石家莊市中醫(yī)院

吳 笛 趙玉斌△ 徐建超△ 牛 姝△ 多慧玲(石家莊 050051)

提要 中醫(yī)學(xué)有兩大基本特征，其一就是辨證論治，而辨證論治的四大核心內(nèi)容之一便是辨病勢。辨病勢的重要意義有二，一是有利于把握疾病的宏觀、整體的方向，二是有利于確立適當(dāng)診療對策。如何辨病勢、確定治法進(jìn)而選藥組方的問題非常值得探討。藥物治療和非藥物治療是中醫(yī)“論治”兩個(gè)部分。中醫(yī)的藥物治療過程，其中“組方”是非常關(guān)鍵的步驟。組方過程，從系統(tǒng)論的角度講，就是處理“證候系統(tǒng)”(生理、病理)和“藥方系統(tǒng)”(藥物、方劑)相互關(guān)系的過程，即處理證候與方劑的關(guān)系的過程。中醫(yī)是通過“治則或治法”把兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)系在一起的，由于兩個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜性，致使兩個(gè)系統(tǒng)對應(yīng)關(guān)系異常復(fù)雜。臨床實(shí)踐證明，在辨證正確的前提下，證與方劑之間愈是絲絲入扣，療效就愈佳。深入探討證與方之間客觀存在的內(nèi)在的對應(yīng)關(guān)系具有重要意義，其中證素“病勢”與方劑的內(nèi)在關(guān)系便是方證關(guān)系中的重要關(guān)系之一。

辨證論治是以醫(yī)師為主體、個(gè)體化的診療過程[1]，是中醫(yī)學(xué)的基本特征之一。在這個(gè)診療實(shí)踐過程中，多以一種隱性的形式存在于醫(yī)師的思維里，這種隱性知識的充分發(fā)掘是中醫(yī)傳承和發(fā)展的關(guān)鍵[2]。辨證的過程，一般包括辨病因、病位、病性、病勢四大方面。“論治”即根據(jù)辨證的結(jié)果，確立治療原則，選擇治療手段，處理疾病的思維和實(shí)踐過程，一般包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)部分。中醫(yī)的藥物治療過程，最關(guān)鍵的步驟就是“組方”，所謂組方是針對病機(jī)或病癥，依據(jù)一定的治法，選擇適宜藥物并確定適當(dāng)?shù)挠昧考坝梅ㄒ越M成方劑的形式或過程[3]。中醫(yī)是通過“治法”這個(gè)紐帶把“證、方”兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)系在一起的。由于證候和方藥兩個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜性，致使兩個(gè)系統(tǒng)對應(yīng)關(guān)系異常復(fù)雜。臨床實(shí)踐證明，在辨證正確的前提下，證候與方劑之間愈是絲絲入扣，療效就愈佳[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》不僅有因時(shí)、因地、因人之“三因制宜” 的思想，而且還有“因勢制宜”論述。如何辨病勢、確立治法，進(jìn)而選藥組方并獲得預(yù)期的療效，是方與證之間“隱性”規(guī)律中重要內(nèi)容之一，認(rèn)真挖掘出來具有重要意義。

1 病勢的概念與辨“病勢”

1.1 病勢的概念 病勢是“病”和“勢”組成的詞語。病勢在教科書中認(rèn)為是疾病發(fā)展和演化的趨勢或趨向。因?yàn)榧膊∮小拔床?、欲病、已病”三態(tài)，病勢自然也就有了“未病病勢、欲病病勢、已病病勢”三態(tài)。唐朝名醫(yī)孫思邈所提出的：“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”，其理論依據(jù)就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中“治未病”“治欲病”，以及“治已病”中“防傳變”，都含有“治病勢”之意，如果將這此病勢可理解為廣義病勢的話，那么“治已病”之病勢就是狹義的病勢。狹義病勢大體有證候動(dòng)態(tài)之勢、發(fā)病緩急之勢、病情演變之勢[5]等。

1.2 辨“病勢” 辨“病勢”，就是“病勢”辨證。由于“未病”“欲病”之病勢的辨證方法有待于深化，辨已病之病勢，則是辨“病勢”的主要內(nèi)容。辨“病勢”的一般方法是察肌體外在表現(xiàn)，審病證發(fā)展趨勢，據(jù)五行生克乘侮，觀正邪相爭態(tài)勢。

1.2.1 辨病證輕重緩急之勢：斷病證之輕重急緩，是醫(yī)者重要責(zé)任。中醫(yī)判斷病證之輕重標(biāo)準(zhǔn)主要有二：一是“神”的狀態(tài)，二是胃氣的狀態(tài)。如有“得神者昌，失神者亡”“人無胃氣曰逆，逆者死”之說。第二判斷病癥的急緩，一般依據(jù)病證的種類來判斷，一般而言，較急的為外感病變，較緩的為內(nèi)傷病變。

1.2.2 辨病證升降出入之勢：氣機(jī)的升降涉及病勢之上下；氣機(jī)的出入關(guān)乎病勢之開闔。就升降而言，或當(dāng)升不升(如脾氣不升)，當(dāng)降不降(如肺、胃氣不降)，或升之太過(如肝氣過升)，或不升反降(如脾氣下陷)；就出入而言，或開之不及，當(dāng)出不出(如無汗)，或闔之不及，出之太過(汗出淋漓)，或入之不足(如短氣)或入之太過(如熱毒內(nèi)陷)等等，都造成或影響不同的病勢。

1.2.3 辨病證傳變順逆之勢：任何事物都有其自身的演變規(guī)律以及發(fā)展趨勢，中醫(yī)認(rèn)為每種病證也是如此。比如《黃帝內(nèi)經(jīng)》常用五行的生克乘侮規(guī)律來表述內(nèi)傷雜病的傳變或病勢演變，而現(xiàn)在這種表達(dá)發(fā)生了變化，多趨向于臟腑理論和氣血津液理論來解釋。再如《傷寒論》所述的外感熱病，把其分為三陰三陽6個(gè)階段，并以6個(gè)經(jīng)表示其不同的階段和發(fā)展趨勢，將其傳變規(guī)律可以概括為：太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰。溫病學(xué)在論述溫?zé)岵『蜐駸岵〉膫髯兓虿菅葑円?guī)律時(shí)，則用衛(wèi)氣營血和三焦理論來闡釋。

1.3 辨病勢的重要意義 辨病勢是《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中的一個(gè)概念[6]，同時(shí)也是中醫(yī)臨床辨證的核心內(nèi)容之一，還是提高辨證的準(zhǔn)確性的重要前提。“辨病勢”既是一種治療戰(zhàn)略，決定治療的方向性，又是一種治療技巧，既病防變。醫(yī)者臨證時(shí)努力做到“因勢利導(dǎo)”“順勢而為”“尋機(jī)而動(dòng)”，找準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)與切入點(diǎn)，進(jìn)行選藥組方，合理服用，進(jìn)而獲取治病防變、事半功倍之效。

不過詹杰等[7]通過文獻(xiàn)研究認(rèn)為，“病勢”在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中的重要地位，比在《中醫(yī)診斷學(xué)》(全國統(tǒng)編教材)中的地位重要的多。換言之中醫(yī)理論上重視，臨床實(shí)踐上邊緣化。比如《中醫(yī)診斷學(xué)》中并沒有專門論述“辨病勢”的相關(guān)章節(jié)。

2 與病勢有關(guān)的治則、治法

治則即防治原則，分為預(yù)防與治則兩部分，包括未病先防，既病防變，正治與反治，治標(biāo)與治本，扶正與祛邪，調(diào)整陰陽，調(diào)和臟腑，調(diào)理精氣血津液和三因制宜等。所謂治法就是有針對性地采取的治療方法，這些方法的確立都是來自辨清證候，審明病因、病機(jī)之后。因中醫(yī)有多種辨證方法，治法也就有了多體系的特點(diǎn)。另外，治法還有治療大法、具體治法等多層次的特點(diǎn)。

根據(jù)具體證候所確定的治療方法稱為具體治法。根據(jù)具體治法遣藥組方形成的方劑，其功效都是具體治法的體現(xiàn)。就中藥治療而言，“治法”是把證候系統(tǒng)和方藥兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)系在一起的紐帶。中醫(yī)認(rèn)為只有“根據(jù)治法遣藥組方才能獲得預(yù)期的療效”[8]。

2.1 與病勢有關(guān)的治則 與病勢有關(guān)的治則，就是臨證以“病勢”這個(gè)證素為主要依據(jù)確立的治療原則。疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變的趨勢，總遵循著這樣一個(gè)規(guī)律，那就是由淺到深、由輕到重、由簡單到復(fù)雜。如果及早采取預(yù)防與治療措施，將會(huì)阻斷疾病朝深、重、復(fù)雜的過程演變趨勢。

2.1.1 預(yù)為之防：清·徐靈胎曰：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，預(yù)為之防……”可見“預(yù)為之防”是依據(jù)“病勢”因素確定的治療原則。

2.1.2 因勢利導(dǎo)：在全面掌握病情發(fā)展的狀態(tài)和趨勢情況下，利用各種有利于正氣祛除邪氣的條件，用最強(qiáng)的力量、最快的速度、最便捷的途徑驅(qū)除病邪、顧護(hù)正氣[9]。比如順勢療法，就是在臨床上順應(yīng)當(dāng)時(shí)天時(shí)和病勢，給邪氣以出路，鼓舞正氣，找準(zhǔn)力點(diǎn)、順勢而為[10]。逆勢療法，即采用與病勢趨向相反的方法而治，所用藥物作用方向與病理發(fā)展趨勢方向相反[11]。如臨床有“順病位，逆病勢”的用藥原則。

2.1.3 急則治標(biāo)，緩則治本：就是依據(jù)病勢的急緩確定的原則。急則治標(biāo)是先治，緩則治本是后治。

2.1.4 輕治與重治：這里輕與重，是指方劑的輕劑和重劑。正邪變化急劇時(shí)，多用重劑；而正邪變化緩慢時(shí)，多用輕劑[12]。如病勢急重者，發(fā)展迅速，有致殘損命可能，故此時(shí)服藥量宜大，服藥間隔時(shí)間宜短。

2.2 與病勢有關(guān)的治療大法 在中醫(yī)方劑學(xué)中有八大治療方法，它們分別是汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)。那么，八法與“病勢”關(guān)系如何呢？

2.2.1 病勢與汗法：汗法是讓在表的外感六淫之邪隨汗而解的一種治療方法，是通過開泄腠理、調(diào)暢營衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用實(shí)現(xiàn)的。汗法對于邪有外出趨向的病證而言，可以因勢利導(dǎo)、緩解病勢，還可以阻止邪氣的進(jìn)一步深入或傳變他疾[13]。如當(dāng)體內(nèi)素有痰飲，而又感受外邪的患者，此時(shí)不可妄泄，因?yàn)闅鈷短的嫔弦u肺，泄下則引風(fēng)邪深入，但又不能不發(fā)散而內(nèi)治，故而使用汗法，先使風(fēng)邪隨汗液泄于體外，此時(shí)體內(nèi)水邪無風(fēng)邪相搏于上，順流而下，自膀胱出體外，風(fēng)邪水邪俱去[14]。再如經(jīng)典名方麻黃杏仁薏苡甘草湯，具有通經(jīng)解表、祛寒除濕之功，可治療風(fēng)濕在表，有化熱趨勢的濕病。而徐忠可[15]則有新解，認(rèn)為：“以麻杏利肺氣，微發(fā)汗以清皮毛之邪，但肺病必傳肝，皮毛必及肌肉，故以薏苡、炙草壯筋悅脾，而祛風(fēng)勝濕，所謂治未病也。”

2.2.2 病勢與吐法：吐法即涌吐法，是通過服藥使患者產(chǎn)生嘔吐，以排除停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或有毒物質(zhì)于體外的一種治法。吐法是《素問》“其高者，因而越之”理論在治法上的應(yīng)用。主要適用于痰涎壅阻喉嚨，或頑痰停滯胸膈，或飲食停滯胃脘，或誤食毒物尚在胃中未入腸者，屬于病情急迫而又急需吐出之證[16]?？傊?，吐法可排除病邪，防邪深入胃腸，止病勢由輕轉(zhuǎn)重。

2.2.3 病勢與下法：下法是通過蕩滌胃腸，瀉下積滯等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而解，以消除病癥的一類治法。仲景下法治腑的辨證，除了重視多樣病性的辨識和腑證病位的確立，辨別可下病勢，識在機(jī)先，及時(shí)截?cái)嗉膊髯儯任７劳?，也是下法辨證的重也所在。如《傷寒論》中的調(diào)胃承氣湯，以下代清，通下燥熱，以和胃氣，阻斷燥屎形成，便是善于辨別病勢發(fā)展，截?cái)嗉膊髯兊睦覽17]。

2.2.4 病勢與和法：和法是通過和解與調(diào)和的作用，以達(dá)到消除半表半里之邪，或臟腑、陰陽失和之證的一種治法。目前臨床“和法”一般適用于和解少陽，調(diào)和肝脾，調(diào)和腸胃以及截除瘧痰等證。如中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎過程中，以 “濕瘟”論治，認(rèn)為核心病機(jī)為外感濕濁疫毒之邪伏膜原，引動(dòng)少陽相火，內(nèi)外相合，木火刑金，濕(毒)火上沖，而成疫毒閉肺之證。其治療的基本治則為外疏內(nèi)清，寒溫并用，以宣肺達(dá)邪、清熱解毒、活血化瘀、化濕通絡(luò)等多法雜糅，并以“和”法貫穿始終，“護(hù)中氣、護(hù)宗氣、護(hù)陰液”固本，共奏厥功，截?cái)嗖菀跃任Ｍ鯷18]。

2.2.5 病勢與溫法：溫法是治療里寒證的一種方法，是通過(中藥的)溫中祛寒，回陽救逆、溫經(jīng)散寒等作用來實(shí)現(xiàn)的。適用于寒滯肝脈、寒滯胃脘、以及寒飲內(nèi)停、陽氣衰微等里寒證。里寒證臨床立法當(dāng)從溫里祛寒，但因病位有臟腑經(jīng)絡(luò)之別，病勢有輕重緩急之分，臨證治療也所差別。比如四逆湯(甘草、干姜、附子)治療心腎陽衰寒厥證，比理中丸(人參、干姜、白術(shù))治療的脾胃虛寒證要危重的多。

2.2.6 病勢與清法：清法是中醫(yī)治療里熱證的一種方法，也是治療新型冠狀病毒肺炎的主要方法之一。“截?cái)嗖荨笔侵匾闹委煵呗?，認(rèn)為疫毒化熱化燥是新冠肺炎轉(zhuǎn)重的常見病機(jī)，對于新冠肺炎重癥患者，其病勢危急，此時(shí)醫(yī)者應(yīng)有預(yù)見性地先發(fā)制病，先證而治，治其征兆，頓挫病邪，防止正氣過度損耗，截?cái)嘁卟夯?。疫病的發(fā)生傳變往往伴隨著濕、痰、熱、瘀、毒、虛等不同病理因素的兼夾轉(zhuǎn)化，非一種治法即可奏效，當(dāng)據(jù)證析因而治之。熱邪致病多附于有形之物，如痰、飲、瘀、二便等，當(dāng)配合使用通法因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出[19]。

2.2.7 病勢與消法：消法是通過消食導(dǎo)滯、散痞散結(jié)以及驅(qū)蟲等作用，使氣、血、痰、食、水、蟲等所結(jié)成在臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間的有形之邪漸消緩散的一種治法。適用于病情復(fù)雜、合邪較多者。比如特發(fā)性膜性腎病，中醫(yī)總結(jié)出了病機(jī)演進(jìn)的過程：脾腎虧虛證(內(nèi)在因素)→風(fēng)邪擾腎(始動(dòng)因素)→濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)(進(jìn)展基礎(chǔ))→腎絡(luò)損傷(發(fā)展結(jié)果)。并以蟬蛻、僵蠶、青風(fēng)藤、黃芪、炒白術(shù)、枸杞子、杜仲、土鱉蟲、鬼箭羽、穿山龍、金櫻子、芡實(shí)、冬瓜皮、薏苡仁、敗醬草等為基礎(chǔ)方治療。在治療時(shí)要注意把握病勢，以延緩疾病的發(fā)展。如早期尿濁期時(shí)，在應(yīng)用基礎(chǔ)方時(shí)應(yīng)重用祛風(fēng)藥，同時(shí)重用通絡(luò)藥，以緩解癥狀、延緩進(jìn)展；中期水腫期時(shí)，在應(yīng)用基礎(chǔ)方時(shí)加重利水通利之藥，同時(shí)加重利濕活血化濁之品的應(yīng)用，以延緩發(fā)展至腎功能衰竭；后期腎衰期時(shí)，則應(yīng)采用中西醫(yī)綜合治療以維持腎功能水平[20]。

2.2.8 病勢與補(bǔ)法：補(bǔ)法是通過滋補(bǔ)人體陰陽氣血作用，用于體質(zhì)素虛或因病致虛，給予補(bǔ)養(yǎng)的一種治法，適用于各種虛證?！安惶摱a(bǔ)”是補(bǔ)法之變法[21]。如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，就是張仲景在《金匱要略》所說的名言，也是典型的根據(jù)疾病發(fā)展的趨勢而提出的“不虛而補(bǔ)”的治法理論。未見脾之病(虛)就要“實(shí)”之，是什么道理呢？就病勢而言，既然肝病有向脾傳變的趨勢，故應(yīng)在脾尚未虛之時(shí)預(yù)先“實(shí)”之，所謂“實(shí)”，就是“補(bǔ)”之意，以此達(dá)到已病防變的目的。