河南中醫(yī)藥大學(xué)

彭蒙蒙 李夢(mèng)君 劉向哲△(鄭州 450000)

提要 脫發(fā)是臨床常見(jiàn)的難治性、慢性疾病，中青年人脫發(fā)愈來(lái)愈多。劉向哲教授認(rèn)為中青年脫發(fā)主要與中青年生活飲食習(xí)慣密切相關(guān)，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，病理因素為水濕瘀血阻絡(luò)，中醫(yī)臨床治療重在疏肝健脾補(bǔ)腎，兼以祛濕降濁、活血化瘀，靈活運(yùn)用基礎(chǔ)方，隨癥加減，臨床療效顯著。

脫發(fā)即指頭發(fā)脫落，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)超2.5億人受脫發(fā)困擾[1]，平均每6人中就有1人脫發(fā)，隨著生活節(jié)奏的加快、熬夜等不健康的生活習(xí)慣，加速了脫發(fā)的年輕化，中青年人脫發(fā)愈來(lái)愈多。脫發(fā)可分為生理性脫發(fā)和病理性脫發(fā)[2]。生理性脫發(fā)是屬于頭發(fā)生理新陳代謝，掉發(fā)的同時(shí)長(zhǎng)出新發(fā)，頭發(fā)新舊更替，整體保持?jǐn)?shù)量動(dòng)態(tài)平衡。病理性脫發(fā)一般是由于疾病導(dǎo)致的短時(shí)間出現(xiàn)明顯的頭發(fā)稀疏或者是局部斑禿。西醫(yī)認(rèn)為脫發(fā)是一個(gè)由多種因素共同作用而引起疾病發(fā)生的過(guò)程，與毛囊的炎癥性損害密切相關(guān)，導(dǎo)致發(fā)病的主要影響因素有遺傳、激素、免疫、感染及精神情志等[3]。脂溢性脫發(fā)和斑禿是最為常見(jiàn)的脫發(fā)類型[4]?，F(xiàn)代臨床多從內(nèi)分泌-免疫-神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂方面來(lái)治療脫發(fā)，多以口服非那雄胺等抑制特定激素的藥物，外噴米諾地爾治療[3，5-6]，由于其副作用不可避免且難以根治，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。手術(shù)植發(fā)療效雖立竿見(jiàn)影，但并不適用于所有脫發(fā)患者，且價(jià)格昂貴。中醫(yī)中藥是以辨證論治為核心的個(gè)性化治療，在臨床治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

劉向哲教授是河南省中醫(yī)藥學(xué)科領(lǐng)軍人才，師從中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院王永炎院士、國(guó)醫(yī)大師李振華教授、岐黃學(xué)者、全國(guó)名老中醫(yī)王新志教授。劉教授從事中醫(yī)臨床工作三十余年，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，在診治疾病上具其獨(dú)到之處。現(xiàn)將其治療中青年脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附臨床驗(yàn)案以供借鑒和學(xué)習(xí)。

1 中青年脫發(fā)病機(jī)辨識(shí)

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)發(fā)落、油風(fēng)、鬼剃頭、發(fā)墜等范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，多虛實(shí)夾雜，古代文獻(xiàn)多有記載。中青年人作為社會(huì)中堅(jiān)力量，因生活壓力大和不良飲食及生活習(xí)慣，體質(zhì)多為濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)[7]，濕熱上蒸于頭面，腐蝕皮毛，氣郁則肝失疏泄，毛發(fā)失養(yǎng)等均易導(dǎo)致脫發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于脫發(fā)的記載，認(rèn)為頭發(fā)生長(zhǎng)衰落隨年齡及腎氣盛衰而變化[8]，中青年常奔波勞累，勞則耗氣，損傷腎氣以致發(fā)落?！锻饪普凇分杏涊d油風(fēng)的病因是血虛風(fēng)燥，血虛無(wú)以滋養(yǎng)皮膚，風(fēng)邪侵襲腠理，發(fā)根失養(yǎng)遂成片脫落[9]。另有古代醫(yī)案記載血虛和血瘀可致使頭發(fā)失養(yǎng)而脫落?！度彘T事親》中提到“至如年少，發(fā)早白落，或白屑者，此血熱而太過(guò)也”。脫發(fā)雖病位在頭部，但與五臟密切相關(guān)，發(fā)為血之余，肝有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量功能；心主血脈，心氣可以推動(dòng)、調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)全身之功；肺在體合皮，其華在毛；脾的運(yùn)化之功可為皮毛提供充足的營(yíng)養(yǎng)。故飲食不節(jié)、氣血虧虛、腎虛瘀血等都可導(dǎo)致脫發(fā)，其病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，病變臟腑與五臟皆有關(guān)。劉教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，中青年脫發(fā)與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，常見(jiàn)病理因素為痰、濕、熱、瘀。

1.1 肝氣郁滯，阻礙氣血運(yùn)行 肝在志為怒，郁怒不解則傷肝。情志郁怒，肝疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，氣郁則血行不暢；肝郁則難以有充足的血液上達(dá)巔頂來(lái)滋養(yǎng)頭發(fā)及發(fā)根而致頭發(fā)失養(yǎng)脫落。從經(jīng)脈循行角度看來(lái)，肝經(jīng)循行至頭頂，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會(huì)于巔?！备谓?jīng)氣血運(yùn)行不暢亦可導(dǎo)致脫發(fā)。肝郁則會(huì)影響肝調(diào)暢情志之功能，從而引起焦慮抑郁情緒，繼而引發(fā)失眠等癥狀?！案魏蛣t生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化”。

1.2 脾胃虛弱，氣血虧虛 脾主升清，脾氣向上將精微物質(zhì)上輸與頭面，澤榮于發(fā)。脾虛則精微匱乏無(wú)以榮發(fā)，遂發(fā)脫且生長(zhǎng)無(wú)源，并出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀，脾胃虧虛可出現(xiàn)納差、不欲飲食等癥狀。脾健氣血旺盛，脾虛則血生化無(wú)源，血少則發(fā)不得生。劉教授強(qiáng)調(diào)脾為氣機(jī)之中樞，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟?！盵10]頭竅為清陽(yáng)之府，腠理為發(fā)之所貯，發(fā)之所養(yǎng)在于腠理得榮，故在治療脫發(fā)時(shí)常用健脾補(bǔ)氣、升清降濁的治法。劉教授認(rèn)為肝脾二臟在生理上相克，病理上易于相互影響，肝屬木，脾屬土，肝郁則木不克土，木旺則乘土，土虛則木乘。

1.3 腎氣不足，生機(jī)無(wú)根 腎者其華在發(fā)，華有榮華外露之意，發(fā)即頭發(fā)，腎氣盛衰，可從頭發(fā)色澤、疏密等表現(xiàn)出來(lái)。發(fā)為血之余，腎藏精，精生血，頭發(fā)的生長(zhǎng)有賴血的滋養(yǎng)，精血旺盛，則毛發(fā)濃密、粗壯而潤(rùn)澤。頭發(fā)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于血，但生機(jī)根源于腎?！端貑?wèn)·上古天真論》提到頭發(fā)的生長(zhǎng)衰落跟隨肌體生長(zhǎng)發(fā)育，與腎氣的盛衰有直接和密切的關(guān)系。青壯年生理上腎氣旺盛，頭發(fā)茂密且潤(rùn)澤，老年人腎氣虧虛，頭發(fā)變白且易脫落，都屬于常理。而臨床中所見(jiàn)中青年未老先衰，頭發(fā)枯萎、過(guò)早變白脫落，出現(xiàn)典型腎虛的臨床特征應(yīng)從腎論治。

1.4 濕瘀阻絡(luò)，無(wú)以生發(fā) 《血證論》中說(shuō)：“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去?！盵11]提示瘀血阻滯與新血生成之間的關(guān)系，瘀血日久不散，影響氣血運(yùn)行，臟腑失于濡養(yǎng)，久瘀之人，常出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)，毛發(fā)不榮等失于濡養(yǎng)的癥狀。濕邪上泛頭面，則頭發(fā)油膩；濕邪具有黏滯之性，氣不行則濕不化，易使病癥反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。水濕瘀血阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，精微物質(zhì)輸布異常，毛發(fā)及臟腑形體官竅失養(yǎng)，而出現(xiàn)脫發(fā)、生長(zhǎng)緩慢及發(fā)落不生，臨證治療常需祛濕降濁、活血化瘀。

2 中青年脫發(fā)中醫(yī)辨治思路

劉教授強(qiáng)調(diào)治療中青年脫發(fā)需審癥求因，經(jīng)多年臨床實(shí)踐與總結(jié)，常用以下2種方法進(jìn)行辨治。

2.1 疏肝健脾，輔以祛濕降濁法 中青年群體是社會(huì)的中堅(jiān)力量，常生活工作壓力大且作息不規(guī)律。壓力過(guò)大與脫發(fā)密切相關(guān)[12]，壓力過(guò)大以致肝郁，肝木乘脾土，木郁不達(dá)而至脾虛不運(yùn)，脾虛則運(yùn)化失司，津液輸布無(wú)權(quán)，濕邪阻滯，治療當(dāng)以疏肝健脾、祛濕降濁。疏肝則能協(xié)調(diào)和促進(jìn)脾胃之氣的升降，以助脾胃之氣運(yùn)化，保持正常的消化、吸收功能，使得水谷化以精微以濡養(yǎng)頭發(fā)及發(fā)根；實(shí)土以御木乘，遂健脾，使得營(yíng)血化生有源，脾氣健旺，則能為化生氣、血等提供充足的原料，毛發(fā)則得以滋養(yǎng)；祛濕降濁，臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)調(diào)達(dá)，以助氣血運(yùn)行暢達(dá)。常見(jiàn)臨床癥狀：脫發(fā)，情緒急躁易怒，多夢(mèng)難眠，時(shí)有頭暈、乏力，大便不成形，舌質(zhì)黯、苔白微膩，脈弦細(xì)或弦滑。擬基礎(chǔ)方：柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、黃芪、黨參、生薏苡仁、茯神、陳皮、香附、澤瀉、炙甘草。臨證加減：肝郁化熱，加梔子、牡丹皮以清熱；濕熱阻滯，去黃芪、黨參加黃連、黃芩、金銀花等清熱祛濕；濕盛可加重薏苡仁用量。

2.2 補(bǔ)腎健脾，輔以活血化瘀法 中青年常奔波勞累，致先后天功能失常，氣血運(yùn)行不暢，脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，發(fā)落而不生。腎為先天之本，主藏精氣；脾為后天之本，主生化氣血。后天與先天，相互資生，相互促進(jìn)。劉教授強(qiáng)調(diào)“扶正固本”，治以補(bǔ)腎健脾，輔以活血化瘀法。常見(jiàn)臨床癥狀：脫發(fā)，伴有腰膝痠耎，腹脹，食欲減退，四肢無(wú)力，小便清長(zhǎng)，大便溏泄，舌質(zhì)黯、或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌苔白膩，脈澀或細(xì)弱等脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)典型特征。擬基礎(chǔ)方：黃芪、黨參、白術(shù)、桑寄生、杜仲、懷牛膝、肉蓯蓉、丹參、茯苓、川芎、桃仁、紅花、炙甘草。臨證加減：不思飲食、脘腹脹滿重甚可加用焦三仙；痰濁壅盛加二陳湯；瘀血較重可加蜈蚣、全蝎、地龍等蟲(chóng)類活血化瘀通絡(luò)。

3 典型病案

患者韓某，女，34歲，初診時(shí)間：2020年6月3日。主訴：頭發(fā)大量脫落至無(wú)發(fā)1年余。患者自述1年前因壓力過(guò)大、情緒急躁與家人生氣后出現(xiàn)頭發(fā)大量脫落，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)治療后病情稍有好轉(zhuǎn)，日脫發(fā)量較前減少，但癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，尤以情緒激動(dòng)及生氣后加重。后于多地就診，療效欠佳，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻下癥見(jiàn)：頭發(fā)基本完全脫落，時(shí)有頭暈、乏力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥，情緒焦慮，納眠欠佳，大便不成形，日1次。舌黯、舌形胖大、苔白微膩，脈滑、弦。西醫(yī)診斷：脫發(fā)；中醫(yī)診斷：脫發(fā)，證型：肝郁脾虛兼濕阻。治宜：疏肝健脾、祛濕降濁。處方：逍遙散合補(bǔ)中益氣湯加減。柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)各12 g，黃芪30 g，黨參15 g，生薏苡仁、茯神各30 g，陳皮、香附各12 g，澤瀉15 g，炙甘草3 g，共14劑，水煎服。2020年6月20日二診：頭皮依稀可見(jiàn)稀疏新生絨發(fā)，質(zhì)軟色黃，仍有頭暈、乏力癥狀，情緒好轉(zhuǎn)，納差，睡眠欠佳，睡時(shí)夢(mèng)多，小便可，大便稀溏，舌偏黯、苔稍膩微黃。在上方加用升麻9 g，合歡花10 g。2020年7月7日三診：清晰可見(jiàn)新生絨發(fā)，較之前稠密，質(zhì)軟，色黃，頭暈、乏力稍有改善，情緒較為平穩(wěn)，納差，眠欠佳，便溏癥狀減輕，舌質(zhì)黯、苔稍黃膩。為增加療效，上方加用何首烏15 g，炒蒼術(shù)12 g。2020年7月31日四診：頭發(fā)較之前濃密，未再出現(xiàn)大量脫發(fā)癥狀，頭皮出現(xiàn)油膩癥狀，皮屑增多，頭暈、乏力較前較前改善，納差，不欲飲食，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔白膩。上方生薏苡仁用量加至45 g，加茯苓15 g，炒山楂、炒麥芽、炒神曲各15 g。2020年10月6日五診：患者短發(fā)增長(zhǎng)，且更為濃密，質(zhì)硬色黑，夾雜新生絨發(fā)，頭皮油膩減輕，皮屑明顯減少，納眠可，舌淡、苔白膩。上方生薏苡仁用量加至60 g，去焦三仙。3個(gè)月后隨訪，患者頭發(fā)濃密且質(zhì)硬色黑，癥狀未再反復(fù)發(fā)作，其余伴隨諸癥皆消。

按：本案患者為女性，脫發(fā)癥狀已1年有余，因郁怒不舒而發(fā)病，結(jié)合患者時(shí)有頭暈、乏力，情緒焦慮，大便不成形，舌胖大、苔白膩等特點(diǎn)，屬肝郁脾虛之候，女子以肝為先天，郁怒不舒以致肝氣郁結(jié)，血液循環(huán)不暢，發(fā)失所養(yǎng)；肝木乘脾土，則脾氣不足，氣血生化乏源，脾虛運(yùn)化失司，濕邪泛溢使氣血運(yùn)行不暢，而致脫發(fā)。劉教授詳詢其病史后，結(jié)合患者體征及舌脈象，予以逍遙散合補(bǔ)中益氣湯加減，寓疏肝健脾、升清降濁之法。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣以調(diào)達(dá)，又可引諸藥上行，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，助柴胡疏通肝氣使其順達(dá)，三者合用補(bǔ)肝體而助肝用；炒白術(shù)較生白術(shù)相比，其健脾胃、補(bǔ)脾氣效果更甚[13]；黃芪、黨參健脾胃、補(bǔ)氣血，黃芪稟少陽(yáng)之氣而升舉陽(yáng)氣，合薏苡仁、澤瀉起到升清降濁之效；陳皮理氣健脾；薏苡仁利濕健脾，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛與胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌關(guān)系密切，而薏苡仁中的抗性淀粉及多酚可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群以改善胃腸動(dòng)力不足達(dá)到利濕健脾之效[14]；茯神寧心安神；香附疏肝解郁；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者頭上絨發(fā)見(jiàn)長(zhǎng)，肝郁脾虛之癥仍有，遂加升麻、合歡花，升麻為脾胃引經(jīng)要藥，引氣上升，合歡花以解郁安神；三診時(shí)患者絨發(fā)較之前稠密，但質(zhì)軟色黃，上方加何首烏以養(yǎng)血烏發(fā)，現(xiàn)代藥理學(xué)表明何首烏在促進(jìn)毛發(fā)和黑色素生成等方面具有生物活性[15]，加炒蒼術(shù)以健脾燥濕；四診時(shí)患者出現(xiàn)頭皮油膩、飲食不佳癥狀，乃為濕邪蘊(yùn)結(jié)于中上二焦，繼上方增加生薏苡仁用量且添加茯苓，以增全方健脾利水滲濕之效，予焦三仙以健脾和胃、調(diào)中消食。五診患者癥狀明顯改善，繼續(xù)增加生薏苡仁用量，《本草新編》中記載薏苡仁善利水，而不至損耗真陰之氣[16]，薏苡仁安全范圍較廣[17]。多次復(fù)診，遵照“效不更方”“隨證加減”的原則，在用藥上進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，諸藥合用，以取得更好的療效。早期以肝郁脾虛為主，予以疏肝健脾，后期體內(nèi)濕邪為患，重用薏苡仁以祛濕。

4 小結(jié)

中青年脫發(fā)在臨床越來(lái)越常見(jiàn)，除脫發(fā)癥狀外，常伴有工作壓力大、精神易緊張、失眠等特點(diǎn)，治療過(guò)程中見(jiàn)效較慢，這與患者所處環(huán)境及個(gè)人生活習(xí)慣息息相關(guān)。脫發(fā)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床治療該病，除遣方用藥外，還應(yīng)將患者的心理調(diào)護(hù)和生活調(diào)護(hù)貫穿疾病治療的始末，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。本病治療周期較長(zhǎng)，少則3個(gè)月，多達(dá)1～2年，所以臨床治療該病，應(yīng)循序漸進(jìn)，不可急于求成。