謝莉琴 張立強 秦盼盼 陳慶錕 胡紅濮

（1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020；2首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

我國已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）制度，參保人口達13.6億，是世界上參保規(guī)模最大的基本醫(yī)保制度。伴隨著醫(yī)保制度的迅速發(fā)展和完善，管理經(jīng)辦服務(wù)工作量迅猛增加，依靠人工進行日常管理的傳統(tǒng)工作方式暴露出明顯不足。其中，對診療行為的真實性和合理性缺乏有效監(jiān)管手段、業(yè)務(wù)辦理程序繁瑣等問題較為突出，制約了醫(yī)保制度的深入發(fā)展。2018年，國家醫(yī)療保障局成立，將醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)當(dāng)成推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要抓手。目前，全國“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息平臺已全面建成，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建成，標(biāo)志著醫(yī)保以經(jīng)辦為中心轉(zhuǎn)向以數(shù)據(jù)為中心。然而，醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源的利用主要集中在經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)控和統(tǒng)計分析等方面，對醫(yī)保制度發(fā)展的趨勢預(yù)測、面向政策制定者的決策支持功能尚未充分開發(fā)和應(yīng)用。此外，大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用落地尚缺乏研究和政策支撐[1]。因此，通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的深層次挖掘利用，以助力“決策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”的目標(biāo)被提出，智慧醫(yī)保的概念被不斷提及。2021年，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出了建設(shè)智慧醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)，即到2025年，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

本研究立足于我國新時期醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展需求，重點從“是什么、建什么、怎么建”等方面梳理新時期智慧醫(yī)保建設(shè)與發(fā)展，辨析智慧醫(yī)保的概念，總結(jié)當(dāng)前智慧醫(yī)保的主要應(yīng)用領(lǐng)域，透視行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及潛在應(yīng)用場景，借鑒實踐經(jīng)驗及發(fā)展歷程，針對醫(yī)保領(lǐng)域的重點和難點問題，提出未來智慧醫(yī)保的發(fā)展策略，以期助力醫(yī)?！皼Q策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”目標(biāo)的實現(xiàn)。

1 智慧醫(yī)保的概念

概念的分析與定義目的在于反映客觀事物的本質(zhì)屬性。關(guān)于智慧醫(yī)保的概念，目前尚未有官方或權(quán)威渠道給出標(biāo)準(zhǔn)定義。本研究首先對相關(guān)概念進行辨析，并結(jié)合當(dāng)前智慧醫(yī)保的理論研究與應(yīng)用實踐，對智慧醫(yī)保的概念進行界定。

1.1 醫(yī)保信息化、數(shù)字化、智能化、智慧化辨析

醫(yī)保信息化是應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對傳統(tǒng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程進行優(yōu)化，構(gòu)建各類信息管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)聯(lián)通共享。醫(yī)保數(shù)字化是把信息化過程中積累的各類數(shù)據(jù)，不斷融合到醫(yī)保業(yè)務(wù)中，通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，用數(shù)據(jù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，核心是運用大數(shù)據(jù)、云計算等新興技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)創(chuàng)新。信息化是數(shù)字化的基礎(chǔ)，數(shù)字化是信息化的高級階段。

醫(yī)保智能化是基于物聯(lián)網(wǎng)對數(shù)據(jù)進行采集、整合及重現(xiàn)的過程，主要體現(xiàn)服務(wù)的個性化。醫(yī)保智慧化是運用多學(xué)科知識科學(xué)地進行模型構(gòu)建和算法設(shè)計，對海量醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行綜合分析和深度挖掘，找出潛在關(guān)聯(lián)或規(guī)律，從而提供精準(zhǔn)的趨勢預(yù)判、決策支持和個性服務(wù)。智慧化是智能化的高級階段，智慧化在智能化的基礎(chǔ)上多了“思維”能力，體現(xiàn)了智慧醫(yī)保建設(shè)的關(guān)聯(lián)性、前瞻性和精準(zhǔn)性[2]。

1.2 醫(yī)保大數(shù)據(jù)內(nèi)容及特征

醫(yī)保大數(shù)據(jù)指在參保登記、保費征繳、待遇給付等醫(yī)保業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集合，主要來源于各級醫(yī)保信息系統(tǒng)，包括政策數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、基金數(shù)據(jù)和統(tǒng)計數(shù)據(jù)等。醫(yī)保大數(shù)據(jù)具有健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的“4V”典型特征：數(shù)據(jù)規(guī)模大（volume）、高速性（velocity）、多樣的數(shù)據(jù)形態(tài)（variety）、價值高但密度低（value）。同時，醫(yī)保大數(shù)據(jù)以資金使用為核心，這是有別于其他類型健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要特征[3]。

1.3 智慧醫(yī)保內(nèi)涵分析

“智慧醫(yī)?！币辉~在我國提出已有十年。在早期階段，智慧醫(yī)保通常指醫(yī)保智能監(jiān)控，隨著醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入推進，其內(nèi)涵隨著實踐不斷拓展和豐富。趙韡認(rèn)為智慧醫(yī)保是運用大數(shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，應(yīng)用于實時監(jiān)控、風(fēng)險預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、自助導(dǎo)醫(yī)等方面，確保監(jiān)督的準(zhǔn)確及時，提升管理和服務(wù)效率，強化管理者、被管理者在醫(yī)?；顒又械闹鲃有浴⒒有訹4]。程曉斌認(rèn)為，智慧醫(yī)保是運用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術(shù)和理念，對醫(yī)保公共服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材招采、“三醫(yī)”共享聯(lián)動、老年照護服務(wù)等各個方面，在體制機制、組織架構(gòu)、方式流程、手段工具等方面實現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性、智能化的重塑，實現(xiàn)服務(wù)便捷智慧、經(jīng)辦高效協(xié)同、治理智能精準(zhǔn)、協(xié)作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變[5]。李欣芳等認(rèn)為，智慧醫(yī)保是以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)打造醫(yī)保智慧大腦，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共建共享共治，主要應(yīng)用在醫(yī)保智慧管理、醫(yī)保智慧化服務(wù)、醫(yī)保智慧決策等方面，持續(xù)推進高效化服務(wù)、精準(zhǔn)化治理和科學(xué)化決策[6]。

智慧醫(yī)保既是醫(yī)保制度發(fā)展的手段，也是醫(yī)保制度發(fā)展的目標(biāo)。本研究認(rèn)為可以從狹義與廣義兩個方面來定義智慧醫(yī)保。從比較狹義的數(shù)據(jù)資源角度看，智慧醫(yī)保是指通過節(jié)點業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)集聚，根據(jù)實際需求設(shè)計各類算法和模型，實現(xiàn)按規(guī)則運行和主動運行相結(jié)合的智慧表達[5]。從廣義的數(shù)據(jù)價值角度看，智慧醫(yī)保是以提高醫(yī)?，F(xiàn)代化治理水平為目標(biāo)，以賦能醫(yī)保服務(wù)、管理和決策為核心，通過對多元、異構(gòu)、海量的醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行采集、存儲和深入挖掘，從中發(fā)現(xiàn)新知識、創(chuàng)造新價值、提升新能力的健康新產(chǎn)業(yè)、服務(wù)新模式、發(fā)展新業(yè)態(tài)的總稱。

2 智慧醫(yī)保的應(yīng)用領(lǐng)域

在早期階段，智慧醫(yī)保應(yīng)用范圍基本局限在醫(yī)保監(jiān)控方面，隨著不斷實踐與探索，功能日趨豐富，應(yīng)用范圍逐漸擴大，特別是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成并投入使用，醫(yī)保信息化逐漸從部分智能化到全面智能化、智慧化轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)辦為中心向以數(shù)據(jù)為中心轉(zhuǎn)變[6]。本研究從智慧服務(wù)、智慧管理、智慧決策三方面總結(jié)當(dāng)前智慧醫(yī)保的主要應(yīng)用領(lǐng)域。

2.1 智慧服務(wù)

醫(yī)保智慧服務(wù)是指以技術(shù)手段助力醫(yī)保經(jīng)辦管理及服務(wù)體系建設(shè)，為參保人提供智慧化、個性化、便捷化服務(wù)，實現(xiàn)“百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”，從而提高服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)水平和能力。智慧服務(wù)主要涉及醫(yī)保政策查詢、參保業(yè)務(wù)辦理、診療記錄查詢、診療項目支付、醫(yī)療費用報銷等各個環(huán)節(jié)，旨在構(gòu)筑增強服務(wù)效能的醫(yī)保服務(wù)支撐體系。

2.1.1 實現(xiàn)精準(zhǔn)參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、民政、公安、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，聚焦重點人員和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)精準(zhǔn)參保擴面[7]。例如，上海市靜安區(qū)打通醫(yī)保、民政、教育、街鎮(zhèn)等部門的數(shù)據(jù)共享通道，推動業(yè)務(wù)全流程再造，實現(xiàn)特殊群體醫(yī)療費用補助、困難群眾醫(yī)療救助服務(wù)兩個“免申即享”服務(wù)項目落地，依托網(wǎng)上辦事系統(tǒng)，服務(wù)對象無需提出申請，也無需提供材料憑證，實現(xiàn)參保人“零申請、零材料、零跑動”。

2.1.2 暢通政民互動渠道。依托人工智能、5G等技術(shù)手段，探索開發(fā)在線咨詢、網(wǎng)辦指導(dǎo)、智能回訪、精準(zhǔn)分析等智能綜合服務(wù)平臺，暢通政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)和參保人的互動渠道。例如，浙江省杭州市通過微信公眾號接入“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺，通過平臺的智能客服以文本應(yīng)答、視頻導(dǎo)辦等方式提供需要的資料或答案。同時，依托AI機器人實現(xiàn)全天智能語音接待，主動、批量地將通知、提醒、回訪等服務(wù)遞送至目標(biāo)群眾，支持疑難問題無縫轉(zhuǎn)接人工客服。此外，通過遠(yuǎn)程智能控制等技術(shù)手段，開發(fā)“視頻辦”功能，通過視頻直接連線進行可視化交流，在線進行業(yè)務(wù)辦理。

2.1.3 優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程。充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段，推動線上服務(wù)、熱線服務(wù)、自助服務(wù)、自助終端等多渠道相結(jié)合的醫(yī)保公共服務(wù)體系，為參保人提供全方位、全周期的保障服務(wù)。例如，重慶市對18類36項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進行全面梳理和流程再造，單位醫(yī)保申辦等64項業(yè)務(wù)實現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”、醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)等36項個人業(yè)務(wù)實現(xiàn)“掌上辦”、特病醫(yī)院變更等20項業(yè)務(wù)實現(xiàn)“電話辦”，與社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，參保人員視同繳費年限認(rèn)定等業(yè)務(wù)一次辦理。

2.1.4 一站式智能核賠。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對參保患者的醫(yī)療費用進行全面、智能、一站式審核與結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”便捷就醫(yī)。當(dāng)前，異地就醫(yī)已經(jīng)全面實現(xiàn)直接結(jié)算，醫(yī)保電子憑證、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)的應(yīng)用深化是現(xiàn)階段推進的重點工作。

2.2 智慧管理

醫(yī)保智慧管理主要針對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)，是指借助新興技術(shù)提升監(jiān)管效能和創(chuàng)新經(jīng)辦管理。在提升監(jiān)管效能方面，將統(tǒng)計方法與大數(shù)據(jù)相結(jié)合，建立以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保反欺詐技術(shù)，以識別醫(yī)保欺詐行為，強化醫(yī)保智能監(jiān)控。在創(chuàng)新經(jīng)辦管理方面，對藥品招采、醫(yī)藥價格監(jiān)測等傳統(tǒng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程進行優(yōu)化，同時賦能新興醫(yī)保業(yè)務(wù)領(lǐng)域，例如醫(yī)保信用管理等。

2.2.1 智能審核和監(jiān)控。當(dāng)前，大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步搭建全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，正在逐步實現(xiàn)全環(huán)節(jié)監(jiān)控（定點醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦機構(gòu)端事中審核、行政機構(gòu)端事后監(jiān)管），全方位監(jiān)控（住院、普通門診、門診慢病特病、藥品進銷存、異地就醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)診療、家庭醫(yī)生、DRG/DIP等），廣覆蓋監(jiān)控（各級各類醫(yī)療機構(gòu)和藥店、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險、大病保險、長期護理保險、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的保險等）。

2.2.2 藥品招采全程監(jiān)管。藥品和醫(yī)用耗材招采全程監(jiān)管是通過統(tǒng)一的采購平臺，做到公開交易、陽光采購。藥品和醫(yī)用耗材的掛網(wǎng)、招標(biāo)、采購等全流程均可依托國家集中采購平臺完成。全國統(tǒng)一推進醫(yī)用耗材編碼作為唯一身份識別證明，具有規(guī)范性、穩(wěn)定性、實用性和可擴充性等特征。此外，地方政府也進行了具有地方特色的應(yīng)用實踐。例如，江蘇省南京市建立了醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，對醫(yī)用耗材全流程進行追蹤監(jiān)管。該平臺詳細(xì)記錄了醫(yī)用耗材在招標(biāo)、采購、配送、使用、結(jié)算、支付等各個環(huán)節(jié)的運行情況，并通過大數(shù)據(jù)分析，進一步發(fā)現(xiàn)供貨商、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生三方的醫(yī)用耗材關(guān)聯(lián)行為，以及醫(yī)用耗材帶量采購與醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)聯(lián)性[8]。

2.2.3 醫(yī)藥價格監(jiān)測預(yù)警。建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。例如，遼寧省依托集中采購平臺，建立醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測直報系統(tǒng)，每個市分別選取5個醫(yī)療機構(gòu)、2個藥品配送企業(yè)作為信息監(jiān)測點，實現(xiàn)異常信息實時上報。每月開展集中調(diào)查，依據(jù)調(diào)查結(jié)果按季發(fā)布監(jiān)測信息通報，及時預(yù)警，并對違約違規(guī)行為作出處理，有效規(guī)范醫(yī)藥價格和藥品供應(yīng)保障秩序，助力全新醫(yī)保監(jiān)測體系的建立與完善。

2.2.4 醫(yī)保信用智慧監(jiān)管。利用信息技術(shù)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用風(fēng)險進行識別、分析和評價，建立起對醫(yī)療服務(wù)的守信激勵和失信懲戒機制。例如，浙江省溫州市根據(jù)國家系統(tǒng)平臺標(biāo)準(zhǔn)，研發(fā)覆蓋政策發(fā)布、信用指標(biāo)管理、信用數(shù)據(jù)采集、信用評價、結(jié)果公示與反饋、信用監(jiān)管應(yīng)用、信用修復(fù)等環(huán)節(jié)的一體化醫(yī)保信用智慧監(jiān)管平臺，構(gòu)建實時動態(tài)管理機制，實時開展部門內(nèi)、外的違規(guī)行為數(shù)據(jù)采集，做好信用評價的實時更新。對尚未納入線上采集的指標(biāo)信息，通過構(gòu)建協(xié)同工作機制，實現(xiàn)對獎懲信息的及時獲取，并按照相應(yīng)工作流程對主體開展信用修復(fù)或獎懲。

2.2.5 助力商保發(fā)展。通過新興技術(shù)助力商業(yè)健康保險實現(xiàn)精準(zhǔn)核保、定制個性化投保方案、進行支付評估、防范欺詐騙保、促進行業(yè)資源共享等。

2.3 智慧決策

醫(yī)保智慧決策是指利用數(shù)據(jù)挖掘、人工智能等技術(shù)，對全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺中的海量醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行全面深入挖掘和分析，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)在醫(yī)保決策中的模擬、預(yù)測、預(yù)警、評價功能，提供前瞻、精準(zhǔn)的量化分析和數(shù)據(jù)支撐，不斷提升醫(yī)保部門在基金監(jiān)管、基金分配、待遇保障、價格管理、風(fēng)險應(yīng)對等方面的科學(xué)決策水平[9]。

2.3.1 強化基金監(jiān)管力度。利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實時監(jiān)測醫(yī)?；疬\行狀況，動態(tài)分析基金運行中的異?，F(xiàn)象，構(gòu)建新的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。目前對醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源的利用主要為業(yè)務(wù)處理和統(tǒng)計分析。例如，江蘇省南京市開發(fā)完成職工醫(yī)?；疬\行總盤年度分析及月度分析功能，建立總盤分析系統(tǒng)和專項（個案）分析系統(tǒng)。近年來，部分地區(qū)建立了大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，開展對基金運行情況的預(yù)測和預(yù)警分析，并對政策執(zhí)行情況、管理漏洞等進行分析。例如，浙江省溫州市建立了市級統(tǒng)籌醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型，定期從支付機構(gòu)類別、區(qū)域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素，加強對基金運行風(fēng)險的研判、預(yù)警和處理。然而，宏觀決策系統(tǒng)需要匯聚內(nèi)、外部系統(tǒng)的大量數(shù)據(jù)，如經(jīng)濟社會數(shù)據(jù)、疾病數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)等，亟須進一步加強不同部門之間大數(shù)據(jù)的共建共享共用。目前，廣西醫(yī)保信息平臺與公安、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、商業(yè)保險等部門系統(tǒng)建立了數(shù)據(jù)共享渠道。

2.3.2 促進醫(yī)保資金合理分配。醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘可用于決策部門優(yōu)化資金分配機制，決策者可在研究供需關(guān)系的基礎(chǔ)上確定醫(yī)保總額預(yù)算和資金分配計劃，從而促進醫(yī)保資金合理分配。例如，上海市自2012年開始，利用包含高質(zhì)量發(fā)展、經(jīng)濟運行、資源布局、運行效率、綜合績效、醫(yī)療產(chǎn)出等239個指標(biāo)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)模型對定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保進行預(yù)算分配，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對定點醫(yī)院的年度考核數(shù)據(jù)進行模型訓(xùn)練，從而判斷區(qū)域內(nèi)醫(yī)保資金使用情況和未來流向[10]。

2.3.3 助推支付方式改革。大數(shù)據(jù)聚類和決策樹等算法優(yōu)勢有助于推進DRG/DIP支付方式改革，科學(xué)進行支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、測算和評價，實現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險可控化。例如，江蘇省南京市對2016年—2018年單病種數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，形成病種審核的疑似及確定項目分類體系，逐步建立南京特色單病種知識庫，分析各病種的基金支付情況。

2.3.4 優(yōu)化藥品價格談判機制。通過深入挖掘診療、費用、藥品等海量數(shù)據(jù)，合理測算價格與用藥需求，可為醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判提供科學(xué)的決策輔助，建立完善藥品價格監(jiān)管和動態(tài)調(diào)整機制。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2022年，協(xié)議期內(nèi)275種談判藥報銷1.8億人次，累計為患者減負(fù)2100余億元，醫(yī)保的惠民實效顯著提升[11]。

2.3.5 優(yōu)化基金風(fēng)險調(diào)整機制。借助信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫科學(xué)測算和評估參保人的健康風(fēng)險，對部分或全部保費收入實行再分配，從而建立科學(xué)的風(fēng)險調(diào)整機制[12]。例如，福建省開展醫(yī)保省級統(tǒng)籌試點，引入了撫養(yǎng)比、在職和退休人員人均醫(yī)療費用比率以及基金征收率等事前風(fēng)險調(diào)整機制。

3 智慧醫(yī)保發(fā)展存在的主要問題和挑戰(zhàn)

3.1 操作和執(zhí)行層面政策支持不充分

國家在推動智慧醫(yī)保發(fā)展方面制定了一系列指導(dǎo)和規(guī)劃，為推動智慧醫(yī)保的宏觀發(fā)展提供了有力指導(dǎo)。然而，由于我國醫(yī)保管理的屬地化差異，在實際操作和執(zhí)行層面缺乏規(guī)范性政策文件，尚無針對智慧醫(yī)保各個應(yīng)用場景以及不同子系統(tǒng)的操作細(xì)則，并且缺少相應(yīng)的評估體系，導(dǎo)致各地智慧醫(yī)保建設(shè)差異較大[13]。此外，對數(shù)據(jù)管理細(xì)節(jié)關(guān)注不足，全流程數(shù)據(jù)管理規(guī)范以及部分配套文件尚不齊全，阻礙了醫(yī)保的信息化標(biāo)準(zhǔn)化進程[14]。

3.2 法制化和標(biāo)準(zhǔn)化程度不高

打造更加高效完備的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，需要醫(yī)保制度、政策、經(jīng)辦、管理、數(shù)據(jù)、編碼、安全等各項工作和管理內(nèi)容的法制化和標(biāo)準(zhǔn)化。但是，我國尚未制定針對醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展以及隱私保護的專項法律法規(guī)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)的歸屬權(quán)與使用權(quán)不明確，嚴(yán)重制約醫(yī)保大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展和數(shù)據(jù)資源的優(yōu)化配置。同時，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平地區(qū)之間差異較大，發(fā)展不平衡，部分地區(qū)重信息化輕標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化工作的基礎(chǔ)不扎實，或因缺少信息化支持導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)無法落地實施。

3.3 數(shù)據(jù)管理協(xié)同發(fā)展不平衡

我國智慧醫(yī)保建設(shè)的發(fā)展主要以數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和智慧應(yīng)用為切入點，并取得顯著成效。但是，數(shù)據(jù)協(xié)同發(fā)展的薄弱點同樣存在，包括數(shù)據(jù)戰(zhàn)略評估、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)周期、數(shù)據(jù)退役等領(lǐng)域，反映了我國智慧醫(yī)保建設(shè)的數(shù)據(jù)管理尚處于數(shù)據(jù)管理初期，數(shù)據(jù)管理質(zhì)量水平亟待提升[14]。從中長期看，這些薄弱點將影響整個智慧醫(yī)保系統(tǒng)的健康運行。

3.4 數(shù)據(jù)共享共用存在障礙

在智慧醫(yī)保建設(shè)過程中，信息系統(tǒng)的對接、數(shù)據(jù)上傳的質(zhì)量和速度以及相關(guān)機構(gòu)的配合程度將影響其發(fā)展速度。當(dāng)前，不同部門之間的數(shù)據(jù)共享難度較大，醫(yī)保大數(shù)據(jù)與戶政、社保、人口、稅務(wù)等數(shù)據(jù)缺乏關(guān)聯(lián)。與定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information system,LIS）等連通困難，醫(yī)療信息的填報質(zhì)量缺乏有效監(jiān)督?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化程度整體偏低，技術(shù)力量相對薄弱，影響了醫(yī)療數(shù)據(jù)的傳輸質(zhì)量和完整性。同時，醫(yī)保大數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)呈現(xiàn)割裂狀態(tài)。

3.5 復(fù)合型人才供給與存量不足

智慧醫(yī)保發(fā)展對跨學(xué)科和業(yè)務(wù)領(lǐng)域的復(fù)合型人才需求較大。但是，我國缺乏智慧醫(yī)保相關(guān)的國家人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，未建立與智慧醫(yī)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求相適應(yīng)的多層次、多類型的人才培養(yǎng)體系。少有高校設(shè)置相關(guān)交叉專業(yè)，人才培養(yǎng)與產(chǎn)學(xué)研結(jié)合不充分。同時，人才激勵措施不完善，人才流動頻繁，難以形成知識積累。以上多種原因造成目前復(fù)合型人才供給與存量不足，智慧醫(yī)保深入應(yīng)用缺乏人才支撐。

3.6 應(yīng)用場景亟待豐富擴展

智慧醫(yī)保當(dāng)前比較成熟的應(yīng)用場景主要集中在經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)控和統(tǒng)計分析等方面，對醫(yī)保制度發(fā)展的趨勢預(yù)測、面向政策制定者的決策支持功能尚未充分開發(fā)和應(yīng)用，宏觀決策大數(shù)據(jù)的應(yīng)用更多還處在理論研究和轉(zhuǎn)化落地的初期階段?，F(xiàn)有的醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍以經(jīng)辦機構(gòu)端事中審核、行政機構(gòu)端事后監(jiān)管為主，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)端事前提醒功能尚未充分開發(fā)，或尚未將定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部多種信息系統(tǒng)全面納入監(jiān)控范圍，事前提醒功能的作用有限。

4 智慧醫(yī)保應(yīng)用發(fā)展策略

本研究以醫(yī)保行政管理部門為主要目標(biāo)對象，從政策支撐、組織管理、數(shù)據(jù)治理、人才保障、資金保障、技術(shù)應(yīng)用六個方面提出符合新時期智慧醫(yī)保的發(fā)展策略。

4.1 加大政策法規(guī)支持力度

4.1.1 提高政策的可操作性。充分調(diào)查我國智慧醫(yī)保建設(shè)現(xiàn)狀，廣泛收集各方意見，制定符合實際的政策目標(biāo)與政策內(nèi)容。明確智慧醫(yī)保相關(guān)概念的內(nèi)涵、外延，配套具體、量化的實施細(xì)則，使應(yīng)用場景更加細(xì)化，確保能有效指導(dǎo)實踐[13]。同時，加強建章立制，完善醫(yī)保信息平臺運維、網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全保護等工作制度。

4.1.2 健全相關(guān)法律法規(guī)。積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)要素化利用，制定醫(yī)保大數(shù)據(jù)確權(quán)、授權(quán)、共享、收益分配等法律法規(guī)，建立完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)信息安全和個人隱私保護制度[15]。同時，明確智慧醫(yī)保監(jiān)管的權(quán)責(zé)、程序和欺詐騙保的懲罰措施，從而構(gòu)建“權(quán)責(zé)分明、歸屬明確、規(guī)則明晰、法律保障”的數(shù)據(jù)資源利用環(huán)境。

4.2 強化組織管理體系

醫(yī)保大數(shù)據(jù)作為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要組成部分，是國家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，不僅涉及醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、健康管理與促進等全生命周期，也涉及科技、工業(yè)、統(tǒng)計、保險監(jiān)管等多個不同領(lǐng)域，建議從國家、行業(yè)、組織三個層面完善大數(shù)據(jù)組織管理體系。在國家層面，成立專門的組織管理機構(gòu)，強化現(xiàn)有組織管理體系，從較高層面協(xié)調(diào)不同部門的利益，推動不同部門密切配合；在行業(yè)層面，建立規(guī)范智慧醫(yī)保應(yīng)用管控制度，制定醫(yī)保大數(shù)據(jù)共享開放規(guī)范；在組織層面，提升各級醫(yī)保機構(gòu)對數(shù)據(jù)全生命周期的管理能力，創(chuàng)新智慧醫(yī)保應(yīng)用場景[16]。最終，形成多部門職責(zé)明晰、有機協(xié)調(diào)、社會各主體共同參與的良好格局，促進智慧醫(yī)保的應(yīng)用和發(fā)展[17]。

4.3 提升數(shù)據(jù)治理能力

4.3.1 加強數(shù)據(jù)安全管理。落實各單位數(shù)據(jù)安全管理職責(zé)，細(xì)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)安全管理規(guī)定，對密鑰管理、數(shù)據(jù)使用權(quán)限和安全等級等內(nèi)容作出規(guī)定。加強隱私保護，完善相關(guān)數(shù)據(jù)倫理制度。

4.3.2 完善系統(tǒng)數(shù)據(jù)架構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)。推動國家醫(yī)保局18項業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，確保全國醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)架構(gòu)的統(tǒng)一。制定并完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)保指標(biāo)計算口徑。通過設(shè)置異常值數(shù)據(jù)判別規(guī)則，提高數(shù)據(jù)傳輸質(zhì)量。

4.3.3 實施常態(tài)化數(shù)據(jù)管理機制。完善數(shù)據(jù)管理工作規(guī)范和績效考核規(guī)范，建立數(shù)據(jù)采集、整理、分析、應(yīng)用、退役等全周期工作規(guī)范，并建立績效考核指標(biāo)。

4.3.4 主動消除數(shù)據(jù)壁壘。以大數(shù)據(jù)觀為引領(lǐng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息共享平臺和多元協(xié)同機制，實現(xiàn)縱向聯(lián)通各級政府部門，橫向聯(lián)通醫(yī)保、人社、民政、衛(wèi)健、財政、稅務(wù)、銀行等各類部門和單位。

4.4 保障復(fù)合型人才供給

建立學(xué)科專業(yè)教育和繼續(xù)教育體系，打造業(yè)務(wù)、技術(shù)和管理并重的人才培養(yǎng)基地，創(chuàng)建人才培養(yǎng)環(huán)境。加強對相關(guān)人員大數(shù)據(jù)知識和理念的培訓(xùn)，提高對大數(shù)據(jù)前沿發(fā)展領(lǐng)域的認(rèn)識和創(chuàng)新服務(wù)意識。針對現(xiàn)有人才隊伍做好業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，做好經(jīng)驗總結(jié)和分享。與高校、科研機構(gòu)、企業(yè)等多方合作，共同培養(yǎng)組建符合智慧醫(yī)保發(fā)展需求的專業(yè)人才隊伍。完善收入分配、職稱評審、崗位晉升等制度，激勵工作人員的積極性和創(chuàng)造性。通過產(chǎn)學(xué)研深入結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)保生態(tài)，牽引全國人才和資源聚集流通[18]。

4.5 建立多元投融資機制

智慧醫(yī)保建設(shè)關(guān)系全體國民利益，屬于公共產(chǎn)品范疇，建設(shè)經(jīng)費應(yīng)以各級政府財政投入為主。應(yīng)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，落實建設(shè)和運維經(jīng)費，積極爭取財政支持，同時，要注重激發(fā)社會資本參與，利用社會資本加快醫(yī)保信息化建設(shè)，從而建立財政投入、財政補貼、資本投入等多層次的智慧醫(yī)保多元投融資機制。政府對智慧醫(yī)保的投入應(yīng)堅持目標(biāo)導(dǎo)向，對信息基礎(chǔ)薄弱地區(qū)的投入以基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為主，對大數(shù)據(jù)技術(shù)研發(fā)的投入由部門分工配合[19]。明確社會資本參與智慧醫(yī)保建設(shè)的途徑和路線，制定社會資本的準(zhǔn)入和退出機制。

4.6 推動技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用

推動技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用，探討大數(shù)據(jù)、云計算、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段和先進理念在醫(yī)保領(lǐng)域的深入應(yīng)用策略。創(chuàng)新應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)采集與集成、分析與挖掘、交互感知等技術(shù)，形成數(shù)據(jù)利用研究熱點和垂直領(lǐng)域成熟的大數(shù)據(jù)解決方案及服務(wù)。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新模式，構(gòu)建醫(yī)保信息共享服務(wù)機制，加強區(qū)域醫(yī)保服務(wù)資源整合，深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。運用大數(shù)據(jù)和新技術(shù)手段優(yōu)化基金監(jiān)管，引入人工智能及機器學(xué)習(xí)，提升智能審核效果，利用現(xiàn)有的知識庫和規(guī)則體系，以醫(yī)療費用+醫(yī)療質(zhì)量的方式共同評估和確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并探索將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保智慧監(jiān)管系統(tǒng)的升級改造[20]。