚,是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重臨床綜合征[3]。暴發(fā)性心肌炎和新生兒感染性休克均是兒童心臟病學(xué)常見(jiàn)的危重疾病,臨床病情進(jìn)展迅速,且新生兒體弱,若同時(shí)合并這兩種疾病,病死率極高。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)可以快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),為重要器官提供血流和氧氣,進(jìn)而提供全心功能輔助,近年來(lái)被作為救治暴發(fā)性心肌炎的重要手段,但在新生兒中的應(yīng)用較少[4]。2022年5月5日,筆者所在醫(yī)院收治了1例出生僅7 d的暴發(fā)性心肌炎合并感染性休克的新生兒,患兒病情危重,給予ECMO輔助治療。該患兒是湖北省首例運(yùn)用ECMO技術(shù)救治的新生兒?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料

患兒,男,出生3 d后發(fā)熱,體溫最高達(dá)38 ℃,伴鼻塞、流涕,前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療后效果欠佳。2022年5月5日,來(lái)筆者所在醫(yī)院就診,門(mén)診以“新生兒敗血癥、新生兒顱內(nèi)感染”收治。入院時(shí),患兒精神、反應(yīng)欠佳,四肢活動(dòng)差、肌張力稍高,全身末梢循環(huán)差,皮膚灰暗,可見(jiàn)花斑,無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。查體:體溫38.3 ℃,心率168次/min,呼吸60次/min,血壓57/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體重3.65 kg,未吸氧情況下血氧飽和度波動(dòng)在75%左右。查血:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.20×109/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)31×109/L,磷酸肌酸激酶(CK)1 469.70 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)152.30 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1 173.20 U/L,羥丁酸脫氫酶(HBDH)1 007 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)52.30 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)175 U/L。腦脊液常規(guī)檢查示:潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)30×109/L,單葉核細(xì)胞百分比82%,多葉核細(xì)胞百分比18%。腦脊液生化檢查顯示:蛋白質(zhì)0.57 g/L,氯118.55 mmol/L,葡萄糖2.70 mmol/L,乳酸脫氫酶34.10 U/L,腺苷脫氨酶1.10 U/L,高敏C反應(yīng)蛋白定量0.12 mg/L。胸片提示雙肺紋理增強(qiáng)。腸道病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性;心臟彩超示心臟收縮功能減退(LVEF為46%)。初步診斷為:新生兒暴發(fā)性心肌炎、新生兒感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、新生兒全身炎性反應(yīng)綜合征。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后,立即對(duì)患兒行呼吸機(jī)輔助通氣,給予抗感染、抗休克、強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿等治療,干預(yù)2 d后效果不佳。2022年5月7日,患兒在機(jī)械輔助通氣下血氧飽和度維持在95%左右,頸部及雙側(cè)眼瞼水腫明顯,呼吸急促,可見(jiàn)明顯吸氣三凹征,心音低鈍,腹脹明顯,腸鳴音消失,四肢活動(dòng)差,末梢循環(huán)稍差,手腳稍涼。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾?pH 7.2,PaCO293.60 mmHg,PO2223.20 mmHg。復(fù)查血常規(guī):WBC 12.13×109/L,PLT 87.00×109/L。心肌酶檢查示:CK 854.60 U/L,CK-MB 405.80 U/L,LDH 972.50 U/L,HBDH 866.80 U/L。凝血功能檢查示:凝血酶原時(shí)間(PT)14.20 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)53 s,凝血酶時(shí)間(TT)16.80 s,D-二聚體3.64 mg/L,纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FIB)17.64 mg/L。心臟彩超示:心臟收縮功能減退(EF為53%)、房間隔缺損(繼發(fā)孔型)、二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(中量)、主動(dòng)脈瓣局限性反流、肺動(dòng)脈高壓(中度)。腹腔彩超示:腹腔積液(中量);胸腔彩超示:雙側(cè)胸腔積液(少量)。遵醫(yī)囑給予腎上腺素、多巴胺持續(xù)泵入。5月7日下午17∶00,醫(yī)務(wù)處組織全院大會(huì)診,根據(jù)會(huì)診意見(jiàn),當(dāng)天22∶00對(duì)該例患兒行靜脈-動(dòng)脈ECMO治療。ECMO治療期間,對(duì)患兒實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝、輸注白蛋白等對(duì)癥支持治療,同時(shí)針對(duì)暴發(fā)性心肌炎繼續(xù)鞏固治療。患兒病情逐漸好轉(zhuǎn),ECMO輔助支持后,患兒全身氧供改善、超聲顯示LVEF上升至70%,心臟收縮功能尚可,血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。5月12日上午11∶00時(shí)停止 ECMO 輔助治療,患兒病情趨于穩(wěn)定,繼續(xù)給予抗炎、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,患兒于5月26日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理

該患兒入科后立即給予呼吸機(jī)輔助通氣,但患兒病情無(wú)明顯緩解,逐漸出現(xiàn)呼吸功能、循環(huán)功能衰竭,在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物后,效果仍不佳,醫(yī)務(wù)處組織全院大會(huì)診,依據(jù)相關(guān)專家共識(shí)[4-5],當(dāng)機(jī)立斷決定啟動(dòng)ECMO支持治療,為后續(xù)治療贏得了寶貴的時(shí)間。該患兒是湖北省首例運(yùn)用ECMO技術(shù)救治的新生兒,由于缺乏相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn),從ECMO上機(jī)到撤機(jī)整個(gè)過(guò)程對(duì)于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為此,醫(yī)院迅速組建針對(duì)該新生兒的多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)務(wù)處牽頭,護(hù)理部、超聲影像科、康復(fù)科、藥學(xué)部等相關(guān)科室,共計(jì)15個(gè)主要負(fù)責(zé)人組成。其中醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)整體統(tǒng)籌協(xié)調(diào),并調(diào)集NICU、重癥醫(yī)學(xué)科、胸心大血管外科、兒科等科室的6名骨干醫(yī)師組成了醫(yī)療小組,每日根據(jù)患兒的情況進(jìn)行會(huì)診,動(dòng)態(tài)調(diào)整診療方案。護(hù)理部抽調(diào)了4例具有豐富ECMO護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成護(hù)理專班,負(fù)責(zé)患兒日常及ECMO護(hù)理工作。體外循環(huán)師負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患兒ECMO上機(jī)期間參數(shù)變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況,超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)通過(guò)每日床旁超聲評(píng)估患兒心臟功能,影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)通過(guò)每日床邊X線檢查評(píng)估患兒肺部功能,康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒整個(gè)治療過(guò)程中的早期康復(fù)治療,藥學(xué)部醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患兒用藥、監(jiān)測(cè)藥物效果及不良反應(yīng)。

2.2 ECMO精細(xì)化管理

2.2.1 ECMO管道及參數(shù)管理

臨床上新生兒使用ECMO的病例少,臨床經(jīng)驗(yàn)積累也少,且相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范尚未建立,加上ECMO相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及殘疾率等仍相對(duì)較高[6],因此在治療過(guò)程中需要更加精細(xì)化的管理。診療團(tuán)隊(duì)確定對(duì)該患兒使用ECMO治療后,科室第一時(shí)間將患兒轉(zhuǎn)移到單間病室進(jìn)行救治,并嚴(yán)格限制進(jìn)入病室的人員數(shù)量。對(duì)患兒實(shí)施頸內(nèi)動(dòng)脈插管,預(yù)留合適的管路長(zhǎng)度,防止管路牽拉、打折;該例患兒較小,除了用縫線、敷料固定穿刺處以外,再使用彈力繃帶將導(dǎo)管妥善固定在患兒頭部,每班嚴(yán)格交接并測(cè)量導(dǎo)管外露刻度,防止導(dǎo)管滑脫。ECMO成功上機(jī)后,將ECMO設(shè)備及相關(guān)的電源、氣源等所在區(qū)域使用警戒線進(jìn)行圍擋,無(wú)關(guān)人員禁止接近此區(qū)域。管床護(hù)士每班檢查電源、氣源、水箱等的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,并嚴(yán)密觀察管道、膜肺、泵頭等連接處有無(wú)血栓形成[7]。密切觀察患兒各項(xiàng)生命體征及臨床檢驗(yàn)結(jié)果,ECMO相關(guān)參數(shù)需經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密評(píng)估,在其指導(dǎo)下方可進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.2.2 出入量管理

研究[8]顯示,過(guò)多的液體會(huì)加重暴發(fā)性心肌炎危重癥患兒的心臟負(fù)擔(dān),從而導(dǎo)致患兒病情的惡化。本例患兒ECMO支持的前3 d,根據(jù)患兒感染性休克及循環(huán)情況,控制每日液體入量約為體重(kg)×(120～150)mL,并動(dòng)態(tài)調(diào)整利尿劑的使用劑量,保持每日尿量小于入量50 mL左右。ECMO支持2 d后,患兒病情趨于穩(wěn)定,每日液體入量調(diào)整為體重(kg)×(50～80)mL,并加強(qiáng)利尿,保持液體出入量基本持平。

2.2.3 抗凝管理

血栓和出血是目前ECMO運(yùn)行過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[9]?？鼓芾淼男Чc出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生有著直接的相關(guān)。ECMO的動(dòng)靜脈管路內(nèi)部雖然都有肝素涂層,但仍需持續(xù)泵入肝素進(jìn)行抗凝。本例患兒行ECMO置管時(shí),以150 U/kg肝素靜脈推注行全身肝素化,2 h后確認(rèn)置管處無(wú)滲血并且復(fù)查激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time,ACT)為188 s,給予肝素模式氧合器前泵注。之后,每隔4 h復(fù)查1次ACT,每6 h復(fù)查1次凝血功能指標(biāo),從而指導(dǎo)動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素用量。本例患兒實(shí)施ECMO 24 h后,頭顱彩超提示:超聲改變考慮腦水腫及缺血缺氧性腦病,雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張,雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血,立即遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量,將患兒ACT維持在140～160 s范圍,活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)維持在45～60 s范圍。3 d后,該患兒顱內(nèi)出血量逐漸減少,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.4 血管活性藥物的動(dòng)態(tài)使用

暴發(fā)性心肌炎患兒心功能差,常規(guī)需要血管活性藥支持治療[8]。本例患兒ECMO上機(jī)前,持續(xù)泵入腎上腺素、多巴胺維持循環(huán)功能。ECMO成功上機(jī)后,通過(guò)血容量的補(bǔ)充,患兒血壓趨于穩(wěn)定,遂逐漸停止泵入腎上腺素和多巴胺?；純浩骄鶆?dòng)脈壓波動(dòng)在40～50 mmHg,脈壓差波動(dòng)在5～8 mmHg。ECMO使用2 d后,患兒血壓逐漸升高,平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在55～60 mmHg之間,給予硝普鈉泵入,維持患兒平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在45～50 mmHg之間,防止患兒顱內(nèi)出血進(jìn)一步加重。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥患兒容易出現(xiàn)醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良,為確?；純韩@得較理想的營(yíng)養(yǎng)支持且避免胃腸道和肝膽的負(fù)擔(dān)過(guò)重,對(duì)該患兒實(shí)施循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持[10]。ECMO支持的前3 d,實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng);ECMO支持3 d后患兒病情逐步穩(wěn)定,給予留置鼻胃管,給予母乳鼻飼喂養(yǎng),以5 mL/次為起始量,每4 h喂養(yǎng)1次,患兒無(wú)胃潴留、無(wú)消化道出血等不良反應(yīng)之后逐步加量喂養(yǎng)。定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)血糖,避免血糖波動(dòng)過(guò)大或電解質(zhì)紊亂。本例患兒營(yíng)養(yǎng)耐受良好,未出現(xiàn)消化功能和肝膽功能異常;血糖維持在6～10 mmol/L,內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。

2.4 新生兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理

研究[11]證實(shí),不論是早產(chǎn)兒或足月兒,所有新生兒在出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛會(huì)導(dǎo)致患兒短期并發(fā)癥以及長(zhǎng)期的生理、行為、認(rèn)知后遺癥,包括注意力缺陷、視聽(tīng)損害等[12],因此對(duì)該患兒進(jìn)行適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尤為重要。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以舒適化淺鎮(zhèn)靜理念為指導(dǎo),制定適用于該患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估流程,合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,從而改善患兒的疼痛感受。在ECMO運(yùn)行期間,給予患兒持續(xù)泵入鹽酸嗎啡注射液10 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL,咪達(dá)唑侖注射液5 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL,實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物使用期間,每班運(yùn)用新生兒疼痛評(píng)估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)對(duì)患兒的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)NIPS評(píng)估結(jié)果,動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量。

2.5 個(gè)性化基礎(chǔ)護(hù)理

由于該例患兒全身循環(huán)較差、水腫明顯,基礎(chǔ)護(hù)理顯得尤為重要。責(zé)任護(hù)士每日用溫水對(duì)患兒全身進(jìn)行擦洗,以促進(jìn)患兒的舒適。在預(yù)防壓力性損傷方面,將橡膠手套內(nèi)充滿氧氣制作成簡(jiǎn)易的氧氣枕,支撐在氣管插管口與呼吸機(jī)連接處,防止氣管導(dǎo)管對(duì)患兒口唇的壓迫。同時(shí)在患兒骶尾部貼上泡沫貼,防止患兒骶尾部皮膚受壓破潰。該例患兒治療期間,皮膚完整,未發(fā)生壓力性損傷。

2.6 感染的預(yù)防

由于重癥患兒的自身基礎(chǔ)疾病、腸道菌群紊亂以及ECMO引起的免疫系統(tǒng)損傷和導(dǎo)管存在微生物定植等特點(diǎn),患兒存在較高獲得性院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此,預(yù)防感染是重癥患兒的護(hù)理重點(diǎn)。該患兒ECMO上機(jī)前即存在嚴(yán)重的感染征象,在常規(guī)使用抗生素治療的同時(shí),還需要加強(qiáng)對(duì)患兒院內(nèi)感染防控工作的落實(shí)。為此,將該患兒安排在單間病房,每班采用含500 mg/L有效氯的消毒液擦拭床單元及床邊儀器,每日對(duì)層流凈化病房?jī)?nèi)的回風(fēng)口采用含500 mg/L有效氯的消毒液進(jìn)行擦洗,同時(shí)在病房門(mén)口、床旁吊塔、暖箱尾部等醒目的位置張貼明顯提醒標(biāo)識(shí),提醒醫(yī)護(hù)人員落實(shí)手衛(wèi)生,并嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)對(duì)氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管及ECMO導(dǎo)管等的感染預(yù)防工作,避免人為因素導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。該患兒住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染。

3 小結(jié)

新生兒ECMO技術(shù)尚處于起步階段,整個(gè)運(yùn)行過(guò)程極具挑戰(zhàn)性,對(duì)于管理團(tuán)隊(duì)的綜合技術(shù)和協(xié)作能力要求極高,對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)也提出了更高的要求,需要多個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)、多個(gè)部門(mén)的大力協(xié)作。 本例新生兒罹患急性暴發(fā)性心肌炎合并感染性休克,病情危重、進(jìn)展迅速,在臨床積極治療的同時(shí),對(duì)患兒實(shí)施ECMO精細(xì)化護(hù)理,包括管道及參數(shù)管理、出入量管理、血管活性藥物管理、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、個(gè)性化的基礎(chǔ)護(hù)理以及感染的防控等。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)協(xié)作,最終該患兒順利撤除ECMO,康復(fù)出院。