全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對超低位直腸癌患者術(shù)中血壓、心率及術(shù)后VAS評分的影響

付靜萍 高玉蘭

[摘要]?目的?探討全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對超低位直腸癌患者術(shù)中血壓、心率（heart?rate，HR）及術(shù)后視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分的影響。方法?選取2020年1月至2022年4月高安市人民醫(yī)院收治的超低位直腸癌患者75例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A組、B組和C組，每組各25例；A組患者給予單純靜脈麻醉，B組患者給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，C組患者給予全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯；比較三組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、HR、血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）、VAS評分、血清腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）。結(jié)果?三組患者的排氣時間、臥床時間、住院時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且其時間均為A組>B組>C組（P<0.05）。切皮5min，三組患者的MAP、HR均顯著高于本組術(shù)前，SO2均顯著低于本組術(shù)前（P<0.05）；B組和C組患者的MAP、HR均顯著低于A組，SO2均顯著高于A組（P<0.05）。術(shù)后24h，三組患者的VAS評分均顯著低于本組拔管后30min（P<0.05）；拔管后30min和術(shù)后24h，B組和C組患者的VAS評分均顯著低于A組（P<0.05）。術(shù)后24h，三組患者的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平均顯著高于本組術(shù)前（P<0.05）；B組和C組患者的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平均顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論?超低位直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯均可有效緩解疼痛、減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定HR及血壓水平，且全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]?超低位直腸癌；區(qū)域神經(jīng)阻滯；全身麻醉；疼痛；心率；血壓

[中圖分類號]?R614.4??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.006

Effect?of?general?anesthesia?combined?with?regional?nerve?block?on?intraoperative?blood?pressure，?heart?rate?and?postoperative?VAS?score?in?patients?with?ultra-low?rectal?cancer

FU?Jingping，?GAO?Yulan

Department?of?Anesthesiology，?Gaoan?Peoples?Hospital，?Gaoan?330800?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?general?anesthesia?combined?with?regional?nerve?block?on?intraoperative?blood?pressure，?heart?rate?（HR）?and?postoperative?visual?analogue?scale?（VAS）?score?in?patients?with?ultra-low?rectal?cancer.?Methods?From?January?2020?to?April?2022，?75?patients?with?ultra-low?rectal?cancer?admitted?to?Gaoan?Peoples?Hospital?were?selected?and?divided?into?group?A，?group?B?and?group?C?according?to?random?number?table?method，?with?25?cases?in?each?group.?Group?A?was?given?simple?intravenous?anesthesia，?group?B?was?given?general?anesthesia?combined?with?epidural?anesthesia，?group?C?was?given?general?anesthesia?combined?with?regional?nerve?block?anesthesia.?Clinical?correlation?indexes，?mean?arterial?pressure?（MAP），?HR，?oxygen?saturation?（SO2），?VAS?score，?tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α），?interleukin-10?（IL-10），?cortisol?（Cor），?and?noradrenaline?（NE）?were?compared?among?the?three?groups.?Results?There?were?statistically?significant?differences?in?exhaust?time，?bed?time，?hospital?stay，?recovery?time?of?spontaneous?respiration，?wake?time?and?tracheal?catheter?removal?time?among?the?three?groups，?and?the?time?was?group?A?>?group?B?>?group?C?（P<0.05）.?After?5?minutes?of?peeling，?MAP?and?HR?of?three?groups?were?significantly?higher?than?those?before?surgery，?and?SO2?was?significantly?lower?than?those?before?surgery?（P<0.05），?MAP?and?HR?of?group?B?and?group?C?were?significantly?lower?than?those?of?group?A，?and?SO2?was?significantly?higher?than?that?of?group?A?（P<0.05）.?24h?after?surgery，?the?VAS?score?of?three?groups?was?significantly?lower?than?that?of?this?group?30min?after?extubation?（P<0.05），?VAS?scores?in?group?B?and?group?C?were?significantly?lower?than?those?in?group?A?at?30min?after?extubation?and?24h?after?surgery?（P<0.05）.?24h?after?surgery，?the?levels?of?TNF-α，?IL-10，?Cor?and?NE?in?three?groups?were?significantly?higher?than?those?before?surgery?（P<0.05），?the?levels?of?TNF-α，?IL-10，?Cor?and?NE?in?group?B?and?group?C?were?significantly?lower?than?those?in?group?A?（P<0.05）.?Conclusion?In?patients?with?ultra-low?rectal?cancer，?both?general?anesthesia?combined?with?regional?nerve?block?and?general?anesthesia?combined?with?epidural?block?can?effectively?relieve?pain，?reduce?inflammation?and?stress?response，?and?stabilize?HR?and?blood?pressure?levels，?and?general?anesthesia?combined?with?regional?nerve?block?is?more?conducive?to?postoperative?recovery?of?patients.

[Key?words]?Ultra-low?rectal?cancer;?Regional?nerve?block;?General?anesthesia;?Pain;?Heart?rate;?Blood?pressure

直腸癌屬腸道常見惡性腫瘤，超低位直腸癌腫瘤位置距肛緣較近，常引起便秘、便血、肛門墜脹等癥狀，盡早治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[1]。臨床上對超低位直腸癌的治療以手術(shù)為主，因此，麻醉方式的選擇直接影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。目前，常見的麻醉方式有靜脈麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，其中靜脈麻醉作用于中樞神經(jīng)，起效快，但鎮(zhèn)痛效果不強；全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉主要將麻醉藥物注入患者硬膜外腔，作用時間較長，但對操作技術(shù)要求較高，用藥量大，有操作和技術(shù)風(fēng)險，存在一定失敗率，且部分患者由于個人體質(zhì)等原因麻醉效果存在差異[2]；全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯用藥量小，通過麻醉神經(jīng)減輕手術(shù)疼痛感，鎮(zhèn)痛效果較好[3]。本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對超低位直腸癌患者術(shù)中血壓、心率（heart?rate，HR）及視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年4月高安市人民醫(yī)院收治的超低位直腸癌患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前3周未服用非甾體類抗炎藥；③患者及家屬已知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②心、腎、肝功能不全者；③凝血功能異常者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分成A組、B組和C組，每組各25例。A組患者男13例，女12例；年齡45～75歲，平均（55.58±6.74）歲；病程2～4個月，平均（3.52±0.18）個月。B組患者男14例，女11例；年齡44～75歲，平均（55.54±6.75）歲；病程2～5個月，平均（3.54±0.16）個月。C組患者男15例，女10例；年齡44～74歲，平均（55.51±6.72）歲；病程1～5個月，平均（3.53±0.19）個月。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)高安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（倫理審批號：20220816）。

1.2??方法

三組患者術(shù)前常規(guī)檢測生命體征。A組患者給予單純靜脈麻醉，靜脈注射咪達唑侖注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067040，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml∶2mg）0.05mg/kg、芬太尼注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml∶0.1mg）4μg/kg、羅庫溴銨注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）0.6mg/kg。B組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，側(cè)臥位，在T12～L1椎間隙進針穿刺，成功后向頭側(cè)置管4cm，首先給予4ml?2%碳酸利多卡因注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066134，生產(chǎn)單位：亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：5ml∶86.5mg），無異常反應(yīng)，確定麻醉平面后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163208，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg）15ml，控制麻醉平面于T7，給予全身靜脈麻醉，操作同A組。C組患者給予全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，碘伏消毒局部皮膚，腋中線、髂脊、肋緣進行定位，超聲引導(dǎo)下將探針置入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間筋膜平面，注入少量生理鹽水分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間筋膜，后注射0.5%注射用鹽酸羅哌卡因0.4ml/kg，完成區(qū)域神經(jīng)阻滯后10min進行全身靜脈麻醉，操作同A組。手術(shù)結(jié)束待患者蘇醒及恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管導(dǎo)管。三組患者均觀察至出院。

1.3??觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄三組患者的排氣時間、臥床時間、住院時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間。②平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、HR、血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）：使用電子血壓計測量三組患者術(shù)前、切皮5min的MAP、HR水平；術(shù)前、切皮5min，使用脈搏血氧飽和度儀檢測三組患者的SO2水平。③VAS評分：使用VAS評分比較三組患者拔管后24h的疼痛感，總分10分，分值越高疼痛感越強。④血清腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）水平：術(shù)前、術(shù)后24h分別采集三組患者的空腹靜脈血5ml，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清TNF-α、IL-10、Cor、NE水平。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者的排氣時間、臥床時間、住院時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且其時間均為A組>B組>C組（P<0.05），見表1。

2.2??三組患者的MAP、HR、SO2比較

切皮5min，三組患者的MAP、HR均顯著高于本組術(shù)前，SO2均顯著低于本組術(shù)前（P<0.05）；B組和C組患者的MAP、HR均顯著低于A組，SO2均顯著高于A組（P<0.05），但B組和C組間上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3??三組患者的VAS評分比較

術(shù)后24h，三組患者的VAS評分均顯著低于本組拔管后30min（P<0.05）；拔管后30min和術(shù)后24h，B組和C組患者的VAS評分均顯著低于A組（P<0.05），但B、C兩組間比較VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4??三組患者的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平比較

術(shù)后24h，三組患者的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平均顯著高于本組術(shù)前（P<0.05）；B組和C組患者的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平均顯著低于A組（P<0.05），但B、C兩組患者的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3??討論

超低位直腸癌主要與不良飲食習(xí)慣、酗酒、遺傳因素、慢性炎癥等有關(guān)，嚴(yán)重危害患者的身心健康[5-8]。麻醉方式的選擇對手術(shù)治療十分關(guān)鍵。靜脈麻醉簡單易操作，但用藥量不當(dāng)易增加肝臟負(fù)擔(dān)，藥物代謝時間長，對迷走神經(jīng)有抑制作用，易導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定。

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可改善阻滯不全的現(xiàn)象，增加迷走神經(jīng)興奮度，減輕循環(huán)負(fù)荷，但硬膜外阻滯麻醉在臨床實際應(yīng)用中存在一定局限性，如阻滯平面累及胸段神經(jīng)，可引起呼吸困難等，且穿刺操作時患者會有明顯不適，清醒時容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，部分患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙的患者不宜進行硬膜外阻滯麻醉。而全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下能夠精確定位，通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，增強麻醉效果，預(yù)防或減輕傷害性信號對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激，提高患者的疼痛閾值[9-10]。研究表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯可增強全身麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛，患者術(shù)后不適感較輕，有助于術(shù)后恢復(fù)[11]。全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，麻醉藥物用量較少，對腸道影響小，可縮短患者術(shù)后排氣時間，有利于加快康復(fù)速度[12]。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、排氣時間、臥床時間、住院時間依次縮短，B組和C組患者術(shù)后24h的VAS評分低于A組，表明超低位直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯均可有效緩解疼痛，且全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯更利于加快患者的術(shù)后恢復(fù)進程。

全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯可使神經(jīng)中樞及大腦失去知覺，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并阻礙交感傳出神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。手術(shù)不可避免對機體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯均可維持麻醉狀態(tài)，減輕圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)[15]；增加迷走神經(jīng)興奮，抑制HR和血壓波動，減輕循環(huán)負(fù)荷，進而降低麻醉對生命體征的影響。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯有利于抑制手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)元興奮性，維持各項生命體征平穩(wěn)，進而穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，B組和C組患者切皮5min的MAP、HR水平低于A組，SO2水平高于A組，術(shù)后24h的TNF-α、IL-10、Cor、NE水平低于A組，表明超低位直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯在減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定生命體征方面效果相當(dāng)。

綜上，相較于單純靜脈麻醉，超低位直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯均可有效緩解疼痛，減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定HR及血壓水平，但全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻][1] 吳維強，?姚澤宇.?研究不同麻醉方法對結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].?青海醫(yī)藥雜志，?2019，?49（8）：?5–7.