潘帥虎 張?jiān)骑w 任俊濤 陳文浩

[關(guān)鍵詞]膝骨關(guān)節(jié)炎；塞來(lái)昔布；超前多模式鎮(zhèn)痛；人工全膝關(guān)節(jié)置換；疼痛管理；功能恢復(fù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，常見于老年人，其臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和畸形[1]，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)了很大影響。在臨床多通過(guò)非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）對(duì)癥治療，但是其療效有限[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）已成為治療終末期KOA的有效術(shù)式[3]。而TKA術(shù)后伴有明顯疼痛[4]，并且單一鎮(zhèn)痛往往效果一般，因此TKA疼痛管理是一個(gè)重要問(wèn)題。近些年隨著加速康復(fù)外科理論（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）超前多模式鎮(zhèn)痛的提出，使圍手術(shù)期疼痛管理得到改善，并逐步應(yīng)用于骨科領(lǐng)域[5]?；诖?，為解決術(shù)后疼痛管理問(wèn)題，本研究在ERAS理念指導(dǎo)下，采用塞來(lái)昔布聯(lián)合氯諾昔康超前多模式鎮(zhèn)痛，觀察其對(duì)行TKA患者圍手術(shù)期疼痛管理控制、炎癥因子及術(shù)后早期功能恢復(fù)的療效影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科收治的64例KOA患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=32）、對(duì)照組（n=32）。觀察組中，男18例，女14例；左側(cè)20例，右側(cè)12例；年齡63～85歲，平均（71.21±6.07）歲。對(duì)照組中，男19例，女13例；左側(cè)18例，右側(cè)14例；年齡61～87歲，平均（71.90±7.92）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且X線明確診斷為KOA的患者；②年齡≥60歲；③經(jīng)規(guī)范化保守治療膝關(guān)節(jié)疼痛仍不緩解者；④初次接受TKA的患者；⑤術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分<60分者；⑥具備TKA手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷非骨性關(guān)節(jié)炎者；②拒絕手術(shù)或未采用TKA治療者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及胃部疾病病史者；④術(shù)前私自服用影響試驗(yàn)結(jié)果藥物者；⑤存在認(rèn)知障礙者；⑥合并身體其他部位骨折或患肢肌力嚴(yán)重下降（4級(jí)以下）者；⑦不符合TKA手術(shù)指征者。

1.3 方法

對(duì)兩組患者行入院常規(guī)宣教、健康教育。入院后囑患者暫避免下地活動(dòng)，在床上練習(xí)排便，以利于早期適應(yīng)術(shù)后臥床狀態(tài)。所有患者均采用TKA進(jìn)行治療，均由符合手術(shù)資質(zhì)的同一組醫(yī)師操作。兩組患者術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染，禁食、水，備皮等。麻醉方式選擇硬膜外麻醉，體位應(yīng)用患肢半屈膝仰臥位。切口選取膝關(guān)節(jié)前正中切口約20cm，依次切開皮膚及筋膜，打開膝關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生，伴大量增生滑膜。清理增生的滑膜及骨贅，之后對(duì)脛骨及股骨進(jìn)行截骨，松解軟組織并選擇大小合適的試模使軟組織間隙平衡，活動(dòng)后見內(nèi)外翻穩(wěn)定，屈伸無(wú)彈響，髕骨軌跡良好。之后調(diào)和骨水泥并固定人工關(guān)節(jié)，待水泥干燥后徹底沖洗，止血，留置負(fù)壓引流球；局部注射氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056986，規(guī)格：5ml∶0.5g）1g+100ml生理鹽水，局部用減少出血；縫合傷口后以彈性繃帶加壓固定。兩組患者術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子量肝素鈣（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020469，規(guī)格：0.4ml∶4000IU）預(yù)防血栓。每日查房時(shí)在床邊指導(dǎo)患者功能鍛煉，以促進(jìn)患肢腫脹消退，并預(yù)防患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第2天拔除引流管，指導(dǎo)患者扶助行器下地活動(dòng)。

對(duì)照組術(shù)前則不做超前鎮(zhèn)痛治療，觀察組在術(shù)前3d即口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2g×18粒）200mg，2次/d，超前鎮(zhèn)痛。對(duì)照組在術(shù)后靜滴氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043685，規(guī)格：8mg×1支）16mg+250ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，鎮(zhèn)痛治療；觀察組在此基礎(chǔ)上繼續(xù)口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2g×18粒）200mg，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用疼痛視覺模擬（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分[7]評(píng)估兩組患者術(shù)前1d及術(shù)后1、3d的疼痛程度，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者圍手術(shù)期疼痛管理越差，疼痛劇烈；反之分?jǐn)?shù)低則說(shuō)明患者圍手術(shù)期疼痛管理較好，疼痛較輕。在術(shù)前1d及術(shù)后1、3d清晨空腹抽患者靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)所抽取血液中白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，反映體內(nèi)炎癥程度。收集患者術(shù)前1d及術(shù)后1、3d的HSS評(píng)分[8]，HSS評(píng)分滿分為100分，分值分布如下：疼痛30分、運(yùn)動(dòng)功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌肉力量10分、彎曲度10分、穩(wěn)定性10分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好，并以此比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估及分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS26.0。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)前及術(shù)后1d疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者IL-6水平比較

觀察組患者術(shù)前1d的IL-6水平較對(duì)照組低，術(shù)后1d的IL-6水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d的IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)前及術(shù)后1d的HSS評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d的HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

TKA[9]被認(rèn)為是治療終末期KOA的終極手段，對(duì)于此類患者而言，其療效顯著，可以有效改善其癥狀[10]，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活期。并且隨著TKA技術(shù)發(fā)展的日益成熟，越來(lái)越多的患者愿意接受TKA。但是在臨床上，TKA術(shù)后仍有高達(dá)20%的患者不滿意[11]，往往不是因?yàn)槭中g(shù)假體放置不佳，更主要的原因是手術(shù)本身的創(chuàng)傷[12]，以及術(shù)后大量炎性因子激活等導(dǎo)致患者疼痛加重，并且與術(shù)前本身關(guān)節(jié)就存在的疼痛有關(guān)。術(shù)前疼痛使患者長(zhǎng)時(shí)不敢主動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致其滿意度欠佳。此前往往通過(guò)術(shù)前即告知患者術(shù)后可能的情況、床邊協(xié)助患者功能鍛煉等方式降低患者期待來(lái)進(jìn)行預(yù)防[13]。但是此法患者依從性往往并不高，并且可能會(huì)給患者情緒帶來(lái)負(fù)面影響，醫(yī)生輔助訓(xùn)練之后，患者又繼續(xù)因疼痛不敢主動(dòng)訓(xùn)練。而ERAS理論最早由1997年丹麥外科醫(yī)生提出[14]，其最開始應(yīng)用在胃腸道的手術(shù)，并獲得了滿意的效果。其通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍手術(shù)期的患者進(jìn)行干預(yù)，從而減少對(duì)患者的損傷，進(jìn)而使其達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時(shí)長(zhǎng)的效果。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)疼痛機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高，ERAS理論在骨科領(lǐng)域也取得了較好的效果。其中的超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛與圍手術(shù)期的疼痛管理密切相關(guān)，并起著很好的指導(dǎo)作用。超前鎮(zhèn)痛在20世紀(jì)初由Crile[15]提出，其本意是指在未受傷害前予以鎮(zhèn)痛，阻斷刺激通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)中樞，從而在受到傷害時(shí)減輕傷害后疼痛。多模式鎮(zhèn)痛則是采取多種藥物同時(shí)鎮(zhèn)痛，國(guó)內(nèi)外已有許多研究指出其在術(shù)后疼痛管理方面效果顯著，臨床用藥包括常規(guī)NSAIDS及阿片類等，其主要通過(guò)抑制前列腺素合成從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[16]。而和NSAIDS相比，減少阿片類藥物的使用可加快患者術(shù)后康復(fù)[17]。常規(guī)NSAIDS及阿片類藥物雖然止痛效果確切，但其對(duì)胃腸道功能有一定的影響，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致患者消化道出血及便秘。而與傳統(tǒng)的NSAIDS及阿片類藥物相比，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑（cyclooxygenase-2，COX-2）則沒有以上缺點(diǎn)，并且其具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。因此，在本研究中采用術(shù)前口服塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后靜滴氯諾昔康多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)患者術(shù)后早期疼痛進(jìn)行控制。在本研究中，通過(guò)收集統(tǒng)計(jì)兩組的數(shù)據(jù)后可以看到，觀察組圍手術(shù)期疼痛VAS評(píng)分、IL-6在術(shù)前及術(shù)后1d均低于對(duì)照組，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分在術(shù)前及術(shù)后1d均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3d上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在術(shù)后早期疼痛管理方面超前鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢(shì)，并且隨著患者疼痛癥狀的改善，其膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分也隨之改善，故可看出疼痛管理也有利于患者康復(fù)，可減少患者因疼痛劇烈而早期不敢鍛煉的情況，使其盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，對(duì)于KOA行TKA的患者，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕炎癥反應(yīng)，改善圍手術(shù)期疼痛管理控制并促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，值得在臨床使用。