吳 健

（福建省寧德市醫(yī)療保障局 寧德 352000）

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，基本醫(yī)保待遇保障機(jī)制建設(shè)是推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。本文結(jié)合近年來寧德市完善基本醫(yī)保待遇保障方面的探索實(shí)踐，就進(jìn)一步健全完善待遇保障機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障待遇制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化（以下簡稱“三化”）提出有關(guān)對策建議，以期為推進(jìn)相關(guān)改革提供參考。

1 醫(yī)療保障“三化”目標(biāo)的提出

健全完善醫(yī)保待遇保障運(yùn)行機(jī)制，既是一個有機(jī)構(gòu)成的系統(tǒng)，也是一個與時偕行、不斷健全完善的演進(jìn)過程[1]。2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）不但明確了我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)任務(wù)和保障措施等一系列最根本、最重要、最關(guān)鍵的問題，更是對完善公平適度的待遇保障機(jī)制提出了總體要求，即“建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化”[2]。由此，以待遇清單制度為外部抓手，以“三化”標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)在目標(biāo)的待遇保障機(jī)制成為衡量工作成效的重要指征。

制度法定化，突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療保障制度規(guī)則、行政程序的明晰與標(biāo)準(zhǔn)，確保標(biāo)準(zhǔn)既定、實(shí)施準(zhǔn)確；決策科學(xué)化，突出強(qiáng)調(diào)以事實(shí)為依據(jù)，遵循科學(xué)程序及嚴(yán)密邏輯推理做出正確決策；管理規(guī)范化，突出強(qiáng)調(diào)建立一套步驟明確、職責(zé)清晰的管理體系，確保不因個人主觀意志行為或認(rèn)知因素影響待遇實(shí)施。上述“三化”目標(biāo)在國家層面通過建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度予以推進(jìn)實(shí)現(xiàn)，可以說，實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度是醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制與時俱進(jìn)的重大舉措，對于解決醫(yī)保發(fā)展保障不夠統(tǒng)一、不夠平衡、不夠公平等突出矛盾和問題，推進(jìn)法定醫(yī)保制度走向更加公平、統(tǒng)一、成熟、定型都具有十分重要的作用，也是實(shí)現(xiàn)“三化”目標(biāo)的必由之舉。確切地說，這是對20多年中國醫(yī)保制度改革與運(yùn)行機(jī)制建設(shè)成果的總結(jié)、提煉、完善和提升，是健全與時偕行的醫(yī)保待遇保障機(jī)制的必然邏輯。貫徹落實(shí)《意見》，做好當(dāng)前和今后一個時期待遇保障機(jī)制建設(shè)的中心工作和主要任務(wù)，就是將醫(yī)療保障待遇清單制度“總框架”下提出的各項(xiàng)要求進(jìn)一步細(xì)化、量化、具體化、標(biāo)準(zhǔn)化，圍繞“三化”目標(biāo)落實(shí)、落細(xì)、落地，以實(shí)現(xiàn)預(yù)設(shè)的改革目標(biāo)。

2 醫(yī)療保障“三化”目標(biāo)的實(shí)踐

近年來，寧德市圍繞國家醫(yī)療保障待遇清單制度及待遇保障機(jī)制“三化”目標(biāo)任務(wù)，在健全待遇保障機(jī)制建設(shè)上著力做實(shí)做好“科學(xué)測算、穩(wěn)慎過渡、閉環(huán)管理”三個工作設(shè)計，不斷提升待遇保障機(jī)制建設(shè)的法定化、科學(xué)化、規(guī)范化水平。

2.1 待遇方案設(shè)計

待遇政策設(shè)計離不開科學(xué)的數(shù)據(jù)測算與評估，特別是要處理好待遇調(diào)整幅度與醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ钠ヅ潢P(guān)系。寧德市在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)保待遇調(diào)整政策前，均組織工作專班開展前期數(shù)據(jù)測算評估，將待遇提升與基金累計支付月數(shù)相掛鉤，把醫(yī)保基金當(dāng)年及累計結(jié)余（見表1）作為衡量待遇提升方案可行性的重要指標(biāo)。在進(jìn)行數(shù)據(jù)測算時，不僅測算待遇調(diào)整后的單項(xiàng)基金支出影響情況，還延伸測算對整體年度醫(yī)保基金支出影響情況；不僅測算當(dāng)年基金收支平衡情況，還延伸測算政策調(diào)整后年度基金支出情況，將測算結(jié)果與基金累計可支付月數(shù)掛鉤，最大限度確保待遇調(diào)整后醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。

表1 基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余績效評價指標(biāo)

2.2 實(shí)施步驟設(shè)計

醫(yī)療保障新的待遇實(shí)施必定伴隨對原有政策的改變，直接關(guān)系到參保群眾的切身利益，必須遵循科學(xué)的實(shí)施程序與步驟，充分考慮政策調(diào)整對利益相關(guān)方的影響，做到穩(wěn)慎過渡。2022年1月，福建省政府辦公廳出臺《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號），寧德市需配套出臺職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體實(shí)施細(xì)則，明確制度實(shí)施路徑。考慮改革實(shí)施對群眾待遇的影響，經(jīng)廣泛征求市、縣各職能部門意見建議后，寧德市研究提出“個賬分步、待遇先行”的總體思路。即減少個賬劃撥分兩年進(jìn)行、提升待遇以一步到位的方式先行實(shí)施，在確保職工醫(yī)?；疬\(yùn)行安全前提下，將提升門診待遇與減少個賬劃撥這“一升一降”在實(shí)施步驟上進(jìn)行區(qū)分，最大限度提升職工醫(yī)保參保群眾獲得感，積極消除改革陣痛的不利影響。圍繞2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇提升任務(wù)目標(biāo)，提出“一降三提三同步”的分步實(shí)施工作思路?！耙唤怠奔慈嫦抡{(diào)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)；“三提”即提高基本醫(yī)保報銷比例、大病保險報銷比例、按病種付費(fèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?；“三同步”即同步推進(jìn)DIP醫(yī)保支付方式改革、同步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品/耗材集中帶量采購、同步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等（見表2）。

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇協(xié)同實(shí)施工作思路

2.3 執(zhí)行反饋設(shè)計

醫(yī)療保障政策的前期制定、中期實(shí)施及后期反饋是實(shí)現(xiàn)政策閉環(huán)管理的三根支柱，三者各擔(dān)其責(zé)、缺一不可，構(gòu)成一個有機(jī)整體。

以寧德市2023年實(shí)施重特大疾病醫(yī)療保險和救助政策為例，閉環(huán)管理主要體現(xiàn)在以下方面。（1）政策出臺階段。在省級文件征求意見階段即組織專班開展前期數(shù)據(jù)測算、政策研究與市級方案制定；省級重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度施行后，組織做好信息系統(tǒng)改造與經(jīng)辦實(shí)施前期準(zhǔn)備工作，第一時間印發(fā)《寧德市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施辦法》，對全市醫(yī)療救助工作進(jìn)行全面部署。（2）在政策實(shí)施階段。配套出臺了具體實(shí)施細(xì)則，對全市醫(yī)保系統(tǒng)落實(shí)醫(yī)療救助制度作出進(jìn)一步部署安排與細(xì)化要求，并加強(qiáng)與鄉(xiāng)村振興、民政等救助對象主管部門溝通協(xié)作，做好工作銜接，確保醫(yī)療救助各環(huán)節(jié)實(shí)施順暢。（3）政策跟蹤階段。為全面了解重特大疾病醫(yī)療保險和救助政策落地具體實(shí)施情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在問題，推動工作落實(shí)，組織調(diào)研組先后對全市各縣級醫(yī)保管理部門開展現(xiàn)場調(diào)研，對現(xiàn)場調(diào)研檢查中發(fā)現(xiàn)的工作亮點(diǎn)及存在問題均當(dāng)場進(jìn)行反饋，做到調(diào)研檢查全覆蓋，并下發(fā)問題清單，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限時組織整改，以期實(shí)現(xiàn)政策實(shí)施效益最大化。

3 當(dāng)前待遇保障機(jī)制建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)

《意見》明確提出，要加快構(gòu)建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。在多層次醫(yī)療保障制度越發(fā)成為社會關(guān)注焦點(diǎn)的同時，待遇保障機(jī)制建設(shè)中也可能會出現(xiàn)一些簡單化、片面化的做法，值得行政管理層面引起警覺。

3.1 注重標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的同時也要兼顧地方差異

穩(wěn)健的醫(yī)?；I資是保障群眾醫(yī)保待遇的前提，沒有以穩(wěn)定的參保人群和基金來源為基礎(chǔ)的籌資參保機(jī)制，公平適度的待遇保障就是無源之水。在當(dāng)前我國絕大多數(shù)地區(qū)實(shí)行基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌下，由于各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸹I資水平、待遇水平存在差距，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力、轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況各有不同，因此，醫(yī)保待遇機(jī)制必須與醫(yī)保籌資機(jī)制相輔相成、聯(lián)動實(shí)施，應(yīng)以籌資為基礎(chǔ)建立待遇調(diào)整機(jī)制，既不能低于籌資水平，造成保障不足，也不能脫離經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力過高設(shè)置待遇水平。待遇政策調(diào)整應(yīng)本著既盡力而為、又量力而行原則，充分考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ援?dāng)?shù)刈銐虻幕I資水平為前提，在推進(jìn)待遇清單制度落實(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)省域范圍內(nèi)各地醫(yī)保待遇趨同。同時，也應(yīng)充分考慮待遇政策區(qū)域一致與各地籌資繳費(fèi)能力存在差距的客觀矛盾。

3.2 在政策出臺的同時也要加強(qiáng)跟蹤評估

流程是河流，制度是堤壩，制度是全流程管理體系運(yùn)行的根本保障。目前醫(yī)保待遇政策的出臺流程已較為規(guī)范，一般需通過擬定政策、征集意見、修改完善、審議通過、改造實(shí)施等五個步驟，由于待遇政策涉及增加醫(yī)?；鹬С?，前期往往需經(jīng)過多輪測算，從中選取最優(yōu)方案，政策實(shí)施初期，醫(yī)保部門注重通過多渠道、多形式開展醫(yī)保政策宣傳，以提高參保群眾政策知曉率。但在政策執(zhí)行一段時間后，一方面容易被其他的醫(yī)保政策熱點(diǎn)所覆蓋，參保群眾對政策實(shí)施后所產(chǎn)生的具體效果關(guān)注較少；另一方面，管理者逐漸習(xí)以為常也容易忽視對政策實(shí)施后的必要跟蹤調(diào)研，從而導(dǎo)致缺少對待遇政策進(jìn)一步調(diào)整完善的可行性評估分析，各環(huán)節(jié)管理普遍弱化，從而出現(xiàn)“虎頭蛇尾”情況。

3.3 在單兵作戰(zhàn)的同時加強(qiáng)“三醫(yī)”協(xié)同

醫(yī)療保障制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是相輔相成、相互促進(jìn)的系統(tǒng)工程，前者的改革成效有賴于后者配套改革的同步促進(jìn)[3]。目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制深層次改革相對滯后，有關(guān)部門介入不深、指導(dǎo)不夠，分級診療制度尚不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)管理積極性不足，地方診療水平有待提升，給醫(yī)療保障改革帶來不同程度的阻力和困難。因此，單純通過醫(yī)保部門優(yōu)化待遇保障機(jī)制，改革末端不可能完全傳導(dǎo)至參保患者，預(yù)期效果將大打折扣。例如，包括寧德在內(nèi)的許多地方診療水平?jīng)]有優(yōu)勢，大量患者出于對本地醫(yī)院的不信賴外轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)外高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這種情況下，群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無形加重，單靠醫(yī)保部門提升醫(yī)保報銷水平并非提升群眾保障水平的治本之策，關(guān)鍵在于深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革，通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平與分級診療制度建設(shè)，引導(dǎo)更多患者本地就診，享受更好的報銷待遇，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用及交通食宿費(fèi)用支出。但客觀地說，很長時間以來，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)聯(lián)動性不足，綜合協(xié)調(diào)不夠，醫(yī)保待遇調(diào)整支付改革對醫(yī)療資源的配置能力難以激發(fā)，“三醫(yī)聯(lián)動”在不同程度上存在聯(lián)而不動、動而不聯(lián)的情況，難以形成有效改革合力。

4 健全完善待遇保障機(jī)制的若干思考

4.1 堅持做到“三個統(tǒng)籌”

醫(yī)療保險制度的演化過程是一個國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程的縮影,醫(yī)療保險制度改革關(guān)系到全體國民的切身利益[4]。當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度建設(shè)已由“從無到有”進(jìn)入到“從有到好”的發(fā)展時期，但我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情沒有變，這就決定了我國的醫(yī)保待遇保障水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與醫(yī)療保障制度發(fā)展相適應(yīng)，建議做到以下“三個統(tǒng)籌”。

4.1.1 堅持盡力而為和量力而行相統(tǒng)籌。要按照習(xí)近平總書記關(guān)于“什么時候都不能忘記一個道理，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保障是水漲船高的關(guān)系，水淺行小舟，水深走大船，違背規(guī)律就會擱淺或翻船”[5]的要求，始終把提高待遇保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上，始終牢記醫(yī)療保險前面有“基本”兩個字，本著“?；?、守底線、建機(jī)制、織密網(wǎng)”原則制定實(shí)施待遇保障政策，不脫離實(shí)際，不超越階段，既能滿足人民群眾的合理需要，又能確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定可持續(xù)。

4.1.2 堅持制定政策與優(yōu)化服務(wù)相統(tǒng)籌。對醫(yī)保工作而言，待遇提升有邊界，服務(wù)優(yōu)化無止境，建議在抓好待遇保障政策制定的同時，以行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評價為抓手，不斷完善經(jīng)辦管理與公共服務(wù)體系，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)效，真正實(shí)現(xiàn)“哪里有參保群眾，哪里就有醫(yī)保服務(wù)”目標(biāo)，切實(shí)打通醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一公里”。

4.1.3 堅持循序漸進(jìn)與突出重點(diǎn)相統(tǒng)籌。當(dāng)前醫(yī)保工作艱巨繁雜，面臨的問題和任務(wù)很多，人民群眾對享有更好待遇保障的期望值日益增高，但在基金承受能力有限情況下，不可能旦夕之間把所有好事辦完。因此，在實(shí)際工作中既要循序漸進(jìn)，穩(wěn)慎實(shí)施，又要突出重點(diǎn)，急事先行，堅持兩點(diǎn)論與重點(diǎn)論相統(tǒng)一，善于抓住事物主要矛盾和矛盾主要方面，把有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，做到待遇保障政策與基金承受能力相適應(yīng)，與基金監(jiān)管水平相適應(yīng)。

4.2 著力健全“三個體系”

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，要以完善待遇保障制度體系，實(shí)現(xiàn)待遇保障規(guī)范化、法治化為目標(biāo)，著力健全“三個體系”。

4.2.1 健全待遇保障政策制定體系。建議建立待遇水平比較調(diào)查分析制度，將待遇政策出臺建立在醫(yī)保大數(shù)據(jù)測算論證基礎(chǔ)之上，并注意聽取醫(yī)藥專家等社會各界意見，規(guī)范待遇調(diào)整決策程序與權(quán)限，以實(shí)施醫(yī)保待遇清單制度為抓手，按照“杜絕增量、消化存量、強(qiáng)化落實(shí)”工作要求，規(guī)范基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度，及時清理廢止待遇清單之外的政策，穩(wěn)妥過渡銜接，做到待遇政策法定化、清單化、項(xiàng)目化。

4.2.2 健全待遇保障政策評估分析體系。待遇政策實(shí)施后不可能一成不變，必須隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金承受能力適時調(diào)整完善，以更好適應(yīng)時代發(fā)展需要與參保群眾利益訴求。本著“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，建議定期開展待遇政策運(yùn)行調(diào)度分析，研判政策執(zhí)行情況與發(fā)展趨勢，健全醫(yī)?；鹗褂迷u價分析制度，全面實(shí)施基金運(yùn)行評價績效管理，強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)警與評價結(jié)果運(yùn)用，推進(jìn)待遇保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相匹配。

4.2.3 健全待遇保障經(jīng)辦服務(wù)體系。經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)保為民的具體體現(xiàn)，是檢驗(yàn)醫(yī)保制度發(fā)展運(yùn)行水平的關(guān)鍵要素。待遇政策實(shí)施落地需要及時、有力的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)支撐，“三分政策，七分經(jīng)辦”，建議在抓好待遇政策制定的同時，積極推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)能力提升，提高信息化服務(wù)水平，讓“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。建議改變長期以來形成的“只做不說”傳統(tǒng)習(xí)慣，把加強(qiáng)政策宣傳擺上重要位置，做到政策出臺實(shí)施與政策發(fā)布解讀相同步，以公開透明來增進(jìn)群眾對醫(yī)保待遇政策的知曉率和滿意度，以社會反響來審視政策制定是否合理有效。

4.3 致力加強(qiáng)“三個協(xié)同”

我國社會保障制度改革已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確提出，要建設(shè)協(xié)同醫(yī)保，體現(xiàn)了“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”的發(fā)展理念和發(fā)展階段特點(diǎn)。建議按照建設(shè)協(xié)同醫(yī)保要求健全完善待遇保障機(jī)制，建立健全包括醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部以及與其他部門間各要素關(guān)聯(lián)協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。

4.3.1 在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中加強(qiáng)協(xié)同。建議“跳出醫(yī)保部門單槍匹馬謀劃醫(yī)療保障”的固有思路，既要堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障在待遇保障中的主體地位，加快推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，又要充分發(fā)揮職能作用，與銀保監(jiān)、商業(yè)保險、慈善組織、工會等加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立部門聯(lián)席會議工作機(jī)制，更好調(diào)動市場主體和社會力量參與構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的主動性與積極性。

4.3.2 在堅持“三醫(yī)聯(lián)動”促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升上加強(qiáng)協(xié)同。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂玫闹饕d體，如果離開醫(yī)療服務(wù)水平提升，片面通過增加基金支出來提高待遇保障水平，再多的醫(yī)保基金也難以維系。因此，我們要堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理與醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，以推進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展為目標(biāo)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更大效益。

4.3.3 在提升醫(yī)保制度法治化水平上加強(qiáng)協(xié)同。醫(yī)療保障作為治國安邦的大問題，必須不斷提升管理規(guī)范化、法治化水平，尤其要加強(qiáng)醫(yī)保部門與人大、政協(xié)以及司法部門的溝通聯(lián)系，建立定期向人大、政協(xié)匯報（通報）醫(yī)保工作制度，積極反映醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成就與問題，取得理解和支持。探索建立重大待遇保障政策法制審核與聽證制度，確保政策制定在法治軌道運(yùn)行，使醫(yī)保管理更加公平高效，全社會法治醫(yī)保觀念不斷增強(qiáng)，努力構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。