曾雪琴 李昀夢 黃鳳茹 黃 偉 于 偉

（1西南醫(yī)科大學(xué) 瀘州 646000；2營山縣中醫(yī)醫(yī)院 南充 637700；3瀘州市醫(yī)療保障事務(wù)中心 瀘州 646000；4西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 瀘州 646000）

按病種分值付費(fèi)(diagnosisintervention packet,DIP)起源于地方實(shí)踐，根植于醫(yī)保基金支付理論，而今在全國大范圍推行，將對醫(yī)保自身高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療醫(yī)藥供給側(cè)協(xié)同改革帶來深刻影響[1]。DIP支付改革的關(guān)鍵是科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償，降低醫(yī)院可能遭遇的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際診療中，個別病例實(shí)際費(fèi)用與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，如不能得到合理補(bǔ)償，可能倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者，損害患者合法權(quán)益和抑制醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展[2]。為促進(jìn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加貼合臨床實(shí)際，合理治療能夠得到更好保障，部分試點(diǎn)城市[3-6]建立了特例單議或特病單議制度，對資源消耗差異過大、病情復(fù)雜、缺乏歷史數(shù)據(jù)參考的特殊病例進(jìn)行分值校準(zhǔn)或按項(xiàng)目據(jù)實(shí)支付。當(dāng)前學(xué)界對DRG特病單議的研究[2-5]較多，對DIP特病單議研究較少，且多以理論和政策探討為主，缺乏實(shí)證數(shù)據(jù)支持。本研究以四川省瀘州市（以下簡稱樣本城市）為例，選取2022年DIP特例單議病例數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，分析其病例特征及改革實(shí)踐，探討政策優(yōu)化措施，供其他試點(diǎn)城市參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

作為國家DIP改革試點(diǎn)城市及示范點(diǎn)，樣本城市于2021年啟動DIP付費(fèi)，共納入274家醫(yī)院2022年特例單議病例2926例，具有合理性與代表性。納入條件為實(shí)際執(zhí)行特例單議的病例，病例信息包括性別、年齡、機(jī)構(gòu)等級、住院天數(shù)、單議類型、轉(zhuǎn)科、離院方式、病種屬性等。根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單，將住院費(fèi)用分為五個類別：藥品費(fèi)（西藥、中藥飲片、中成藥）、診斷費(fèi)（檢查化驗(yàn)、診察費(fèi)）、治療費(fèi)（手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）、耗材費(fèi)（衛(wèi)生材料費(fèi)）、其他類（床位費(fèi)、一般診療費(fèi)、掛號費(fèi)等）。

1.2 研究方法

特例單議病例大多屬于費(fèi)用較同病種病例偏離度較大的特殊病例，費(fèi)用呈偏態(tài)分布。本研究采用分位數(shù)回歸分析方法，分別選取25%、50%、75%三個分位數(shù)點(diǎn)構(gòu)建回歸模型，分析特例單議病例在不同費(fèi)用水平下的影響因素。相對于普通線性回歸分析方法，分位數(shù)回歸分析可觀察因變量在不同分位數(shù)點(diǎn)上的回歸系數(shù)值，能更全面地反映自變量對因變量的影響情況，結(jié)論更加穩(wěn)健可靠，尤其適合存在異常值、離群值等非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料[7-9]。數(shù)據(jù)整理和單因素分析使用SPSS21.0軟件進(jìn)行，分位數(shù)回歸分析采用Stata17.0軟件進(jìn)行，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本城市DIP特例單議改革實(shí)踐

為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，提升專科服務(wù)能力，樣本城市于2022年建立DIP住院特例單議制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危重癥且費(fèi)用較同病種病例偏離度較大的特殊病例，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)專家評議及協(xié)商談判，對評議通過、經(jīng)審核后符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例重新核定分值或按項(xiàng)目付費(fèi)，不再納入費(fèi)用偏差病例范圍。

2.1.1 單議類型。樣本城市規(guī)定，執(zhí)行特例單議的病例數(shù)量不超過統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年醫(yī)保結(jié)算人次的5‰，主要包含六種單議類型[10]：（1）創(chuàng)新技術(shù)病例，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，且無單獨(dú)核心病種；（2）多手術(shù)/學(xué)科診治病例，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥/合并癥且需多手術(shù)或多學(xué)科診治；（3）超高費(fèi)用病例，費(fèi)用超過20萬元或超出該病種上年度平均費(fèi)用5倍；（4）超長住院病例，住院天數(shù)大于該病種上年度平均住院天數(shù)5倍以上；（5）重癥監(jiān)護(hù)病例，重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)大于3天且大于當(dāng)次住院總天數(shù)60%，或者重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)大于15天；（6）其他特殊病例，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DIP付費(fèi)虧損金額從高到低排序，排在前3‰的病例。

2.1.2 評議內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本地醫(yī)保專家?guī)熘须S機(jī)抽取臨床、物價(jià)、病案等行業(yè)專家進(jìn)行評議。評議內(nèi)容主要包括：（1）醫(yī)保結(jié)算清單的上傳質(zhì)量；（2）疾病診斷與手術(shù)操作是否反映患者實(shí)際病情及診療情況；（3）住院診療行為的合理性；（4）物價(jià)收費(fèi)的規(guī)范性；（5）醫(yī)保報(bào)銷范圍是否符合政策要求；（6）是否存在費(fèi)用轉(zhuǎn)移情況；（7）是否存在欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅那樾危唬?）是否存在其他違反行業(yè)規(guī)范或醫(yī)保規(guī)定的情形。

2.1.3 實(shí)施效果。2022年樣本城市所有住院患者中DIP入組925464例，申請?zhí)乩龁巫h病例3438 例（3.71‰），最終符合特例單議標(biāo)準(zhǔn)2926 例（3.16‰），申請通過率為85.11%。這些病例按DIP入組醫(yī)保基金應(yīng)支付5730.20萬元，經(jīng)特例單議評審后醫(yī)?；饝?yīng)支付8529.63萬元，較DIP結(jié)算醫(yī)保基金支出增加2772.43萬元。

2.2 病例特征及費(fèi)用情況

從病例數(shù)量來看，主要集中在三級醫(yī)院（1357例，46.38%）、60歲及以上（2122例，72.52%）、保守組（1571例，53.69%）、多手術(shù)/學(xué)科治療（1763例，60.25%）。費(fèi)用方面，低齡、超長住院、轉(zhuǎn)科、非醫(yī)囑離院、手術(shù)組、三級醫(yī)院的病例次均住院費(fèi)用相對較高。單議類型方面，數(shù)量最多的是多手術(shù)/學(xué)科診治病例（1763例，60.25%），重癥監(jiān)護(hù)病例次均住院費(fèi)用最高（80448.60元），創(chuàng)新技術(shù)病例只有13例（0.44%），次均費(fèi)用在各單議類型中處于中等水平。住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果顯示，除性別以外，其余因素的差異分析均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 樣本城市2022年DIP特例單議病例特征及費(fèi)用情況

2.3 前10位病種分布及費(fèi)用情況

本次特例單議病例共涉及671個DIP病種，主要以慢性病相關(guān)病種為主。其中排名前三的病種依次為未特指的偏癱（185例，6.32%）、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（138例，4.72%）、未特指的腦梗死（127例，4.34%），次均住院費(fèi)用分別為14971.70元、9385.12元、34397.18元（見表2）。

表2 樣本城市2022年DIP特例單議病例前10位病種分布及費(fèi)用

2.4 費(fèi)用分析

2.4.1 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)來看，不同等級醫(yī)院特例單議病例的住院費(fèi)用差距較大，三級醫(yī)院達(dá)83776.85元，二級醫(yī)院為33975.36元，一級醫(yī)院為9273.68元。其中藥品費(fèi)占比最高（29.45%），其次是診斷費(fèi)（26.11%）和耗材類（22.01%），三項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)占比近八成。一級醫(yī)院藥品費(fèi)占比最高（34.51%），二級醫(yī)院診斷費(fèi)占比最高（29.51%），三級醫(yī)院藥品費(fèi)比一級醫(yī)院略低，占比30.09%（見表3）。

表3 樣本城市2022年DIP特例單議病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

2.4.2 費(fèi)用影響因素分析。為全面分析特例單議病例費(fèi)用的影響因素，采用分位數(shù)回歸分析方法進(jìn)行模型擬合。擬合時，將分位數(shù)取到第25（低分位）、第50（中分位）、第75（高分位）分位。結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)等級、住院天數(shù)、單議類型、轉(zhuǎn)科、離院方式、病種屬性對次均住院費(fèi)用3個分位數(shù)點(diǎn)的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是DIP特例單議病例住院費(fèi)用的影響因素。年齡只在低分位點(diǎn)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表4）。

表4 樣本城市2022年DIP特例單議病例住院費(fèi)用的分位數(shù)回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 特例單議病例的特征

研究結(jié)果顯示，樣本城市特例單議病例以三級醫(yī)院、高齡、超長住院、多手術(shù)/學(xué)科治療、保守組病種為主。該類病例大多屬于病情比較復(fù)雜的特殊病例，資源消耗差異大，依據(jù)DIP大數(shù)法則和平均定理下的支付標(biāo)準(zhǔn)，容易成為虧損病例。通過特例單議制度，根據(jù)不同臨床特點(diǎn)及醫(yī)療資源消耗差異對其進(jìn)行分值校準(zhǔn)或按項(xiàng)目支付，合理補(bǔ)償，或可提高醫(yī)保支付與疾病資源消耗匹配度，進(jìn)而提高DIP付費(fèi)的科學(xué)性和精準(zhǔn)性[2,3]。

具體病例特征分析如下：

醫(yī)院等級方面，申請?zhí)乩龁巫h的醫(yī)院以三級和一級為主。主要由于三級醫(yī)院作為區(qū)域的龍頭醫(yī)院，收治的疑難重癥患者較多，且其藥耗品類、收費(fèi)價(jià)格、人力成本高于一二級醫(yī)院。一級醫(yī)院次均住院費(fèi)用雖然不高，但由于其機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，出院患者總?cè)藬?shù)較多，導(dǎo)致申請?zhí)乩龁巫h病例數(shù)也較多。

年齡方面，以高齡老年人為主，60歲以上占比達(dá)到72.52%。主要由于老年患者身體機(jī)能較差，基礎(chǔ)疾病較多，治療周期更長，消耗醫(yī)療資源較多。此外，低齡患者雖然數(shù)量不多，但其次均住院費(fèi)用相對較高，且多為新生兒患者，也需重點(diǎn)關(guān)注。

住院時間方面，特例單議病例患者平均住院天數(shù)為25.23天，90%以上超過10天，住院時間越長，住院費(fèi)用越高。說明特例單議政策為住院時間過長導(dǎo)致費(fèi)用過高的病例留有通道，避免因費(fèi)用超支而不提供足夠的醫(yī)療服務(wù)，甚至出現(xiàn)分解住院等情況。

病種屬性方面，以保守組病種為主，排名前10的病種主要是康復(fù)類、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病，治療周期長、病情易反復(fù)、伴隨基礎(chǔ)疾病較多。外科手術(shù)治療病種僅有兩個病種，均為顱腦手術(shù)病例，該類患者病情危急，手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥較多、患者費(fèi)用差異較大。其中部分病種存在相關(guān)性，比如腦血管疾病的患者數(shù)量直接影響偏癱患者的人次，慢阻肺患者后期常常繼發(fā)心衰等。

單議類型方面，多手術(shù)/學(xué)科治療和重癥監(jiān)護(hù)患者居多，占比達(dá)到74.77%。多手術(shù)/學(xué)科治療指患者一次住院同時治療了多個疾病或開展了多個手術(shù)操作，醫(yī)療資源消耗較多；入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者大多屬于急危重癥,具有病情重、病情變化迅速、合并多種疾病等特征，而且重癥監(jiān)護(hù)時間越長住院費(fèi)用也越高。

3.2 多因素共同影響特例單議病例的費(fèi)用

費(fèi)用的單因素分析結(jié)果顯示，低齡、超長住院、轉(zhuǎn)科、非醫(yī)囑離院、手術(shù)組、三級醫(yī)院的病例次均住院費(fèi)用相對較高。分位數(shù)回歸分析結(jié)果也顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、住院天數(shù)、單議類型、轉(zhuǎn)科、離院方式、病種屬性等多因素共同影響特例單議病例患者的住院費(fèi)用，這與其他研究結(jié)果類似[2,5]。多手術(shù)/學(xué)科治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、重癥監(jiān)護(hù)等病例類型大都屬于病情比較復(fù)雜的特殊病例，會消耗更多的醫(yī)療資源，產(chǎn)生高昂醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥品費(fèi)和診斷費(fèi)占比靠前，成為特例單議病例費(fèi)用高企的主要因素。究其原因，可能由于一半以上的特例單議病例屬于保守組，主要依靠藥物治療，而且在病種分布的前10位病種中大都屬于慢性病，存在合并癥和并發(fā)癥，診斷及復(fù)查項(xiàng)目較多，藥品費(fèi)和診斷費(fèi)占比較高。

3.3 配套協(xié)商談判、監(jiān)管考核等機(jī)制助推醫(yī)保精細(xì)化管理

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危重癥或費(fèi)用偏離度較大的特殊病例，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保部門組織行業(yè)專家進(jìn)行真實(shí)性、合理性、規(guī)范性評議，通過協(xié)商談判機(jī)制，在DIP付費(fèi)框架下對其相關(guān)費(fèi)用優(yōu)先保障，及時解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)極值病例支付等爭議問題，化解付費(fèi)難點(diǎn)，有利于充分保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。特例單議的結(jié)果判定包括符合特例單議、不符合特例單議、問題病例和違規(guī)行為病例等類型[3-5]。樣本城市申請?zhí)乩龁巫h病例中有近15%的病例由于費(fèi)用不合理、主要診斷/手術(shù)操作填寫錯誤等原因不符合特例單議。因此，還可依托監(jiān)管考核機(jī)制，強(qiáng)化特例單議的結(jié)果應(yīng)用。對于經(jīng)專家評審核定為問題病例或違規(guī)行為病例，需將非必要使用的藥品、檢查、治療和高值耗材等相關(guān)費(fèi)用移交相關(guān)部門處理；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因主要診斷/手術(shù)操作填寫錯誤導(dǎo)致入組錯誤而不符合特例單議的病例，若其診療行為合理，可通過協(xié)商談判機(jī)制，組織專家進(jìn)行評議校正，重新分組后納入DIP付費(fèi)，確保支付合理，助推醫(yī)保精細(xì)化管理。

4 政策建議

4.1 合理確定特例單議的適用條件

目前各地對于特例單議的適用條件雖存在一定差異，主要根據(jù)病例的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用等因素而設(shè)置其申請條件[3,4]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于專業(yè)分科不細(xì)、缺乏重癥病房、手術(shù)病種較少，導(dǎo)致符合特例單議申報(bào)條件的病例數(shù)較少，說明目前特例單議制度對低級別醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不明顯。建議結(jié)合地方實(shí)際情況，兼顧不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種收治特征合理確定特例單議的適用條件，科學(xué)確定其單議類型和范圍，以更加客觀真實(shí)地反映臨床價(jià)值。可推廣樣本城市開展極值病例付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)做法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DIP付費(fèi)虧損金額從高到低排序，排在前3‰的病例均可納入特例單議管理范圍，使得不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能獲得合理補(bǔ)償，進(jìn)而增強(qiáng)改革推進(jìn)的內(nèi)驅(qū)力。

4.2 健全DIP核心要素調(diào)整機(jī)制

特例單議制度包括適用條件、申報(bào)流程、專家審核、結(jié)果判定和反饋等關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]，會消耗較多物力、人力和時間等社會資源。本研究顯示，除了樣本城市規(guī)定的六種特例單議類型之外，低齡、轉(zhuǎn)院等病例類型的費(fèi)用也相對較高；從病種分布看，還存在較大比例的慢性疾病或者由慢性基礎(chǔ)疾病惡化而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病種類型，次均費(fèi)用雖不是特別高，也容易產(chǎn)生虧損風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議加強(qiáng)病例特征與費(fèi)用分析，探究特例單議病例產(chǎn)生的根本原因，健全DIP核心要素調(diào)整機(jī)制，可通過建立完善疾病嚴(yán)重程度輔助目錄[11]等方式進(jìn)行病種細(xì)分，對病種分值進(jìn)行校正，減少病種組內(nèi)費(fèi)用變異，使支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理，從制度上減少特例單議病例的發(fā)生，節(jié)約社會成本。

4.3 完善特例單議配套機(jī)制

遵循“公平公正、客觀合理、多方參與”等原則，完善技術(shù)評價(jià)與爭議處理、協(xié)商談判與監(jiān)督考核配套機(jī)制，打好DIP改革的“組合拳”，發(fā)揮改革合力，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。一是加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門協(xié)同，定期召開聯(lián)席會議，共同研究改革推進(jìn)中的重大問題，科學(xué)合理確定區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)、病種、分值、系數(shù)等核心要素。二是加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)同，搭建溝通交流平臺，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)院分享改革經(jīng)驗(yàn)和成效，更好發(fā)揮其示范帶動作用。三是借助智能化審核系統(tǒng)，可將符合特例單議條件的病例直接按項(xiàng)目納入月度結(jié)算，減少人工審核壓力。四是加強(qiáng)監(jiān)管考核機(jī)制，建立DIP核心病種分類管理模式[12]，強(qiáng)化特例單議的結(jié)果應(yīng)用。