趙 輝

（江蘇省醫(yī)療保障局 南京 210004）

1 研究背景

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，國務院高度重視醫(yī)?；鹗褂冒踩?，并于2021年1月發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）[1]，這也是我國醫(yī)療保障領域首部行政法規(guī)。《條例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保個人等主體違法行為進行了細化，明確了相應的法律責任，對欺詐騙保行為及處罰措施進行了規(guī)定?！稐l例》的施行意味著醫(yī)保基金使用監(jiān)管進入法制化軌道，對提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作的科學化、規(guī)范化、制度化水平，保障基金安全、促進基金有效使用，維護公民合法權益有著重要意義[2]。

《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，要建立管用高效的醫(yī)保支付機制。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，標志著全國范圍內的住院支付方式改革全面鋪開。截至2022年底，全國206個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP實際付費[3]。

隨著支付方式改革的推進，DRG/DIP付費下出現(xiàn)新的醫(yī)療機構違規(guī)診療行為。目前，這些違規(guī)行為在《條例》中并無完全對應的表述，依據(jù)何種規(guī)定處理也并不明確。同時，DRG/DIP付費下醫(yī)?；饝绾味〒p，國家層面尚未給出統(tǒng)一的執(zhí)行規(guī)范。

因此，本研究針對DRG/DIP付費下醫(yī)療機構違規(guī)行為認定及處理情況進行分析，提出解決思路，為探索DRG/DIP付費下更好地開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供對策建議。

2 DRG/DIP付費下違規(guī)行為認定及處理的核心問題分析

與按項目付費相比，DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系有待進一步完善。從理論層面看，依照《條例》對DRG/DIP付費下的違規(guī)行為進行監(jiān)管，需要對這些行為嚴重程度進行科學定性，明確其是否具有“騙取醫(yī)療保障基金”的性質，且還需探討如何科學、精準計算DRG/DIP付費下違規(guī)行為對醫(yī)?；鹪斐蓳p失的具體金額，目前鮮有學者從學理上對這些問題加以研究。

從經(jīng)辦層面看，國家醫(yī)保局印發(fā)的DRG/DIP技術規(guī)范在監(jiān)管考核與評價維度上均更傾向于考核體系的建立及應用，但對于監(jiān)管層面的處罰方式及處罰流程提及較少[4,5]，地方實踐過程中對于DRG/DIP付費與基金監(jiān)管的協(xié)同也鮮有涉及。

從具體實踐來看，本文認為DRG/DIP付費的基金監(jiān)管存在以下四個核心問題。

2.1 核心問題一：DRG/DIP付費下常見違規(guī)行為的處理依據(jù)不明確

與傳統(tǒng)按項目付費相比，DRG/DIP付費通過“總額付費”的方式，能夠在一定程度上減少醫(yī)療機構過度診療的可能性。但相比之下，DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸬娘L險點更多，管理難度更大[6]。

一是分解住院（將一次完整的住院治療或手術過程進行拆解）、超醫(yī)保支付限制用藥、串換項目等常見的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。二是DRG/DIP“總額付費”確定了病組（種）的既定支付標準，醫(yī)療機構為追求更多利潤，出現(xiàn)以病組（種）“結余率”為標準挑選輕癥入院、推諉重癥病人、診療降級等問題。三是在DRG/DIP付費下會產(chǎn)生高靠編碼、費用轉嫁等全新的違規(guī)行為。由于《條例》起草于2018年底，成文于2020年，2018年至2020年我國尚未在全國范圍內開展DRG/DIP支付方式改革，致使《條例》第三十八至四十條中并未對這些全新的監(jiān)管重點難點明確闡述，依據(jù)哪些條款對醫(yī)療機構DRG/DIP付費下的違規(guī)行為進行處罰并無明確依據(jù)。

2.2 核心問題二：DRG/DIP付費下“收付兩條線”導致定損困難

目前，除福建省三明市采取“DRG收付費”外，其余各地的DRG/DIP實踐均是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間的費用結算清算，也就是DRG/DIP付費，患者支付的費用仍采取按項目付費的方式予以計算。這就形成了一個對立，即從患者待遇端來看，所“使用”的醫(yī)?；鹬С黾礊榛谠\療項目的定價、醫(yī)保報銷比例及醫(yī)保待遇所確定的“報銷金額”，而從實際撥付給醫(yī)療機構的角度看，通過總額預算、分組入組、權重（分值）、費率（點值）測算等環(huán)節(jié)所最終撥付的金額，與按項目付費的醫(yī)?；鹬С龃嬖谝欢ǖ牟町?，按照“結余留用，超值分擔”的原則使用醫(yī)?；?。在此背景下，究竟依據(jù)什么標準和原則定損，尚無官方統(tǒng)一表述。

2.3 核心問題三：暫無與DRG/DIP付費相匹配的定損方法

傳統(tǒng)按項目付費中，醫(yī)保基金的損失計算相對容易，即將所有涉及違規(guī)項目的醫(yī)保基金支出予以加總即可得出。有學者認為，DRG/DIP付費下的違規(guī)行為也可通過拒付DRG/DIP應付費用，再按傳統(tǒng)項目付費的方式予以結算并確定金額[7]。但筆者認為這一認定方式在DRG/DIP付費下存在一定的政策風險，原因在于DRG/DIP實施總額付費，對于一些病情嚴重的病例，其住院總費用顯著高于所屬DRG/DIP病組（種）的付費標準，醫(yī)療機構治療這些病例時極易虧損，“理性”的醫(yī)療機構為規(guī)避虧損風險，會為該病例實施一些醫(yī)?；鹬С鲚^少的違規(guī)行為，從而達到將病例移出DRG/DIP支付體系的目的。特別對于一些高倍率病例，即使按照《條例》中規(guī)定的最高處罰倍率（5倍）對違規(guī)行為進行處罰，醫(yī)療機構損失的金額可能比按DRG/DIP付費下虧損的金額少。這將會出現(xiàn)零成本甚至是負成本的違法行為，為醫(yī)療機構提供了主動違規(guī)的動機。因此，DRG/DIP的基金監(jiān)管應在其框架下解決問題，這就需要構建與DRG/DIP付費相匹配的定損方法。

2.4 核心問題四：處理處罰如何與DRG/DIP的結算清算流程相協(xié)調

目前，我國DRG/DIP實踐中，費率（點值）的確定方式主要有兩種：一是DRG固定費率法，即根據(jù)當年確定的醫(yī)保基金總額預算，于年初測算本年度DRG付費的費率用于月度結算及年終清算，不再做調整，典型地區(qū)是北京、湖南湘潭等。二是DRG浮動費率法及DIP點數(shù)法，即每月按照一定的規(guī)則與醫(yī)療機構進行月度結算，年終清算時根據(jù)當年度醫(yī)?；鹂傤~預算、各醫(yī)療機構實際發(fā)生病例的總權重（分值）及醫(yī)保基金的實際報銷比例等因素，重新測算費率（點值），最終將年終清算金額與各月月度結算金額之和釓差后撥付給醫(yī)療機構，典型地區(qū)是江蘇省無錫市等。

相對第一種而言，第二種模式下基金安全更為可控，也成為我國DRG/DIP付費更為主流的選擇。但相對于固定費率法，浮動費率法及DIP點數(shù)法中醫(yī)療機構違規(guī)行為導致的總權重（分值）的虛增會使全區(qū)的費率（點值）貶值，從而導致其他醫(yī)療機構收入降低。因此，需要從DRG/DIP付費的流程路徑中，統(tǒng)籌協(xié)調何時處理、如何處理、追回基金用途等細節(jié)問題，確保DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管順利進行。

3 解決思路

3.1 明確DRG/DIP違規(guī)行為的處理依據(jù)

DRG/DIP付費的違規(guī)行為不同于傳統(tǒng)按項目付費的表現(xiàn)之一，就是存在諸如推諉病人、診療降級等違規(guī)行為并未導致醫(yī)保基金出現(xiàn)損失，使用《條例》第三十八條至第四十條相關規(guī)定進行管理，法理支撐不足，但對參保人的健康權益卻造成了負面影響。因此，在DRG/DIP付費下，要充分發(fā)揮協(xié)議管理對醫(yī)療機構的約束作用，通過協(xié)議管理與行政監(jiān)督的有機融合，分門別類對違規(guī)行為進行處理[8]，維護醫(yī)保基金安全。基于上述背景，本文提出如下理論依據(jù)。

3.1.1 需通過協(xié)議管理進行處理的違規(guī)行為。一是挑選病人。即醫(yī)療機構評估患者的疾病嚴重程度后，推諉癥狀復雜、潛在治療費用顯著高于所在DRG/DIP組支付標準的患者，轉而接收病癥較輕、病床周轉時間短的病人，從而為醫(yī)療機構創(chuàng)造更高的醫(yī)?；鹗杖?。二是診療不足。即醫(yī)療機構受制于DRG/DIP病組的支付標準，在患者診療過程中選擇成本較低但療效較差的療法，減少一些必要藥品、耗材及診療項目的處方，甚至在患者未達出院標準的情況下就允許出院。

以上違規(guī)行為均較難以通過數(shù)據(jù)從醫(yī)保智能審核及日常監(jiān)管稽查中發(fā)現(xiàn)，更多的是依靠患者投訴及就醫(yī)滿意度調查提供線索。對于此類問題，則需要借助更為靈活的協(xié)議管理方式，壓實醫(yī)療機構的責任。各地醫(yī)保經(jīng)辦部門可在醫(yī)療保障服務協(xié)議或補充協(xié)議中對此類違規(guī)行為予以明確規(guī)定，通過約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務等方式對醫(yī)療機構進行處罰。

3.1.2 需要通過行政監(jiān)督依照《條例》進行處理的違規(guī)行為。對造成醫(yī)?；饟p失的違規(guī)行為，經(jīng)辦機構在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保的，應該將線索移交醫(yī)療保障行政部門，按照《條例》規(guī)定處理處罰；行政部門在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保行為的，應按照《條例》對醫(yī)療機構進行處理處罰。因此，明晰DRG/DIP付費下造成基金損失的各類違規(guī)行為對應《條例》的具體條目尤為重要（見表1）。

表1 DRG/DIP付費下不同違規(guī)行為及處理方式建議

一是分解住院。即醫(yī)療機構為防止患者單次住院費用超過DRG/DIP病組的支付標準，在短時間內讓患者因同一種疾病或相同癥狀（腫瘤放化療、血液透析等除外）再次辦理入院，將患者的一次住院治療拆分成多次，從而違規(guī)獲得超額的醫(yī)?；稹＠?，河南省開封市規(guī)定，出院后15天內因以下行為再次入院的，應算作分解住院：（1）同一住院過程病例拆分為DRG和床日付費結算；（2）病人出院后通過調整主診斷再次入院；（3）可以一次完成的多個手術分解為多次手術；（4）將不符合出院條件的病人轉至他院治療；（5）同一疾病過程轉科治療,多次結算等[9]。以上這些行為在傳統(tǒng)按項目付費中也較為容易發(fā)生，在《條例》的第三十八條（一）中也明確指出。

二是術式升級、低標入院。即醫(yī)療機構為獲得違規(guī)收入，為患者開展不必要的診療服務。比如，過度醫(yī)療（過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護理等）或誘導患者進行非必要的住院治療。這兩種行為本質上相近，均屬于過度診療在DRG/DIP付費下的變體。在《條例》第三十八條（二）中，對過度診療等行為進行了明確規(guī)定，針對術式升級、低標住院的行為可依本條目進行處罰。

三是高套編碼。即以支付標準較高的診斷或操作替換患者實際的診斷和操作，或上傳實際未發(fā)生治療行為的診斷和操作，使病例進入更高權重（分值）的病組中，從而獲得醫(yī)?；鸬念~外支付。從典型國家的DRG付費經(jīng)驗來看，高套編碼行為在實踐過程中普遍存在[10-12]。為減少這一不良現(xiàn)象的發(fā)生，國家醫(yī)保局在政策制定之初就強調各地要規(guī)范填寫醫(yī)保結算清單，加強病案質量控制，并將“編碼管理、信息傳輸、病案質控”設為國家醫(yī)保局DRG/DIP支付方式改革交叉調研評估的重要考評指標。從性質上看，高套編碼具有一定的主觀騙取醫(yī)?；鸬囊鈭D，可按照《條例》中第四十條第二款有關規(guī)定處理。特別是對于虛構醫(yī)藥服務項目的，可按照第四十條第三款予以處罰。

四是費用轉嫁。即醫(yī)療機構為確保能夠盈利，將部分檢查檢驗項目轉至門診中開展，從而不計入患者的住院費用。此種做法對于患者和基金安全都是不利的。從患者角度來看，由于門診的醫(yī)保待遇普遍低于住院，雖然費用轉嫁的行為不會導致患者診療總費用發(fā)生變化，但患者的實際個人負擔會加重。就基金安全而言，DRG/DIP付費強調“總額”，即轉嫁的診療項目理應是包含在病組的支付標準中的，此行為實質上涉及醫(yī)?；鹬貜椭Ц兜膯栴}。同時，由于醫(yī)療機構將費用轉嫁后，該DRG/DIP組的平均住院費用將會下降，將會導致下一年度重新測算的病組權重（分值）出現(xiàn)偏差，此時醫(yī)療機構為獲利一般會更多地轉嫁費用，形成惡性循環(huán)。此行為可按照第三十八條第三款有關規(guī)定處理。

3.2 確定醫(yī)?；饟p失的認定視角

對于DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸬亩〒p，首先要明確應以“誰”作為醫(yī)?；饟p失的認定視角。一是從《條例》的表述上來看，第二章基金使用中提出：對醫(yī)療機構強調“合理使用醫(yī)療保障基金”，而對患者則強調“按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇”，更多地強調了醫(yī)療機構對醫(yī)?；鹗褂玫呢熑巍６菑尼t(yī)療行為自身的特點來看，由于存在“信息不對稱”，患者在就醫(yī)過程中處于較為被動的一方，更多是遵醫(yī)囑開展診療、使用藥品。三是從基金的實際流向來看，DRG/DIP付費下，患者在出院結算時，醫(yī)?；鸬谋Ｕ喜糠謱嶋H上是由醫(yī)療機構首先代為記賬，醫(yī)保部門隨后通過月度結算、年終清算等流程將DRG/DIP應付金額予以撥付，而這一應付金額才是醫(yī)?；鸬膶嶋H支出，其與醫(yī)療機構記賬金額的差異形成了DRG/DIP付費下醫(yī)療機構的盈虧。因此，應以醫(yī)療機構實際收到的醫(yī)保基金為基礎進行定損，傳統(tǒng)按項目付費的定損方式不適宜用于DRG/DIP付費，存在潛在行政風險。

3.3 適用于DRG/DIP付費下違規(guī)行為的定損模式

根據(jù)違規(guī)行為的性質和特點，DRG/DIP付費下醫(yī)療機構違規(guī)行為的處理也應該采取不同的方式方法。

一是針對發(fā)生的診療行為完全以違規(guī)為前提的，或違規(guī)行為是病例入組的主要依據(jù)，應對該筆費用整筆予以拒付（整筆拒付）。此類違規(guī)行為主要包括分解住院、低標入院、術式升級、高套編碼等。二是針對費用轉嫁等情況，應對轉嫁至其他場景下發(fā)生的醫(yī)?；鹬С鲇枰跃芨叮ㄞD嫁拒付），住院部分費用按相應DRG/DIP病組支付標準予以支付。三是針對如重復收費、將不屬于醫(yī)保目錄范圍內的費用等不影響病例入組的違規(guī)行為，應通過一定的方式方法對其按DRG/DIP應撥付費用予以調整，確認基金損失金額并予以處理處罰。

由于整筆拒付、轉嫁拒付兩種方式的基金損失相對便于計算，因此本部分將重點探討如何進行部分拒付模式下醫(yī)保基金的科學定損。

從DRG/DIP付費的原理來看，其以基于歷史住院總費用事先測算確定的病組（種）資源消耗相對值為結算標準，即權重、分值，結合年度醫(yī)?；鹂傤~預算進行付費。各病例與所入病組歷史住院總費用比價后，按高倍率、低倍率、正常倍率組的對應結算方法，在病組基礎權重、分值的基礎上調整后進行支付，這就會存在因某種較輕的違規(guī)行為導致權重（分值）發(fā)生較大變化，醫(yī)療機構獲得更多違規(guī)收入的可能性（如從低倍率病例轉至正常倍率病例）。受此影響，違規(guī)收費對應的具體醫(yī)療費用無法直接折算成為權重、分值，造成違規(guī)金額確定困難。

本文根據(jù)扣除違規(guī)費用后該病例所入正常組、低倍率組和高倍率組的變化情況，提出了以下兩種醫(yī)保部分拒付金額的計算方法。

（1）拒付前后，分組類別不變的。一是拒付前后違規(guī)病例都在高或低倍率組，采用按項目付費的方式付費，將多收的違規(guī)費用直接作為定損依據(jù)。二是拒付前后違規(guī)病例均在正常組，此時醫(yī)保支付標準即權重、分值不變，這種情況下，可將違規(guī)費用作為定損依據(jù)。

（2）拒付前后，分組類別發(fā)生變化的。由高倍率組變?yōu)檎＝M或正常組變?yōu)榈捅堵式M。這種情況下，將以支付差作為定損依據(jù)。具體計算公式:一是由高倍率變?yōu)檎＝M，拒付額=高倍率按項目付費金額-權重（分值）×費率（點值）×系數(shù)；二是由正常組變?yōu)榈捅堵式M，拒付額=權重（分值）×費率（點值）×系數(shù)-低倍率按項目付費金額。

3.4 明確DRG/DIP付費下違規(guī)金額的處理處罰流程

在描述了依何處罰、如何處罰、怎樣定損后，本部分將探討DRG/DIP付費違規(guī)金額的處理處罰流程。由于DRG固定費率法與DRG浮動費率法（DIP點數(shù)法）之間的費率（點值）確定方式不同，因此在結算流程設計上也略有不同。

（1）DRG固定費率法。由于DRG固定費率法中確定的費率全年不做調整，故在月度結算和年終清算的任一環(huán)節(jié)處罰對最終應清算結果沒有影響，因此相對而言，固定費率法下違規(guī)行為的處理處罰流程更為簡單，易于操作?？偟膩碚f，對于發(fā)現(xiàn)的造成基金損失的行為，首先應按照3.2、3.3中所述的方式確定處理方式及確定損失金額，適時于月度結算或年終清算予以處理處罰即可。

（2）DRG浮動費率法（DIP點數(shù)法）。DRG浮動費率法（DIP點數(shù)法）則較為復雜。一方面，由于月度結算和年終清算時所用費率（點值）不同，導致準確的醫(yī)?；饟p失只能在年終清算時計算得出。另一方面，由于總額預算下權重（分值）與費率（點值）高度掛鉤，若直接依照按合規(guī)住院總費用調整后的病例權重（分值）開展結算清算，勢必會導致費率（點值）的增高，從而降低了醫(yī)療機構的違法成本。

因此，本文建議采取以下流程進行定損及結算清算。

一是基于月度結算發(fā)現(xiàn)問題。月度結算應作為醫(yī)?；鸲〒p的“前哨站”，對于發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的病例，無論屬于3.2中何種處理方式的行為，在月度結算中均不予以撥付，同時應按照3.3中的方式方法分別統(tǒng)計應扣減的權重（分值）以及違規(guī)行為中非醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，為年終清算做好數(shù)據(jù)基礎。

二是通過年終清算一錘定音。采取DRG固定費率法中費率不變的思想，即在年終清算時，首先根據(jù)未扣除各類違規(guī)行為的原始權重測算當年年終清算的費率（點值），在此基礎上依照3.3中的相關計算公式最終確定醫(yī)保基金的損失金額。

這樣計算出來的醫(yī)?；饟p失金額有三個特點：（1）沒有脫離DRG/DIP付費框架體系；（2）能夠準確測算跨費用偏差段基金的損失；（3）對于營利醫(yī)療機構、非營利醫(yī)療機構，都能夠計算DRG/DIP付費下的基金損失。

三是對于追回的基金合理規(guī)劃。對于DRG固定費率法而言，追回的基金不影響醫(yī)療機構的資金撥付，故可將追回資金計入下一年度的DRG總額預算當中。對于DRG浮動費率法（DIP點數(shù)法）而言，由于違規(guī)行為的出現(xiàn)降低了市域范圍的費率（點值），從而將降低了其他醫(yī)療機構的合理收入，因此可探索將追回基金與定點醫(yī)療機構年終考核掛鉤，用于對未出現(xiàn)違規(guī)行為醫(yī)療機構的獎勵。此外，也可將追回基金計入下年度的醫(yī)?；鹂傤~預算，形成資金滾動。

四是做好與DRG/DIP付費其他相關事項的有效銜接。醫(yī)療保障部門應在完成上述違規(guī)金額的處理處罰后，再按照“結余留用，超值分擔”相關規(guī)定確定各醫(yī)療機構最終年終清算應撥付金額。在下一年DRG/DIP病組及權重（分值）調整時，對于整筆拒付的病例，應不納入加權平均費用測算范圍；對于轉嫁拒付的病例，可探索將其納入加權平均費用的測算范圍，從而拉低該病組的歷史平均費用，反向刺激定點醫(yī)療機構不再進行費用轉嫁；對于部分拒付的病例，應將其合規(guī)住院總費用納入加權平均費用的測算范圍。

4 建議

據(jù)上述討論分析，本文為DRG/DIP下付費醫(yī)療機構違規(guī)行為的處理模式及定損方式提出以下建議。

4.1 加強協(xié)議管理

面對DRG/DIP支付方式改革帶來的全新類型的違規(guī)行為，僅靠《條例》進行監(jiān)管是遠遠不夠的。醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，于服務協(xié)議中明確DRG/DIP付費下的違規(guī)行為及處理方式，特別是針對未造成醫(yī)?；饟p失的違規(guī)行為，要在協(xié)議中進行明確闡述，形成協(xié)議管理和《條例》管理的醫(yī)保基金使用監(jiān)管雙鏈路[13]。

4.2 建立健全協(xié)商談判與集體協(xié)商機制

隨著DRG/DIP支付方式改革進程的不斷深入，醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構之間的協(xié)商談判機制變得愈發(fā)重要。例如，2022年，江蘇省印發(fā)了《關于印發(fā)＜醫(yī)療保障基金總額預算編制定點醫(yī)療機構集體協(xié)商和談判實施辦法（暫行）＞的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕3號），其中對醫(yī)?；鹂傤~預算制定的協(xié)商談判流程做出了明確規(guī)定。而在DRG/DIP付費下，協(xié)商談判的內容也可在此基礎上予以擴展，將DRG/DIP分組、權重（分值）合理性、醫(yī)療機構系數(shù)等均納入?yún)f(xié)商談判機制中來。特別是對于一些醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構存在較大爭議的違規(guī)行為的認定，也可通過協(xié)商談判與集體協(xié)商機制、同行評議、專家評審的形式進行二次研判，根據(jù)研判結果對醫(yī)保基金的年終清算金額予以調整，從而形成醫(yī)療機構充分參與、共建共治的DRG/DIP付費發(fā)展格局[14]。

4.3 進一步完善DRG/DIP相關管理辦法

目前，國家醫(yī)保局DRG/DIP技術規(guī)范及各地的實施細則中，均未明確DRG/DIP付費下的違規(guī)行為應如何認定、如何定損、如何處罰。本文雖然為這一問題提供了相對科學、合理、可操作的建議，但仍需要相關專家學者、醫(yī)保部門以及醫(yī)療機構的工作人員共同探討，根據(jù)理論基礎和實際情況進一步完善DRG/DIP付費相關管理辦法，明確DRG/DIP付費醫(yī)?；鸨O(jiān)管處罰方式及處罰流程，最終形成可全國推廣的DRG/DIP醫(yī)?；鸲〒p及處理處罰模板。