血痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治血痹的經(jīng)驗，結合臨床實踐，總結出血痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為5型：營衛(wèi)不和證，氣血虛弱證，陽虛陰澀證，血虛寒凝證，血虛痰瘀證。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 血痹；末梢神經(jīng)炎；特殊痹；風濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

血痹是因氣血不足，感受風寒，血行不暢，肌膚失養(yǎng)引起的以肢體肌膚麻木不仁，甚則伴有輕度疼痛為主要表現(xiàn)的風濕病［1］。血痹為特殊痹之一［2］，是風濕病的三級痹?。?-4］，在臨床中有著重要意義。血痹病名首見于《內經(jīng)》，漢·張仲景《金匱要略》將血痹列專篇進行論述，詳述其病因病機，認為是由營衛(wèi)之氣不足，外邪侵入，血行凝滯，致肢體麻木不仁的病證；提出“宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈”，并創(chuàng)立黃芪桂枝五物湯治療。隋·巢元方《諸病源候論》承《內經(jīng)》《金匱要略》列有“血痹候”，以身體不仁或伴見疼痛為主要表現(xiàn)，并在“養(yǎng)生方”中強調導引療法治療：“偃臥，展兩脛、兩手，足外踵，指相向，以鼻納氣，自極七息，除死肌、不仁、足寒”“展兩足，上；除不仁、脛寒之疾也。”古代文獻對本病的治療方法涉及湯藥、針刺、補養(yǎng)、導引等多方面，為后世治療本病奠定了基礎。

西醫(yī)學的末梢神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)麻痹或損傷、肌肉及軟組織勞損等疾病可出現(xiàn)血痹表現(xiàn)［4］。

1 病因病機

血痹的發(fā)生多因正虛邪侵，此外，內生痰瘀也可致本病。

1.1 營衛(wèi)不和，外邪侵襲 營衛(wèi)不和，肺衛(wèi)虛弱，陽氣無以固護衛(wèi)表，腠理疏松，風寒濕等邪乘機侵襲，與血相搏，而致血痹。如《諸病源候論》曰：“此由風濕毒氣，與血氣相搏，正氣與邪氣交擊，而正氣不宣散，故疼痛；邪在膚腠，血氣則澀，澀則皮膚厚，搔之如隔衣不覺知?！彼未妒備洝吩唬骸靶叭胗陉幯郑w常如被風所吹，骨弱勞瘦，汗出，臥則不時搖動。”

1.2 氣血虛弱，肢體失養(yǎng) 平素體虛，脾胃虛弱，失其運化，久而氣血生化乏源，氣虛血少無以濡養(yǎng)肢體肌膚，而致血痹。如清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“惟尊榮奉養(yǎng)之人，肌肉豐滿，筋骨柔脆，……則能痹著為患，不必風寒濕之氣雜至而為病也?！?/p>

1.3 陽氣不足，陰血澀滯 平素陽氣不足，血行滯澀，易感風邪，風邪雖微，亦致血痹?！吨T病源候論》曰：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也；……此憂樂之人骨弱肌膚盛，因疲勞汗出，臥不時動搖，膚腠開，為風邪所侵也；診其脈自微澀在寸口，關上小緊，血痹也?！?/p>

1.4 血虛寒凝，脈絡不通 血虛則脈道不充，復感風寒，寒邪凝滯則脈絡不通，而成血痹。清·唐宗?！堆C論》曰：“虛人感受外風，客于脈分則為血痹?！?/p>

1.5 痰瘀內生，瘀阻脈絡 平素嗜酒油膩，易聚濕生痰；或氣虛血瘀，痰瘀相搏，阻滯脈絡而致血痹。漢·華佗《中藏經(jīng)》曰：“血痹者，飲酒過多，……因而血摶，遂成其咎。”《血證論》曰：“瘀血竄走四肢，亦發(fā)疼痛，證似血痹?！?/p>

綜上所述，血痹病因概括起來不外“虛邪瘀”三個方面［5］。其中虛為血虛為主，兼有營衛(wèi)氣及陰陽的不足；邪以風邪為主，兼有寒濕之邪；瘀為瘀血、痰濁。血痹的病位在肢體肌膚，與脾（胃）肺腎等臟腑有關。基本病機為血虛邪侵，肢體肌膚失養(yǎng)。本病為本虛標實之證，本虛以血虛為主，兼有營衛(wèi)氣及陰陽的不足，標實以風邪、寒凝、痰瘀為主。在臨床證候方面，雖有虛、實之分，但以本虛標實為主。

2 診斷要點

本病多見于中老年，或青年體質虛弱者，女性多于男性，一年四季均可發(fā)病。發(fā)病前多有體虛勞累、受風寒史。以肌膚麻木不仁，或有蟻行感，或有肢體疼痛；可伴頭暈目眩，自汗氣短，面色無華，神疲乏力；或形寒肢冷，周身酸楚，汗出惡風等為主要診斷要點。

3 辨證論治

本病辨證主要辨營衛(wèi)氣血陰陽：肢體肌膚麻木不仁，若伴見汗出惡風、周身酸楚、項背不舒者，為營衛(wèi)不和；若伴見面色無華、頭暈乏力、心悸氣短、精神萎靡者，為氣血虛弱；若伴見形寒肢冷、畏寒喜暖者，為陽氣不足。另外，若伴見肢體困重、刺痛、膚色晦黯、惡心頭暈者，為痰瘀夾雜。血痹的治療以養(yǎng)血通絡為主要原則，以補氣養(yǎng)血，溫陽補氣，健脾益胃等法，扶正固其本；同時根據(jù)病情或祛風散寒，或化痰祛濕，或活血行滯等，祛邪通絡治其標。臨床中，應分清標本，辨證施治。治療中要注重顧護中氣，以固后天。本病按“虛邪瘀”辨證可分為5型。

3.1 營衛(wèi)不和證 肌膚麻木不仁，汗出惡風；周身酸楚，頭痛、項背不舒；舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩。以肌膚麻木不仁，汗出惡風為本證辨證要點。

分析：營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，腠理疏松，風邪乘虛而入，著于肌表而見肌膚麻木不仁，惡風，周身酸楚；營陰失固而汗出；風邪循太陽經(jīng)上犯故見頭痛，項背不舒；舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩皆為營衛(wèi)不和之象。

治法：調和營衛(wèi)，疏風通絡。

方藥：桂枝湯（《傷寒論》）加減。方中以桂枝、白芍調和營衛(wèi)；甘草、生姜、大棗顧護脾胃；加威靈仙、絡石藤、腫節(jié)風祛風通絡止痛；桑寄生、葛根通經(jīng)絡。全方共奏調和營衛(wèi)、疏風通絡之功。若氣虛者，加黃芪、黨參；血虛者，加當歸、熟地黃；痰阻者，加白芥子、膽南星；麻木不仁甚者，加海桐皮、豨薟草。

3.2 氣血虛弱證 肢體肌膚麻木不仁，面色無華，頭暈乏力；心悸氣短，精神萎靡；舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。以肢體肌膚麻木不仁，面色無華，頭暈乏力為本證辨證要點。

分析：素體虛弱，正氣不足，無以濡養(yǎng)肢體肌膚，故見肢體肌膚麻木不仁；氣虛故見精神萎靡，氣短乏力；血虛無以上榮頭面，故見面色無華；心失所養(yǎng)，則見心悸；清竅失養(yǎng)，可見頭暈；舌質淡紅，苔薄白，脈細弱皆為氣血虛弱之象。

治法：益氣補血，活血通絡。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。方中人參、白術、茯苓、甘草補脾益氣，脾健則氣血生化有源；當歸補血活血；熟地黃補血養(yǎng)血；白芍、川芎活血通絡，其中川芎又有行氣之效，氣行則血行；生姜、大棗助人參、白術健脾和胃，調和諸藥；加丹參、雞血藤養(yǎng)血活血。諸藥共用，可奏益氣補血，活血通絡之效。若氣虛明顯者，加黃芪；自汗明顯者，加黃芪、防風、浮小麥；血虛明顯者，加阿膠。

3.3 陽虛陰澀證 肢體肌膚麻木不仁，畏寒喜暖；肢體肌膚有酸痛感，乏力；舌質淡或黯，苔薄白，脈澀。以肢體肌膚麻木不仁，畏寒喜暖為本證辨證要點。

分析：該型是血痹最常見的證型。陽氣不足，無力鼓動血行，陰血亦虧，運行滯澀，而致肢體肌膚麻木不仁，甚則有酸痛感；陽氣不足，溫煦失職，則畏寒喜暖，乏力；舌質淡或黯，苔薄白，脈澀皆為陽虛陰澀之象。

治法：溫陽益氣，養(yǎng)血通絡。

方藥：黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減。方中黃芪甘溫益氣；倍生姜助桂枝通陽行痹；白芍和營養(yǎng)血；生姜、大棗健脾助益氣；加當歸、雞血藤養(yǎng)血活血；青風藤、絡石藤祛風通絡；香附、醋延胡索理氣止痛。諸藥合用，共奏溫陽益氣、養(yǎng)血通絡之效。

3.4 血虛寒凝證 肢體肌膚麻木、疼痛；膚色蒼白、發(fā)紺，形寒肢冷，痛處遇寒加劇，得溫則減；舌質黯有瘀斑，苔薄白，脈沉細而緊。以肢體肌膚麻木、疼痛為本證辨證要點。

分析：血虛肌膚經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體肌膚麻木；寒邪凝滯，脈絡不通，故疼痛遇寒加劇，得溫則減；血虛寒凝則見膚色蒼白、發(fā)紺，形寒肢冷；氣血凝滯而見舌黯有瘀斑；血虛則脈道不充，故脈象沉細，寒邪凝滯疼痛則見緊脈；舌質黯有瘀斑，苔薄白，脈沉細而緊均為血虛寒凝之象。

治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。

方藥：當歸四逆湯（《傷寒論》）加減。方中芍藥、當歸補血養(yǎng)血以行血；細辛、桂枝溫經(jīng)散寒以通陽；甘草、大棗補中益氣以生血；通草入血分以通行血脈；加黃芪、熟地黃、制首烏益氣養(yǎng)血；伸筋草、雞血藤、丹參活血通絡。諸藥合用，共奏養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之效。若寒痛者，加制川烏、制草烏；氣虛者，加黨參、白術。

3.5 血虛痰瘀證 肢體肌膚麻木不仁、刺痛，頭身困重；頭暈目眩，面色少華，唇甲色淡，胸悶，心悸氣短，時吐痰涎；舌質淡體胖大，有瘀斑或瘀點，苔白厚膩；脈弦滑，或沉細。以肢體肌膚麻木不仁、刺痛，頭身困重為本證辨證要點。

分析：素體虛弱，脾胃失健，運化失職，則易聚濕生痰，氣血不足，血行遲緩，久而留滯成瘀，痰瘀阻絡，氣血失于濡養(yǎng)，故見肢體肌膚麻木不仁、刺痛；痰濕痹阻，胸陽不振，則見胸悶，時吐痰涎，頭身困重；氣虛則見氣短；血虛則見面色少華，唇甲色淡，心悸；舌質淡體胖大，有瘀斑，苔白厚膩，脈弦滑皆為血虛痰瘀之象。

治法：養(yǎng)血祛瘀，化痰通絡。

方藥：雙合湯（《雜病源流犀燭》）加減。方中當歸活血養(yǎng)血；白芍、生地黃養(yǎng)血生血；陳皮、半夏、茯苓化痰祛濕；桃仁、紅花活血逐瘀；白芥子增豁痰之效；加青風藤、海風藤通經(jīng)活絡；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方共養(yǎng)血祛瘀、化痰通絡之效。若血虛明顯者，加熟地黃、阿膠；痰濕明顯者，加膽南星；瘀血明顯者，加地龍、三七、全蝎。

若瘀血阻絡，面色少華，心悸，氣短，乏力，易汗出，舌黯紅有瘀斑或瘀點，脈沉細而澀或弦，宜補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減。

4 病案舉例

患者，男，64歲，1992年10月4日初診。以四肢麻木，肌膚有蟻行感1年為主訴。1991年11月始感手足末梢麻木、欠溫（前1個月服呋喃唑酮），此后病情呈波浪式、向心性進展，2個月后手足麻至肘、膝。經(jīng)當?shù)厥屑夅t(yī)院診為末梢神經(jīng)炎，治療數(shù)月欠效?，F(xiàn)在癥：四肢末稍麻木至肘、膝，手足如著手套鞋襪，抬舉困難。遇勞累、陰雨、寒冷病情加重。活動時下肢麻甚、沉困或痛，如針刺，如踩棉花。全身怕風畏寒，困重不適。檢查：四肢皮膚板樣無澤，色淡暗，膚溫正常（自覺欠溫），肌萎，時抽，肌力下降。舌質淡暗，苔白微膩，脈細。診斷：血痹（多發(fā)性神經(jīng)炎）。證屬血虛寒凝，經(jīng)脈失榮。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。處方：穿山龍30 g、五加皮12 g、木瓜15 g、老鸛草20 g、當歸15 g、丹參15 g、雞血藤20 g、桂枝12 g、川牛膝12 g、香附15 g、甘草9 g、黑豆30 g、黃酒120 mL。20劑，水煎服。

1992年12月10日來述，上藥服10劑，肢體麻木若失，手足亦有溫熱感，對冷水不敏感。再服10劑鞏固。病未再作［6］。

按語：本案西醫(yī)診斷為多發(fā)性神經(jīng)炎；中醫(yī)診斷為血痹，血虛寒凝證。血痹多虛證，從該案看，四肢末梢麻木，而下肢麻甚，遇陰雨加重，身沉困及痛如針刺，故診為血虛寒凝。全身怕風畏寒，肌膚欠溫，為寒凝阻滯，陽氣不達。方中桂枝、穿山龍配合黃酒溫經(jīng)散寒；當歸、丹參、雞血藤、老鸛草、川牛膝活血祛瘀；五加皮、木瓜祛濕舒筋；黑豆、甘草扶正固本；其中穿山龍消食利水，活血舒筋，為治風寒濕痹，筋骨麻木之圣藥，故以其為主佐伍諸藥，使寒去血活，陽氣布達而是癥消除。體現(xiàn)扶正補虛（血虛）、祛邪（風寒之邪）、通絡（痰瘀）的“虛邪瘀”辨證精髓，故獲佳效。

5 預防與護理

保護脾胃功能，注意鍛煉身體，提高身體素質。避免風寒濕侵襲，勿勞累。樹立戰(zhàn)勝疾病信心，暢情志。起居有常，合理營養(yǎng)，飲食有節(jié)，少食肥甘，忌煙酒。

6 結 語

血痹多因氣血虛弱，又感受外邪；或酒后內熱，復感寒濕之邪，而使血氣滯閉，流行不暢，肢體肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。血痹病位在肢體肌膚，可涉及脾（胃）肺腎等臟腑。病性為本虛標實，本虛為血虛為主，兼有營衛(wèi)氣及陰陽不足；標實為風邪、寒凝、痰瘀。主要病機為血虛邪侵，肢體肌膚失養(yǎng)。本病的治療以養(yǎng)血通絡為主要原則，根據(jù)病情，權衡緩急，辨證施治?；蛞鏆庋a血、或調和營衛(wèi)、或溫陽、或祛風散寒、或化痰祛瘀。標本兼治，使氣血調暢，肢體肌膚得以濡養(yǎng)而諸癥悉除。在治療中要注重健脾益胃，顧護中氣。多數(shù)患者經(jīng)過治療預后較好，若體質虛弱或久病遷延者，內舍臟腑，則預后較差。

參考文獻

［1］ 李滿意，婁玉鈐.血痹的源流及歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2017，6（10）：51-55.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：280-285.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究［J］.風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：69.

收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-25

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號）；河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（20-21ZY3042）

作者單位：1.河南風濕病醫(yī)院，河南風濕病研究所，河南 鄭州 450045；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002；3.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450000；4.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

通信作者：李滿意