龔琴

摘要：一名高二男生被確診為精神分裂癥，出現(xiàn)幻視、暴力攻擊傾向。心理教師采用認(rèn)知行為療法（CBT），向內(nèi)幫助了來(lái)訪者矯正不合理信念，引導(dǎo)來(lái)訪者合理宣泄情緒，并發(fā)展興趣，激發(fā)潛能；向外充分挖掘來(lái)訪者的社會(huì)支持系統(tǒng)資源，幫助來(lái)訪者回歸正常的學(xué)習(xí)和生活。經(jīng)過(guò)一年的藥物治療配合心理輔導(dǎo)，來(lái)訪者的精神分裂癥痊愈，并且在休學(xué)一年的情況下參加高考，取得優(yōu)異成績(jī)，考取了雙一流大學(xué)。

關(guān)鍵詞：精神分裂癥；認(rèn)知行為療法；心理復(fù)建；個(gè)案輔導(dǎo)

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2023）12-0053-04

一、個(gè)案概況

安安（化名）是一名高二男生，在高二下學(xué)期自我感覺(jué)易怒，害怕會(huì)因?yàn)闊o(wú)法控制憤怒情緒傷害他人，總是感覺(jué)在寫(xiě)作業(yè)的時(shí)候有人在背后盯著自己，懷疑自己可能“不正?！?，故而在QQ上給心理老師留言表示想要進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

安安是獨(dú)生子，父親常年在外工作，母親是全職家庭主婦。安安小學(xué)時(shí)有一次與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，將對(duì)方打傷，媽媽責(zé)備其太沖動(dòng)，要他以后控制自己的情緒，不能生氣。從那以后安安遇到事情就告訴自己不能生氣，久而久之，他遇到任何事情都不敢生氣，想要生氣的時(shí)候就告訴自己不能有情緒。

安安從小的學(xué)習(xí)生活主要由媽媽負(fù)責(zé)，媽媽對(duì)其學(xué)習(xí)要求很高，安安學(xué)習(xí)的時(shí)候媽媽會(huì)站在其身后督促。安安中考以優(yōu)異成績(jī)進(jìn)入武漢市某重點(diǎn)高中，高一選科分班的時(shí)候，以第二名的成績(jī)進(jìn)入重點(diǎn)班級(jí)。2020年新冠疫情期間，他在網(wǎng)課之余對(duì)音樂(lè)創(chuàng)作產(chǎn)生興趣，自學(xué)編曲創(chuàng)作。疫情得到控制后回校上課，學(xué)校準(zhǔn)備舉辦藝術(shù)節(jié)，安安是音樂(lè)社成員，想要參與藝術(shù)節(jié)的籌備，進(jìn)行音樂(lè)創(chuàng)作和音樂(lè)設(shè)備的調(diào)試工作。安安母親得知后以其最近成績(jī)波動(dòng)大，馬上進(jìn)入高三，耽誤學(xué)業(yè)為由，不支持其參加。安安內(nèi)心對(duì)媽媽不滿，但覺(jué)得媽媽也是為他好，不應(yīng)該生氣，因此順從了媽媽的意思。但在此期間，安安開(kāi)始出現(xiàn)幻視，在教室和家里總感覺(jué)背后有人盯著自己，同時(shí)沒(méi)有來(lái)由地感覺(jué)到憤怒，控制不住想要砸東西的沖動(dòng)，害怕自己有一天情緒不受控制，會(huì)傷害到同學(xué)。

二、個(gè)案分析

（一）外在誘因

1.母子沖突，發(fā)展興趣受阻。安安非常想?yún)⒓訉W(xué)校藝術(shù)節(jié)，參與音樂(lè)相關(guān)工作，但遭到母親的強(qiáng)烈反對(duì)，并因?yàn)槟赣H沒(méi)收了電腦和手機(jī)等創(chuàng)作設(shè)備，與母親發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。安安因?yàn)闊o(wú)法做自己喜歡的事情而沮喪，對(duì)于母親的行為感到憤怒。

2.臨近高三，成績(jī)波動(dòng)大。安安是重點(diǎn)班的學(xué)生，曾經(jīng)考過(guò)班上第二名，但最近成績(jī)波動(dòng)較大，降到班上中等水平。馬上要進(jìn)入高三最關(guān)鍵的一年，成績(jī)的起伏讓安安產(chǎn)生了焦慮情緒。

（二）深層內(nèi)因

1.童年經(jīng)歷，憤怒情緒不被允許。從小學(xué)時(shí)與同學(xué)打架被媽媽訓(xùn)斥不能生氣后，安安逐漸形成了“生氣是不好的，是不被允許的”的不合理認(rèn)知。自此，他便在學(xué)習(xí)和生活中隔離自己的情緒感受，不允許自己有憤怒的情緒，一直壓抑著自己。每個(gè)人都有一個(gè)情緒垃圾桶，當(dāng)情緒的垃圾桶逐漸裝滿，又不進(jìn)行合理的表達(dá)和宣泄，情緒就會(huì)溢出來(lái)，最后無(wú)法抑制而爆發(fā)。

2.家庭因素，專制型家庭教養(yǎng)方式。父親因工作忙經(jīng)常不在家，安安的學(xué)習(xí)生活由母親照看。家庭教養(yǎng)方式為專制型，家長(zhǎng)對(duì)孩子高度控制、過(guò)度干涉，只關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)，很少關(guān)注孩子內(nèi)心的情感需求和變化。例如，即使到了高中，學(xué)習(xí)時(shí)也不允許關(guān)門(mén)，母親會(huì)坐在客廳盯著；認(rèn)為只有學(xué)習(xí)最重要，不允許孩子做任何與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的事情。在母親的高壓下，安安出現(xiàn)幻視，即使在教室中學(xué)習(xí)也會(huì)感覺(jué)背后有人盯著自己，并逐漸泛化到其他生活場(chǎng)景中，例如坐地鐵時(shí)也會(huì)感覺(jué)有人盯著自己。

三、輔導(dǎo)方案制定

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

與安安溝通后，我們共同制定了輔導(dǎo)目標(biāo)：短期目標(biāo)為能看到不合理信念對(duì)自己情緒和行為的影響，從而改善情緒狀態(tài)和行為，掌握合理宣泄情緒的方式；長(zhǎng)期目標(biāo)為正確認(rèn)識(shí)且正常化精神分裂癥，識(shí)別幻覺(jué)并能有效應(yīng)對(duì)，構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，提升問(wèn)題解決和人際交往技能。

（二）方法和原理

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，簡(jiǎn)稱CBT），是以認(rèn)知為核心的一種心理咨詢方法。在咨詢過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注情境、認(rèn)知、情緒及行為四個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者持有的特殊信念和行為模式，利用各種方法來(lái)矯正來(lái)訪者的想法和信念系統(tǒng)，進(jìn)而帶來(lái)情緒和行為上持久、正向的改變。

四、輔導(dǎo)過(guò)程

（一）問(wèn)題評(píng)估，進(jìn)行心理教育，獲取家庭支持

在初次咨詢中，我運(yùn)用傾聽(tīng)、共情、無(wú)條件積極關(guān)注等方式，與安安建立了良好的咨訪關(guān)系，讓其可以完全釋放壓抑已久的情緒。通過(guò)攝入性會(huì)談收集大量的臨床資料。在了解其存在幻視情況后，建議通過(guò)專業(yè)的精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估診斷。

安安經(jīng)精神科醫(yī)生確診為精神分裂癥并要求服藥。在第二次咨詢中，我從精神分裂癥的界定、發(fā)病原因、藥物治療和心理治療協(xié)同的原理等方面進(jìn)行詳細(xì)解釋，增強(qiáng)安安對(duì)藥物治療的依從性并配合進(jìn)行心理咨詢。然后，依據(jù)“正常-異常連續(xù)體”的觀點(diǎn)，向安安解釋正常和異常并不是絕對(duì)對(duì)立的兩個(gè)極端，而是正常和異常構(gòu)成的連續(xù)體，不同的個(gè)體處在這個(gè)連續(xù)體的某個(gè)點(diǎn)，人和人之間只是程度不同，沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，通過(guò)正?；瘉?lái)對(duì)抗安安的病恥感。

在第二次心理咨詢結(jié)束后，我與安安媽媽進(jìn)行了會(huì)談，爭(zhēng)取重要家庭成員支持者的藥物治療和心理治療。除了向家長(zhǎng)普及心理教育的相關(guān)知識(shí)外，我還建議家長(zhǎng)對(duì)安安減少責(zé)備或回避，改善家庭成員之間的內(nèi)部溝通和問(wèn)題解決技能，并向家長(zhǎng)傳遞了癥狀好轉(zhuǎn)和改善的希望。

在家庭訪談結(jié)束后，家長(zhǎng)逐漸調(diào)整與安安的相處方式，調(diào)整了只重成績(jī)不重孩子興趣發(fā)展和情感需求的教養(yǎng)方式。在家休養(yǎng)期間，媽媽不再?gòu)?qiáng)迫安安學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)時(shí)也不會(huì)盯著他，而是做自己的事情。允許安安自由地進(jìn)行音樂(lè)創(chuàng)作、自制各種工具等感興趣的事情。安安喜歡無(wú)人機(jī)，媽媽幫其購(gòu)買了相應(yīng)設(shè)備，并陪伴其拆解、研究、自制無(wú)人機(jī)，進(jìn)行試飛。在安安表達(dá)希望養(yǎng)鸚鵡時(shí)，媽媽為安安買了一只鸚鵡，并一起撫養(yǎng)。養(yǎng)鸚鵡和陪伴其做喜歡的事情，促進(jìn)了親子之間的溝通，使母子之間有了學(xué)習(xí)之外的更多話題，交流也更頻繁和順暢。總之，媽媽在此期間通過(guò)創(chuàng)設(shè)相對(duì)寬松的家庭環(huán)境，對(duì)孩子多一些傾聽(tīng)和理解，陪伴孩子度過(guò)了艱難的時(shí)期。

（二）識(shí)別對(duì)情緒的不合理信念，合理宣泄情緒

安安回憶起小時(shí)候有一次因?yàn)榕c同學(xué)發(fā)生矛盾，將同學(xué)打傷，媽媽知道后指責(zé)安安并告訴安安以后“不準(zhǔn)生氣”。從那次事件以后，安安認(rèn)為“人不應(yīng)該有情緒，不應(yīng)該生氣”。久而久之，安安覺(jué)得自己似乎是一個(gè)沒(méi)有情緒的機(jī)器人，不會(huì)生氣，不會(huì)憤怒。

我應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)（蘇格拉底式提問(wèn)）幫助其轉(zhuǎn)變“不應(yīng)該生氣”的不合理認(rèn)知，向其澄清任何人都會(huì)有情緒，無(wú)論是負(fù)面還是正向情緒。接下來(lái)，幫助安安合理地宣泄情緒，建議他以親近大自然、運(yùn)動(dòng)等方式宣泄情緒。安安在輔導(dǎo)中透露他喜歡騎自行車，我鼓勵(lì)他情緒不好的時(shí)候，可以騎自行車放空自我，宣泄情緒。

（三）處理幻覺(jué)，減輕對(duì)身體癥狀的恐懼

1.正?；糜X(jué)

正?；ǔＪ歉深A(yù)精神疾病癥狀的第一步。我告訴安安幻覺(jué)是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象，許多人都曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)，讓安安接受自己的幻覺(jué)，消除病恥感，愿意面對(duì)和處理幻覺(jué)。

2.幻覺(jué)日記

我請(qǐng)安安在出現(xiàn)幻視的時(shí)候把它記錄下來(lái)。幻覺(jué)日記的內(nèi)容包括情境、幻視內(nèi)容和情緒感受三個(gè)方面，當(dāng)出現(xiàn)幻視的時(shí)候，將幻視內(nèi)容填寫(xiě)在如表1的“幻視內(nèi)容”一欄中，然后把當(dāng)時(shí)的情形（或者自己在做什么事）填寫(xiě)在“情境”一欄中，把自己的情緒感受填寫(xiě)在“情緒感受”一欄中。經(jīng)過(guò)一周的記錄，我們發(fā)現(xiàn)了一些規(guī)律，比如安安寫(xiě)作業(yè)的時(shí)候經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)幻視，幻視的人都是站在后面。

3.認(rèn)知干預(yù)

我通過(guò)幫助安安檢驗(yàn)幻視的證據(jù)，也就是幻視的真實(shí)性并發(fā)展出替代性的解釋，讓安安對(duì)幻視產(chǎn)生了新的理解。以下為認(rèn)知干預(yù)片段。

咨詢師：你能具體說(shuō)說(shuō)你看到的景象嗎？

來(lái)訪者：我在自習(xí)課上寫(xiě)作業(yè)的時(shí)候，感覺(jué)后面站著一個(gè)人盯著我看。

咨詢師：這個(gè)人站在你后面，你怎么能看到呢？

來(lái)訪者：我用眼睛的余光能看到她。

咨詢師：能描述一下這個(gè)人的特征嗎？

來(lái)訪者：看不太清，感覺(jué)像是一個(gè)女的，長(zhǎng)長(zhǎng)的頭發(fā)；但是有時(shí)候又像是一個(gè)男的。

咨詢師：這個(gè)人站在你后面做了什么？或者說(shuō)了什么？

來(lái)訪者：這個(gè)人就是站在后面盯著我看，有時(shí)候會(huì)聽(tīng)到她在后面說(shuō)寫(xiě)作業(yè)不認(rèn)真、趕緊寫(xiě)之類的話語(yǔ)。

咨詢師：你聽(tīng)到這些話的時(shí)候，有什么感受？

來(lái)訪者：我覺(jué)得很煩，還有一點(diǎn)害怕，然后就不能專注學(xué)習(xí)了。

咨詢師：嗯，聽(tīng)到這些會(huì)害怕，會(huì)難以集中注意力。你覺(jué)得以前見(jiàn)過(guò)這個(gè)人嗎？或者跟生活中的什么人比較像？

來(lái)訪者：聽(tīng)到她說(shuō)這些話的時(shí)候，我覺(jué)得她特別像我媽媽，有時(shí)候又感覺(jué)是班主任站在我后面，但是我回頭一看，并沒(méi)有人。

咨詢師：聽(tīng)起來(lái)好像站在你身后盯著你的是以媽媽為代表的一些權(quán)威人物。

來(lái)訪者：也許吧，因?yàn)閺奈倚r(shí)候我媽就把我看得很緊，我寫(xiě)作業(yè)她就在旁邊盯著，有時(shí)候我在房間寫(xiě)作業(yè)，她就在客廳里走來(lái)走去，偷偷盯著我。

咨詢師：嗯，可能將小時(shí)候經(jīng)歷過(guò)的情境泛化到現(xiàn)在，即使現(xiàn)在媽媽不盯著你寫(xiě)作業(yè)，但是你還會(huì)看到類似的景象，并且將媽媽這一人物擴(kuò)展到班主任等權(quán)威人物。

來(lái)訪者：有可能，之前我不太確認(rèn)是誰(shuí)，就是感到他們站在我后面的時(shí)候我很害怕。經(jīng)您這么一說(shuō)，我好像理解了，也舒了一口氣。

咨詢師：為什么舒了一口氣呢？

來(lái)訪者：想到站在后面的可能是我媽媽或者班主任等，雖然還是會(huì)害怕，但是那種不知道是誰(shuí)的恐懼感消失了。

（四）激發(fā)興趣，挖掘潛能，重建生活信心

由于罹患精神疾病，安安經(jīng)常請(qǐng)假在家休養(yǎng)，這導(dǎo)致他成績(jī)下滑，對(duì)自己的能力產(chǎn)生了懷疑。為了幫助安安重建對(duì)生活的信心，我從挖掘他的興趣入手，激發(fā)他的潛能。我注意到他是音樂(lè)社成員，對(duì)于音樂(lè)創(chuàng)作、硬件軟件等使用方面喜歡琢磨，因此鼓勵(lì)他在不影響自己休息調(diào)整的情況下，堅(jiān)持做自己感興趣的事情。每當(dāng)學(xué)校有大型活動(dòng)，涉及音樂(lè)創(chuàng)作、后臺(tái)調(diào)試等工作時(shí)，我都盡力向?qū)W校爭(zhēng)取，為安安提供鍛煉機(jī)會(huì)。領(lǐng)導(dǎo)得知安安對(duì)音樂(lè)創(chuàng)作和后臺(tái)調(diào)控方面感興趣，并有一定的自學(xué)基礎(chǔ)，也鼓勵(lì)安安積極參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)音樂(lè)相關(guān)的活動(dòng)。

在藝術(shù)節(jié)期間，學(xué)校邀請(qǐng)安安參與音樂(lè)創(chuàng)作和后臺(tái)工作，為安安免費(fèi)提供電腦和各種設(shè)備，并邀請(qǐng)學(xué)校聘請(qǐng)的藝術(shù)節(jié)音響師擔(dān)任安安的師父，教授他專業(yè)的音響技術(shù)。安安在豐富的活動(dòng)中體驗(yàn)到了成就感，并與志同道合的同學(xué)建立了深厚的友誼，擁有了穩(wěn)定的同伴支持系統(tǒng)，從興趣方面獲取了對(duì)生活的信心。

五、輔導(dǎo)效果

安安幻視癥狀消失、情緒穩(wěn)定，經(jīng)精神科醫(yī)生評(píng)估后可以不再服用藥物，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活。在經(jīng)歷近一年的休學(xué)后參加高考，安安超常發(fā)揮，取得了優(yōu)異成績(jī)，后被一所雙一流學(xué)校錄取。安安在高考后主動(dòng)回校當(dāng)志愿者，參加學(xué)校的藝術(shù)節(jié)籌備工作，負(fù)責(zé)所有節(jié)目的音樂(lè)制作和設(shè)備調(diào)試工作，并作為藝術(shù)節(jié)的暖場(chǎng)節(jié)目現(xiàn)場(chǎng)打碟預(yù)熱氣氛。在現(xiàn)場(chǎng)打碟中，安安頭戴耳機(jī)，搖晃身體，全情投入，主動(dòng)邀請(qǐng)全校師生跟著音樂(lè)一起律動(dòng)……心理老師看到安安在藝術(shù)節(jié)上的表現(xiàn)，確信安安已經(jīng)走出了疾病的陰霾，重拾生活的信心。

六、輔導(dǎo)感悟

（一）里應(yīng)，挖掘內(nèi)在潛能

積極心理學(xué)提出要關(guān)注人的積極心理品質(zhì)，挖掘人內(nèi)在建設(shè)性力量，使人生活得更幸福。積極心理學(xué)之父馬丁·塞里格曼在暢銷書(shū)《持續(xù)的幸?！分刑岢鰳?gòu)建幸福的五個(gè)元素（PERMA）：要有積極的情緒（Positive emotion），要投入（Engagement），要有良好的人際關(guān)系（Relationships），做的事要有意義（Meaning），要有成就感（Achievements）。PERMA不僅使人身心健康，還能帶來(lái)更大的生產(chǎn)力，創(chuàng)造更美好的世界[1]。

在安安的個(gè)案中，心理教師運(yùn)用認(rèn)知行為療法幫助他矯正不合理的信念，激發(fā)他的內(nèi)在潛能，挖掘優(yōu)勢(shì)資源，創(chuàng)造條件讓他體驗(yàn)成功的樂(lè)趣，體會(huì)到自身的價(jià)值。當(dāng)安安全身心地投入到音樂(lè)相關(guān)工作中，幫助學(xué)校成功舉辦了大型活動(dòng)，他不僅體驗(yàn)到了成就感，并且在活動(dòng)中結(jié)識(shí)了一群同樣熱愛(ài)音樂(lè)的伙伴，擁有了良好的人際關(guān)系和積極的情感體驗(yàn)，同時(shí)在音樂(lè)中釋放了自己的情緒。安安的經(jīng)歷正好印證了構(gòu)建幸福的五個(gè)元素，它們讓安安順利走出心理疾病的困擾，獲得了幸福。

（二）外合，建立家校社同盟

青少年心理疾病的干預(yù)需要多方合力。當(dāng)前青少年的心理健康狀況堪憂，精神心理類疾病成為威脅青少年群體身心健康的常見(jiàn)疾病[2]。處于疾病狀態(tài)的青少年問(wèn)題解決能力弱，常常無(wú)力改變?cè)斐尚睦韱?wèn)題的現(xiàn)狀，這就需要對(duì)青少年周圍的支持系統(tǒng)資源進(jìn)行整合。

在安安的案例中，家長(zhǎng)經(jīng)過(guò)學(xué)校的家庭教育指導(dǎo)，主動(dòng)轉(zhuǎn)變唯成績(jī)論的觀念，支持孩子發(fā)展興趣愛(ài)好，培養(yǎng)良好的親子關(guān)系，創(chuàng)設(shè)溫馨的家庭氛圍；學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和班主任也起到了非常關(guān)鍵的作用，為安安搭建展現(xiàn)自我的舞臺(tái)，鼓勵(lì)支持他參與活動(dòng)；心理教師提供專業(yè)意見(jiàn)與服務(wù)，給予安安陪伴和支持；精神科醫(yī)生提供科學(xué)治療方案，穩(wěn)定病情。家校社多方聯(lián)動(dòng)，幫助安安回歸到正常的學(xué)習(xí)和生活中。

參考文獻(xiàn)

[1]馬丁·塞利格曼. 持續(xù)的幸福[M]. 趙昱鯤，譯. 杭州：浙江人民出版社， 2012.

[2]薛云云，肖煜吟，付航，等. 青少年心理健康現(xiàn)狀及改善對(duì)策——基于上海市3家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2019，12（2）：65-69.

編輯 / 黃偲聰終校 / 于 洪 石 雪