張宗彪,盧宇超,胡恒龍,秦保龍,趙振宇,崔 磊,李 聰,張加橋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,湖北武漢 430030)

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)并發(fā)脾臟損傷是一項(xiàng)罕見但可能致命的并發(fā)癥,國外報(bào)道20余例[1-3],國內(nèi)僅2例報(bào)道[4-5]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治2例經(jīng)皮腎手術(shù)并發(fā)脾臟損傷的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1,女性,75歲,因“左側(cè)腰痛伴發(fā)熱3 d”就診于某縣級(jí)醫(yī)院,最高體溫39.9 ℃,超聲提示左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎重度積水,因合并重度感染,行局部麻醉超聲引導(dǎo)下左腎穿刺造瘺術(shù),術(shù)后造瘺管無液體流出,感染控制不佳,遂轉(zhuǎn)至我院。入院查血紅蛋白77 g/L,腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示左后側(cè)腹壁低密度導(dǎo)管影,導(dǎo)管穿過脾臟下部,管端位于左腎上極;左側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴腎盂積水(圖1A)。考慮為經(jīng)皮腎造瘺并發(fā)脾臟穿透?jìng)?患者生命體征穩(wěn)定且脾臟周圍無明顯積血,普外科會(huì)診后建議暫時(shí)保留引流管,密切觀察。入院次日再次行局部麻醉超聲引導(dǎo)下左腎造瘺術(shù),即刻引流出膿性液體約100 mL,術(shù)后造瘺管每日引流約600～1 000 mL尿液,復(fù)查腹部CT提示腎積水減輕,脾臟及腎臟周圍未見血腫和出血征象。遂繼續(xù)保留穿透脾臟的造瘺管,待竇道形成后擇期拔除。1個(gè)月后復(fù)查CT較前無明顯變化,于全身麻醉腹腔鏡監(jiān)視下拔除脾內(nèi)引流管,脾臟損傷部位少量滲血,使用電凝及止血粉止血后無活動(dòng)性出血,術(shù)后痊愈出院。

A:低密度導(dǎo)管從11～12肋間進(jìn)入,穿過病例1脾臟;B:高密度導(dǎo)管從10～11肋間穿入病例2脾臟實(shí)質(zhì);C:病例2患者行DSA檢查脾臟無活動(dòng)性出血。圖1 患者CT及DSA影像圖

病例2,女性,51歲,因“左側(cè)腰痛伴發(fā)熱2周”就診于某市醫(yī)院,CT平掃提示左腎多發(fā)結(jié)石伴積水,行局部麻醉超聲引導(dǎo)下左腎造瘺術(shù),引流出膿性液體,經(jīng)抗感染治療后,行全身麻醉下左側(cè)二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),術(shù)中再次置入腎造瘺管,術(shù)后左側(cè)腹脹痛,伴意識(shí)模糊、血壓下降,導(dǎo)尿管引流出大量血性液體,血紅蛋白40 g/L,予輸血、補(bǔ)液抗休克等治療后救護(hù)車轉(zhuǎn)至我院。入院查血紅蛋白41 g/L,CT平掃提示:左腎多發(fā)結(jié)石并感染及出血,左側(cè)腰大肌前團(tuán)片狀影,考慮為感染并膿腫形成;左側(cè)腹可見一引流管進(jìn)入脾臟,未完全穿透,未進(jìn)入左側(cè)腎臟,脾臟周圍未見明顯積血(圖1B)。經(jīng)輸血等救治后,急診行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎動(dòng)脈分支血管出血,予以栓塞止血,脾臟造影未見活動(dòng)性出血(圖1C)。介入治療后血紅蛋白未再下降,生命體征趨于穩(wěn)定。1周后復(fù)查腹部CT,脾臟周圍無血腫,遂拔除造瘺管,復(fù)查血紅蛋白穩(wěn)定。

2 討 論

左側(cè)PCNL并發(fā)脾臟損傷較為罕見,文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率約為0.2%[2]。PCNL并發(fā)脾臟損傷的發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)差異較大,部分患者可無癥狀,嚴(yán)重者則可出現(xiàn)失血性休克,腹部CT檢查有助于早期診斷。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL并發(fā)脾臟損傷最早于術(shù)后4 h發(fā)現(xiàn),最晚為術(shù)后第6天,多數(shù)于術(shù)后1～3 d發(fā)現(xiàn)[1-2]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道的27例患者,無特殊臨床表現(xiàn)僅在術(shù)后復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)者14例;11例存在不同程度的血紅蛋白下降并可伴有腰痛、腹脹、腹膜刺激征陽性、造瘺管出血等表現(xiàn),其中6例伴低血壓休克表現(xiàn);另有1例合并腎臟出血而表現(xiàn)為大量血尿,1例合并氣胸而出現(xiàn)呼吸困難[1-4]。腹部CT平掃可清晰顯示穿刺的肋間隙和腎造瘺管穿過脾臟的路徑,并可判斷脾臟周圍有無血腫,是診斷PCNL術(shù)后臟器損傷的重要檢查。床旁彩超可快速判斷脾臟及腎臟周圍有無血腫,但難以準(zhǔn)確判斷脾臟是否損傷,對(duì)不宜外出行CT檢查者有一定價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化的基礎(chǔ)上,輔以影像學(xué)判斷脾臟周圍血腫大小,可以粗略評(píng)估脾臟損傷的嚴(yán)重程度,進(jìn)而指導(dǎo)治療決策。

既往報(bào)道PCNL并發(fā)脾臟損傷的治療方式主要有保守治療后拔除造瘺管、經(jīng)造瘺管注入止血物質(zhì)、DSA止血、緊急脾臟切除術(shù)或者脾臟修補(bǔ)術(shù)[1-4]。文獻(xiàn)報(bào)道的27例患者中,6例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而接受了外科手術(shù)或者DSA治療,9例接受輸血治療,其余均保守治療成功[1-4]。本文病例1采用腹腔鏡監(jiān)視下拔除造瘺管為首次報(bào)道,該方法可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)造瘺管拔除過程中脾臟有無活動(dòng)性出血,以便采取相應(yīng)措施。我們認(rèn)為,血流動(dòng)力學(xué)變化以及是否合并空腔臟器損傷是PCNL并發(fā)脾臟損傷需要緊急手術(shù)與否的關(guān)鍵。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的孤立性脾損傷患者,保守治療后拔除造瘺管通?？尚小Ｓ形墨I(xiàn)認(rèn)為延遲腎造瘺管的拔除時(shí)間可減少拔管時(shí)脾臟出血的幾率[4],但腎造瘺管拔除的最佳時(shí)機(jī)(文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后2～21 d均有拔除)尚不明確[1-2,4]。對(duì)于部分滲血或者造瘺管少量出血的患者,可經(jīng)造瘺管注入止血?jiǎng)┘涌熘寡?縮短留置腎造瘺管的時(shí)間[6]。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定,血紅蛋白持續(xù)下降者,需考慮剖腹探查術(shù),術(shù)中酌情行脾臟修補(bǔ)術(shù)或脾切除術(shù)。DSA聯(lián)合血管栓塞術(shù)可提高非手術(shù)治療的成功率,快速止血的同時(shí)避免脾臟切除[2]。對(duì)于合并脾臟周圍血腫者還需要警惕繼發(fā)感染的可能,若血腫繼發(fā)感染且單純抗生素治療效果不佳則需考慮經(jīng)皮血腫穿刺引流[3]。

脾臟可隨著呼吸和體位變化而發(fā)生相對(duì)位置的移動(dòng),故而患者體位、穿刺部位、進(jìn)針路徑與脾臟損傷風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。在描述了具體穿刺點(diǎn)的25個(gè)案例中,穿刺點(diǎn)位于第10、11肋間的占比分別為44%、48%[1-4]。CT平掃研究發(fā)現(xiàn),最大呼氣相和最大吸氣相時(shí),第11肋間穿刺損傷脾臟的風(fēng)險(xiǎn)分別為0%和13%[2]。總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,我們認(rèn)為穿刺位點(diǎn)的肋間位置越高脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大,同一肋間穿刺時(shí)吸氣相比呼氣相風(fēng)險(xiǎn)高,仰臥位比俯臥位風(fēng)險(xiǎn)高,穿刺點(diǎn)偏腹側(cè)比偏背側(cè)風(fēng)險(xiǎn)高[1-2,4]。此外,脾臟腫大患者穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)高于普通患者[1]。術(shù)前CT查看有無脾臟腫大,了解腎臟與毗鄰臟器之間的關(guān)系,必要時(shí)可行俯臥位CT檢查,有助于選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑,超聲引導(dǎo)下穿刺可實(shí)時(shí)顯示腎臟和脾臟的相對(duì)位置,并在呼氣相時(shí)完成穿刺進(jìn)針,有助于降低經(jīng)皮腎鏡手術(shù)脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

PCNL合并脾臟損傷治療的關(guān)鍵在于早期診斷和確定適宜的治療策略,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,可保守治療,一旦病情進(jìn)展,緊急DSA止血或者脾切除術(shù)是至關(guān)重要的;術(shù)前CT檢查、術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)對(duì)預(yù)防脾臟損傷具有重要價(jià)值。