林茂偉 余 丹

（1廈門市醫(yī)療保障數(shù)據監(jiān)測中心 廈門 361004；2廈門大學醫(yī)學院 廈門 361004）

截至2022年底，全國206個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP實際付費[1]。目前，部分地區(qū)開始探索建立支付方式改革協(xié)商談判機制。山東省泰安市醫(yī)保局印發(fā)《泰安市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）協(xié)商談判工作規(guī)程的通知》（泰醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號），福建省寧德市醫(yī)保局下發(fā)《寧德市醫(yī)療保障局關于完善寧德市DIP付費專家評議機制（暫行）的通知》（寧醫(yī)保〔2023〕31號），均對DRG/DIP支付過程中的特例單議、稽核爭議等環(huán)節(jié)出臺醫(yī)療保險協(xié)商談判與專家評議相關文件，并實施該項工作。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，協(xié)商談判機制在醫(yī)?；鸸芾碇衅鹬絹碓街匾淖饔肹2]，建立醫(yī)療保險談判機制、協(xié)議管理與監(jiān)督機制是進一步推進醫(yī)療保險改革的現(xiàn)實需要，對提升醫(yī)保制度績效也有非常重要的推進作用[3]。

福建省廈門市自2020年11月被確定為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市，在DIP改革中貫穿協(xié)商談判理念，涉及核心要素調整、監(jiān)管與審核等多環(huán)節(jié)，在爭議處理中構建專家咨詢與審議機制。2023年4月，廈門市醫(yī)保局出臺《廈門市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）協(xié)調談判工作流程》（試行）[4]，進一步規(guī)范DIP付費過程中的協(xié)商談判與爭議處理機制。

我國醫(yī)保協(xié)商談判與爭議處理尚未形成常態(tài)化的管理機制，亟須結合國家層面出臺的指導性意見，探索適合我國國情的醫(yī)保協(xié)商談判與爭議處理機制，推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用。本文參考相關文獻和廈門的經驗做法，對協(xié)商談判機制和爭議處理機制進行總結，并提出相關建議，以期為進一步深化醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

1 協(xié)商談判的政策依據、目的和原則

醫(yī)保支付方式改革中的協(xié)商談判是指購買方和提供方（醫(yī)保部門與醫(yī)療機構）在DRG/DIP支付過程中就涉及各方利益的事務或共同關注的問題互相磋商并交換意見，通過調整各自提出的條件尋求解決途徑，達成雙方較為滿意的協(xié)議的過程。通過協(xié)商談判，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構合作共贏，實現(xiàn)帕累托改進目的，雙方由非合作博弈轉變?yōu)楹献鞑┺?，醫(yī)療機構由被動管理轉變?yōu)橹鲃訁⑴c治理。

1.1 政策依據

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求，建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

按照《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）要求，支付方式改革要形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足當?shù)貙嵺`，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制。加強專業(yè)專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調整，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境[5]。

1.2 目的

醫(yī)療機構與醫(yī)保部門協(xié)商談判涉及核心要素調整、審核監(jiān)管、特例單議、病組目錄庫分組與分值的確定等方面，最終目的是推進支付制度改革，提高改革透明性、公平性、合理性。同時，提高各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性，維護醫(yī)?；鸱€(wěn)定，有效促進多方利益的博弈與平衡，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1.3 原則

1.3.1 互利共贏原則。參與方通過協(xié)商談判表達各自的利益訴求，兼顧參保人、醫(yī)保部門和醫(yī)療機構三方利益，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌踩行н\行、參保人受益水平的最大化、醫(yī)療機構的高質量發(fā)展，最終使各方的需求都得到一定程度的滿足，達成各方均接受的結果。

1.3.2 公開、公正與公平原則。在協(xié)商談判之前，醫(yī)保經辦機構提前向所有參與協(xié)商談判的機構公開協(xié)商談判主題與征詢稿等相關信息，并接受反饋意見。協(xié)商工作結束后，在官方平臺以文件或其他公開形式向社會及醫(yī)療機構公布協(xié)商談判的結果及具體實施方案，確保對協(xié)商談判所有參與方公開、公正、公平。

1.3.3 平等與競爭原則。參與談判的各方代表地位平等，針對協(xié)商談判議題與條款，所有的談判主體均可以提出意見，其他談判主體可以酌情采納，各方擁有相同的建議權和否決權，談判爭取達成一個各方都滿意與接受的共贏結果[6]。在總額預算和按病種分值付費支付方式下，醫(yī)療機構之間同時具有一定的競爭性。

1.3.4 法制化原則。協(xié)商談判的主體、內容、規(guī)則、過程須符合法律規(guī)定，參與方確認協(xié)商談判結果并簽字，形成有法律效力的文件。出現(xiàn)糾紛或履約爭議，根據相關合同或協(xié)議相關條款的界定，尋求爭議處理的法律途徑。

2 協(xié)商談判主體的確定

醫(yī)保部門的協(xié)商談判權與醫(yī)?；鸸芾頇嘞嘁恢耓7]，廈門市醫(yī)療機構以市級三級醫(yī)院為主，協(xié)商談判以市級層次為主。按照目前各級醫(yī)保經辦機構的職能設置以及醫(yī)療機構分級管理原則，建議醫(yī)保部門與醫(yī)療機構在支付方式改革中的協(xié)商談判也采取分級分類實施的模式。

在省級層次，探討建立省醫(yī)保經辦機構和與其簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的醫(yī)療機構的談判機制；在縣級層次，探討建立縣醫(yī)保經辦機構與縣內醫(yī)療機構的協(xié)商機制[8]。根據參與協(xié)商談判的主題與內容確定參與的醫(yī)療機構。以核心病組、綜合病組分組與分值異常等為主的協(xié)商談判，全部醫(yī)療機構均可參加；以專科內容（如眼科、口腔科等）為主的協(xié)商談判，以?？漆t(yī)療機構代表為主，其他醫(yī)療機構也可參加。

3 協(xié)商談判的實施流程

3.1 準備階段

3.1.1 談判代表遴選與產生。按協(xié)商談判內容與級別，確定協(xié)商談判人數(shù)與構成。

醫(yī)保談判代表從醫(yī)保經辦機構專家?guī)斐槿。山涋k業(yè)務骨干、具備醫(yī)學背景的專家、分管領導等組成，具有深厚的專業(yè)知識和高超的談判技巧，對協(xié)商談判實現(xiàn)全面把握和有效控制，通過制度設計和能力提升提高談判的公平性和有效性，提高談判結果的科學性。

醫(yī)療機構談判代表由醫(yī)療機構自行推舉，覆蓋不同級別、不同類別、不同隸屬關系的醫(yī)院，具體由醫(yī)保辦、病案室、臨床專家等構成，原則上需具備中高級職稱，具有良好的綜合分析能力、溝通協(xié)調能力、判斷能力、評價能力和表達能力，能夠獨立、客觀、公正、實事求是地提出意見和建議，在行業(yè)內無不良記錄。

衛(wèi)健管理人員、法律專業(yè)人員或第三方機構等由其主管單位或行業(yè)協(xié)會推舉產生。

3.1.2 數(shù)據準備。通過提取廈門市各級醫(yī)院歷史數(shù)據（以近三年數(shù)據為主）完成初步測算，按協(xié)商談判內容建立數(shù)學模型并測算數(shù)據，含核心要素數(shù)據、病組目錄與分值等，篩選偏差數(shù)據。在協(xié)商談判前，醫(yī)保經辦機構提前向參與協(xié)商談判的多方機構公開協(xié)商談判相關信息，包括意見征詢稿等。醫(yī)療機構收到協(xié)商談判意見征詢稿和相關資料后，在規(guī)定時限內向醫(yī)保經辦機構提供反饋表等相關數(shù)據資料。

3.2 協(xié)商談判階段

為充分保障醫(yī)療機構代表的權益，在醫(yī)療機構代表中組織推薦具有豐富醫(yī)院行政管理經驗和統(tǒng)籌協(xié)調能力者或具備專業(yè)背景的醫(yī)學專家擔任組長，委托組長組織開展協(xié)商談判[9]。組長的職責是有效組織協(xié)商談判，及時解決協(xié)商談判中的矛盾，提高各方對協(xié)商談判結果的接受和配合程度。

在協(xié)商談判過程中，對存在較大爭議的意見，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則，采取投票方式確定，超過三分之二贊成為通過。協(xié)商談判結果需所有參與方確認并簽字，醫(yī)保經辦機構匯總，報上級醫(yī)療保障局審定后下發(fā)執(zhí)行。如有需要，可啟動多輪談判（見表1）。

表1 協(xié)商談判的主題與流程

3.3 結果實現(xiàn)階段

通過協(xié)商談判，達到預期效果，將協(xié)商談判成果運用于支付及審核監(jiān)督等多個環(huán)節(jié)。一是防范醫(yī)院在DIP支付下推諉病人、降低醫(yī)療服務質量、向個人轉嫁醫(yī)療費用等問題的發(fā)生。二是完善多元協(xié)商機制、責任共擔機制，構建醫(yī)保治理體系，推動醫(yī)保制度改革不斷深化。

4 爭議處理的基本原則、實施流程和途徑方法

4.1 基本原則

醫(yī)保和醫(yī)療機構爭議處理的基本原則是公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理。

4.2 實施流程

4.2.1 爭議處理流程。醫(yī)療機構以書面形式向經辦機構提出爭議申請→醫(yī)保部門受理審核→醫(yī)保部門組織專家審議（初審）→醫(yī)療機構反饋（提出佐證材料）→醫(yī)保部門組織專家組審議（復審），提出專家組意見→醫(yī)保部門終審確定，執(zhí)行并公示→結案歸檔。

4.2.2 病案審核與特例單議爭議處理流程。醫(yī)療機構對初審扣款或扣分存在爭議，提出申請→醫(yī)保部門受理審核→醫(yī)保部門組織第三方專家組評審，提出專家組意見→醫(yī)保部門確定最終結果，執(zhí)行→下發(fā)醫(yī)療機構。

4.3 爭議處理的途徑與方式

4.3.1 建立第三方專家評審制度。（1）目的。通過建立專家團或引入第三方機構等方式進行爭議處理，達成醫(yī)療機構與醫(yī)保管理的最大共識。一方面，在支付方式改革過程中建立適合醫(yī)保與醫(yī)療機構爭議解決的第三方專家評審制度，在標準化付費過程中兼顧醫(yī)院差異和臨床病患特異性。通過中立專家的介入對具體爭議問題提供專業(yè)評審意見，最大程度保證爭議處理結果的公正性，改善醫(yī)療機構在爭議解決中的相對弱勢，有效促進醫(yī)療機構合法權益的保護。另一方面，第三方評審專家的專業(yè)性能夠大大提高爭議解決速度和可信度，保證醫(yī)保部門和醫(yī)療機構雙方爭議解決的可接受性，最大程度促進爭議解決機制的民主化和科學化，提升爭議解決效率和質量。該制度不僅可以提高爭議解決的準確性，也能較好地從源頭減少支付過程中爭議的發(fā)生。

（2）評審專家條件。建立規(guī)范的第三方專家評審組織與選拔制度，在本行政區(qū)域內通過自建或推薦的形式組建專家?guī)欤＜易稍冎贫?。不同地區(qū)的人員構成略有不同，但基本涵蓋醫(yī)藥、信息、管理、財務、審計和法律等專業(yè)[10]。評審專家團成員應當是可能發(fā)生爭議領域的業(yè)務骨干、專家學者等，具有深厚的專業(yè)知識，能客觀公正地處理爭議。醫(yī)保經辦機構根據爭議處理的主題與需要，按照既定的遴選標準與回避要求，在專家?guī)爝x取并形成第三方評審專家團，由醫(yī)保部門專門人員進行協(xié)調和管理。專家?guī)烊藬?shù)或專科化受限地區(qū)，醫(yī)保部門可委托或邀請其他地市的專家?guī)斐蓡T。

（3）專家的工作范圍。以醫(yī)保局委托為主，包括對定點醫(yī)藥機構的實地調查、對病歷處方的文本審查、費用明細的審核、醫(yī)保結算清單編碼及病例入組的審核，為醫(yī)療保障工作提供相關咨詢、評審、鑒定、檢查、調研、審核和其他受醫(yī)保主管部門委托的工作。

（4）利害關系的中立性、回避制度、履行職能的獨立性。在第三方專家履行職責的過程中，需要啟動第三方專家評審程序時，由醫(yī)保部門相關管理人員對評審人員的資格進行審查。另外，建立第三方專家評審的回避制度，第三方專家與該爭議問題應當無利益牽扯，只要涉及爭議處理有利害關系的專家都應當及時申請回避。在保障評審公正性的前提下，采用區(qū)域交叉、從業(yè)機構交叉模式實現(xiàn)評審過程和結論的可及性與客觀性，保證第三方專家在爭議解決中的獨立和中立地位。

4.3.2 常態(tài)化磋商制度。組織相關行業(yè)專家進行定期討論爭議，逐步完善爭議處理機制。每季度或每半年組織磋商會議，對病案審核出現(xiàn)爭議的病組代碼、數(shù)據監(jiān)測中費用異常的病組及醫(yī)療機構，集中處理爭議，完善分類歸組邏輯，整理無效代碼，規(guī)范入組規(guī)則。

4.3.3 法律途徑。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構在DRG/DIP付費過程中出現(xiàn)的法律糾紛，均應按照補充協(xié)議及相關法律法規(guī)處理。但現(xiàn)實層面缺乏涉及支付方式改革的具體案例，主要原因為醫(yī)療機構通過行政訴訟解決支付方式改革中出現(xiàn)爭議的意愿不強（見表2）。

表2 爭議處理的主題與流程

5 協(xié)商談判與爭議處理的建議

5.1 協(xié)調拓展談判領域

在推進支付方式改革過程中，各地由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，基金收支存在差異。在DRG/DIP支付未實現(xiàn)全覆蓋的地區(qū)，DRG/DIP與其他支付方式之間的預算分配，如住院與門診的總額預算、醫(yī)共體的總額等，都需要在多因素干擾的數(shù)學模型測算的基礎上，加強與醫(yī)療機構等市場主體之間的協(xié)商談判，實現(xiàn)預算精準科學。

5.2 建設專業(yè)化協(xié)商談判隊伍

目前，醫(yī)保部門仍缺少醫(yī)學、統(tǒng)計等相關領域的復合型人才，亟須加強人力資源建設，建立一支熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)知識的專業(yè)化談判專家隊伍，減少醫(yī)保部門在協(xié)商談判中的信息不對稱。在談判過程中實現(xiàn)各方利益的最大化，確保醫(yī)?！罢勁写髴簟钡臋嗤裕ㄟ^制度設計和隊伍能力提升，提高談判的科學性、公平性。

5.3 提高數(shù)據監(jiān)測與處理能力，構建信息化監(jiān)管平臺

在信息化建設趨勢下，建議通過數(shù)據賦能醫(yī)保管理各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)過程管理，通過科學、系統(tǒng)、縝密的綜合分析，把握支付方式改革的內在規(guī)律。同時，借助科學手段降低信息不對稱的風險，為協(xié)商談判及爭議處理提供醫(yī)保大數(shù)據支持。