李鵬 李云紅 雷麗梅 劉曉霞

[關(guān)鍵詞]肺結(jié)核；服藥依從性；現(xiàn)狀；影響因素；干預(yù)措施；綜述

《抗結(jié)核藥治療藥物監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[1]指出結(jié)核病防控的重要手段是藥物治療，而是否有效很大程度上取決于患者服藥依從性。服藥依從性好的患者其總體生活質(zhì)量是服藥依從性差的患者的20倍[2]，依從性差的患者病死風(fēng)險(xiǎn)是依從性良好患者的13.42倍[3]。此外，服藥依從性欠佳的患者易出現(xiàn)消極治療、自行停藥等現(xiàn)象，患者復(fù)發(fā)率可達(dá)50.5%，甚至引發(fā)高耐藥率和高發(fā)病率[4]。不規(guī)律抗結(jié)核治療導(dǎo)致的復(fù)治肺結(jié)核是目前我國(guó)結(jié)核病控制的難點(diǎn)所在，WHO大力推廣的全球結(jié)核病控制干預(yù)戰(zhàn)略的核心戰(zhàn)略（直接觀察治療）亦指出患者的依從性在結(jié)核病治療中起關(guān)鍵作用。因此，本文就肺結(jié)核患者的服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，旨為提高患者服藥依從性提供參考。

1 服藥依從性的概述

服藥依從性是指患者服藥與臨床醫(yī)囑的一致性，患者嚴(yán)格按照醫(yī)生推薦的劑型、劑量和療程服用藥物，可分為完全依從、部分依從和完全不依從。服藥依從性的測(cè)量方法有儀器檢測(cè)法（如尿液檢查法）和計(jì)量法（如剩余藥片計(jì)數(shù)法）、患者自我報(bào)告服藥情況，但因步驟煩瑣、費(fèi)用高、僅反映患者最后服藥情況且受患者因素影響大而較少被用于肺結(jié)核患者服藥依從性的測(cè)量[5]。研究者大多采用簡(jiǎn)單、便捷的Morisky服藥依從性量表[6]。

2 肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀

肺結(jié)核患者服藥依從性在各研究中存在差異，尚無統(tǒng)一定論，總體欠佳，有待進(jìn)一步提高。

2.1 國(guó)外

服藥依從性是對(duì)患者服藥的動(dòng)態(tài)反映，不同治療時(shí)期或不同治療方式都存在差異。英國(guó)等研究者均指出患者存在不同程度的不依從性行為，其中烏干達(dá)最高為28%，在一項(xiàng)全球系統(tǒng)綜述中，各國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)，患者在治療前2個(gè)月依從性較好，治療兩個(gè)月后約35%的患者依從性變差[7-8]。相反的是坦桑尼亞在對(duì)331例患者的研究中指出，16.9%的患者在治療的前2個(gè)月內(nèi)依從性較差，而強(qiáng)化治療期間約27%的患者仍然依從性差[9]。大多數(shù)患者在治療前期依從性較好，但由于服藥周期較長(zhǎng)，后期可能臨床癥狀減輕或是對(duì)疾病的倦怠感導(dǎo)致患者出現(xiàn)自行改變治療方案、減量甚至停藥等不依從性行為產(chǎn)生。因此醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同治療方案、不同治療時(shí)期的患者應(yīng)分別關(guān)注其服藥依從性差異。

2.2 國(guó)內(nèi)

我國(guó)的各研究顯示區(qū)域不同的患者服藥依從性也存在差異，但采取相應(yīng)的干預(yù)可提高依從性。盧豫黔[10]對(duì)中山市143例患者的調(diào)查中顯示32.87%患者依從性差，67.13%患者依從性好。蘇倩等[11]對(duì)重慶市156例患者的研究顯示服藥依從率為64.74%，但總體漏服藥率達(dá)49.36%。周玲等[12]對(duì)浙江136例患者服藥依從性的研究顯示，觀察組很依從、依從、不依從分別為35.29%、30.88%、33.82%，而干預(yù)組分別為55.88%、23.53%、5.88%。趙君[13]對(duì)山西120例初治肺結(jié)核患者抽樣調(diào)查指出依從性好、依從性中等、依從性差分別是55.8%、23.4%、20.8%。許雪冉[14]對(duì)山東、浙江276例患者的調(diào)查顯示，30%的患者在治療過程中曾經(jīng)漏服藥，漏藥小于5次的患者占67.0%，中斷服藥兩周及以上的患者占11.8%。我國(guó)肺結(jié)核患者服藥依從性有待提高。

3 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素

回顧肺結(jié)核患者服藥依從性的研究，許多因素會(huì)導(dǎo)致不規(guī)律的用藥習(xí)慣，例如以患者為中心的因素、社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)因素、疾病相關(guān)因素、患者年齡、性別等影響因素[5，15]。

3.1 以患者為中心的因素

服藥依從性的主體強(qiáng)調(diào)的是以患者為中心的主觀意愿的實(shí)施。受教育狀況、健忘、心理壓力是以患者為中心的主要因素。研究顯示，患者受教育程度越高服藥依從性越好[15]。HAILU等[16]對(duì)31個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)698例患者的研究顯示，有心理困擾癥狀的結(jié)核患者非依從性的風(fēng)險(xiǎn)是沒有癥狀的患者的1.83倍。毛曉燕等[17]對(duì)874例肺結(jié)核患者經(jīng)過6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，54.9%的患者服藥依從性差，其中21.7%是因?yàn)榛颊叩牟涣夹睦恚?5.2%患者自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)減藥或停藥，13.3%患者工作忙忘記服藥。因此要關(guān)注患者自身的各種問題，在用藥過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估以患者為中心的各種干擾因素，根據(jù)不同患者的具體情況針對(duì)實(shí)施對(duì)策提高其服藥依從性。

3.2 社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)因素

醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療資源的分布及社會(huì)支持都對(duì)患者的服藥依從性有影響。在SEWUNET等[18]的研究中顯示，醫(yī)患關(guān)系差的患者不依從性是醫(yī)患關(guān)系好的患者的4.6倍。醫(yī)務(wù)工作者與患者之間的關(guān)系不佳、溝通不暢、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度都會(huì)影響患者服藥依從性。醫(yī)療資源分布不均，患者獲取醫(yī)療資源交通不便等也會(huì)降低患者服藥依從性[19]。研究表明，社會(huì)支持如家人朋友的支持，政府的幫助也能提高患者服藥依從性[20]。因此，除了關(guān)注患者自身還應(yīng)加大社會(huì)支持，特別是家人朋友的支持，以及增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)需要政府對(duì)醫(yī)療資源的合理分布形成社會(huì)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-患者合作的友好模式，共同戰(zhàn)勝疾病。

3.3 疾病相關(guān)因素

疾病的病程、治療情況與服藥依從性存在相關(guān)性。SEWUNET等[18]的研究顯示處于持續(xù)治療階段的患者其不依從性是處于強(qiáng)化治療階段患者的2.27倍，患共病的患者不依從性是沒有或者只有一種并發(fā)癥患者的6.22倍。Kirenga等[21]的研究顯示，患者不依從性主要發(fā)生在治療的前幾個(gè)月，與普通階段相比，持續(xù)階段的依從性為22%，而非持續(xù)階段的依從性為24%。錢惠軍等[22]對(duì)94例患者進(jìn)行出院第1、3、6和第9個(gè)月的服藥依從性的隨訪顯示，患者不依從性比例分別為27.3%、43.2%、45.5.%、52.3%。肖漢[23]對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的研究顯示復(fù)治患者低于初治患者，而非耐藥肺結(jié)核患者或不清楚自身耐藥狀況者服藥依從性較低，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者服藥依從性低于未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患共病的、治療前期、耐藥、強(qiáng)傳染期的患者采取針對(duì)性的干預(yù)措施以提高服藥依從性。

3.4 其他

患者婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、性別、年齡、職業(yè)以及藥物副作用都對(duì)服藥依從性有影響。Iweama等[24]研究顯示單身結(jié)核病患者比已婚、離異、喪偶患者的依從性更好。許雪冉[14]的研究指出患者中斷服藥的原因中46.7%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。HAILU等[16]也認(rèn)為經(jīng)濟(jì)困難是導(dǎo)致服藥依從性差的最大影響因素。藥物副作用也是導(dǎo)致患者低依從性行為的重要因素，惡心嘔吐、藥物性肝損傷、皮膚過敏色素沉著、周圍神經(jīng)癥狀改變等藥物副作用給患者造成身體外觀的改變及不舒適性導(dǎo)致患者自行減藥停藥[25]。張愛華[5]研究顯示，性別、年齡、職業(yè)對(duì)患者服藥依從性均存在影響，男性低于女性，20～50歲的患者相比小于20歲和大于50歲的患者依從性更好，失業(yè)待業(yè)人員依從性最低?，F(xiàn)如今對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素受文化背景、醫(yī)療政策等各方面的影響，各研究結(jié)果仍存在一些差異。針對(duì)不同的患者要鑒別對(duì)其產(chǎn)生影響的主要因素以采取針對(duì)性措施。

4 肺結(jié)核患者服藥依從性的干預(yù)方法

4.1 使用電子化新技術(shù)提醒

新技術(shù)在提高結(jié)核病患者治療依從性方面的干預(yù)形式主要有短信提醒服務(wù)（shortmessagingservice，SMS）、視頻督導(dǎo)、電話督導(dǎo)、電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)、遠(yuǎn)程觀察治療和應(yīng)用程序督導(dǎo)[26]。在一項(xiàng)對(duì)36個(gè)區(qū)縣的調(diào)查中顯示，基于電子化的提醒降低了40%～50%的不依從性[27]。WHO指出，SMS、藥物事件提醒監(jiān)控系統(tǒng)、視頻支持的直接觀察治療是被認(rèn)可的有效干預(yù)服藥依從性的措施[28]。而巴基斯坦[29]、喀麥隆[30]的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，SMS不能改善患者的服藥依從性，但在我國(guó)的研究結(jié)果卻顯示SMS可提高患者依從性[31]?？梢奡MS的具體有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。趙茜等[32]的研究證實(shí)微信在提高肺結(jié)核患者依從性上效果顯著，可彌補(bǔ)因地理、經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)可及性的欠缺。因此，結(jié)合我國(guó)幅員遼闊的區(qū)域分布特點(diǎn)以及微信的普及應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用微信的優(yōu)勢(shì)采取各種方式來提高患者的服藥依從性，具體的應(yīng)用及方式有待研究者進(jìn)一步探索。

4.2 社會(huì)支持

有效的社會(huì)支持可以幫助患者提高服藥依從性。NARGES等[33]在一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述中指出提高肺結(jié)核患者服藥依從性的有效社會(huì)支持措施有健康教育、心理干預(yù)和物質(zhì)支持。Santra等[34]在一項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究中也指出健康干預(yù)對(duì)提高患者的服藥依從性是有效的。相關(guān)研究證實(shí)有效的心理干預(yù)能提高患者服藥依從性[35]。對(duì)于物質(zhì)支持在一項(xiàng)全球文獻(xiàn)綜述中顯示[36]，給予患者食物、生活物品、交通補(bǔ)助等激勵(lì)可提高其依從性，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者。但Nirmal等[37]研究者認(rèn)為此方式短期效果顯著但是否長(zhǎng)期有效有待進(jìn)一步研究。

4.3 其他

范遠(yuǎn)珍等[38]采用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)中老年患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)有效提高了服藥依從性。胡徐娟[39]采用知信行健康教育模式也提高了初治肺結(jié)核患者的服藥依從性。方雪娥等[40]通過建立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)提高了患者服藥依從性，但目前我國(guó)個(gè)案管理模式多用于部分耐藥肺結(jié)核患者服用貝達(dá)喹啉等新藥上，廣泛應(yīng)用效果需進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

肺結(jié)核患者服藥依從性受多種因素影響，了解影響其依從性的主要因素，提出針對(duì)性干預(yù)措施，才能保證有效的治療效果。規(guī)律服藥受到疾病、患者自身、社會(huì)環(huán)境等多因素的影響，因此，醫(yī)護(hù)人員制定服藥方案時(shí)應(yīng)充分考慮社會(huì)支持、疾病進(jìn)程、患者個(gè)體情況、醫(yī)療資源等對(duì)服藥依從性的影響，同時(shí)重視社會(huì)支持、關(guān)注患者的心理變化，多學(xué)科、多部門、全方位合作，聯(lián)合社會(huì)支持，改善患者的服藥依從性，提高肺結(jié)核患者的治愈率，減少耐藥的產(chǎn)生。但我國(guó)的研究缺乏綜合性的、大樣本的系統(tǒng)干預(yù)。未來可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行多中心、大樣本、綜合性的干預(yù)性研究并驗(yàn)證其效果，為提高肺結(jié)核患者服藥依從性提供科學(xué)的依據(jù)。