河北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

齊曉凡 范衛(wèi)進(jìn) 周計(jì)春(石家莊 050200)

提要 清代醫(yī)家王清任通過對人體的解剖研究，糾正了古籍中對于臟腑描述的一些錯(cuò)誤。結(jié)合其解剖研究所見，他認(rèn)為人體內(nèi)有“氣府”“血府”等臟腑器官，逐漸形成了他對人體的獨(dú)特構(gòu)想，并將構(gòu)想以臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證。他認(rèn)為氣府存氣，血府盛血，氣府通過氣管(動脈)行氣于上下，氣行則動；血府通過血管(靜脈)將血灌溉周身，相對則靜。認(rèn)為寸口脈所診的是兩腕之“氣管”，據(jù)此征象可察元?dú)庵⑺ズ托皻庵再|(zhì)。他以虛實(shí)急慢為四綱脈，以實(shí)大有力為實(shí)證，以虛小無力為虛證，并歸納了風(fēng)、寒、火等邪氣侵入氣管所造成的異常脈象。他對于“血”之異常，主要通過病史和典型癥狀來診察，故他綜合分析四診所得資料來確定病家整體氣血異常情況，并創(chuàng)立逐瘀諸方，應(yīng)用到臨床之中。其理法方藥，自成體系，切合病機(jī)，故能取得確切的療效。

王清任，字勛臣，直隸(河北)玉田縣人，生于乾隆三十三年(1768)，卒于道光十一年(1831)，曾為武庠生，捐過千總銜，歷經(jīng)官場腐敗，心懷不平，轉(zhuǎn)而為醫(yī)。王清任潛心研究解剖，又結(jié)合臨床實(shí)踐所得，加以總結(jié)推理，構(gòu)想出其獨(dú)有的氣血供應(yīng)、輸布、代謝體系。在治療中他重視人體的氣血，善于用活血化瘀法治療各種頑疾，著有《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，記載了他創(chuàng)制的新方33首。觀其方下所記諸癥，雖少有脈象描述，但綜合其論述可見王清任對脈診有其獨(dú)特的認(rèn)識，其對于脈法的認(rèn)識基于他解剖研究所得，茲予以闡述。

1 傳統(tǒng)脈學(xué)及王清任時(shí)期發(fā)展?fàn)顩r

脈診是中醫(yī)四診之一，對于脈診的記載最早可以追溯到春秋戰(zhàn)國時(shí)期。傳統(tǒng)脈學(xué)認(rèn)為，人體的經(jīng)脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，運(yùn)行氣血，周流不息。據(jù)脈動應(yīng)指的體象，可以了解病情，辨別病證。脈象的形成與心關(guān)系最為密切?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“心者，生之本……其充在脈。”[1]心臟搏動將血液排入血管而形成脈搏。心臟有規(guī)律的搏動和血液在管內(nèi)運(yùn)行均由宗氣所推動。正常脈象的形成除了心的主導(dǎo)作用外，還必須有各臟的協(xié)調(diào)配合。肺朝百脈，即是循行全身的血脈，均匯聚于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身；脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，以防血不循經(jīng)溢出脈外；肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)循環(huán)血量；腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑組織功能活動的原動力，且精可以化生血，是生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。因此脈象的形成，與臟腑氣血密切相關(guān)。

根據(jù)診脈的部位，脈法分為三部九候遍診法、三部診法和寸口診法。由于前2種診法在臨床應(yīng)用中使用的不便，后世已少采用，多獨(dú)取寸口以診察五臟六腑之病情，體察整體的氣血情況。寸口診法始見于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《難經(jīng)》，推廣于晉代王叔和的《脈經(jīng)》?！端貑枴の迮K別論》認(rèn)為胃是水谷之海，“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也。是以五藏六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口”[1]。《難經(jīng)》也認(rèn)為寸口是手太陰之脈動，是脈之大會，五臟六腑之所終始，“故法取于寸口也”[2]。所以，脈之源始于胃，輸于脾，灌注于五臟六腑，經(jīng)過五臟六腑的作用后從百脈又朝于肺，其間受臟腑病變的影響，能反映于寸口之脈上。寸口脈分寸、關(guān)、尺三部，分候人體臟腑，具體分候法諸書所載有所不同，但總體遵循《內(nèi)經(jīng)》“上竟上”“下竟下”的原則，即上(寸脈)以候上(身軀上部)，下(尺脈)以候下(身軀下部)[1]。

在歷代脈學(xué)文獻(xiàn)中，對于寸口脈的脈象種類和命名很不一致，如我國最早的脈學(xué)專著《脈經(jīng)》中歸納有24部脈象，李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》詳分為27部脈象，《景岳全書》又約略為16部脈象，李中梓在《診家正眼》中則在李時(shí)珍基礎(chǔ)上增加疾脈，脈象數(shù)量達(dá)到28部，清初張璐的《診宗三昧》則將脈象分類的較為繁復(fù)，為32部脈象。各書中還記載了大量復(fù)合脈，即2種以上脈象相兼出現(xiàn)之脈象，也稱為相兼脈[3]。

王清任生活的清朝中期，《瀕湖脈學(xué)》《景岳全書》《診家正眼》《診宗三昧》《醫(yī)宗金鑒》等書俱已通行，傳統(tǒng)脈學(xué)在當(dāng)時(shí)得以傳承發(fā)展[4]。

2 王清任基于解剖研究對脈診的認(rèn)識

王清任敢于懷疑，勇于探索。他認(rèn)為“業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”[5]，如果臟腑不明，“病本既失”，那么臨證則如盲子夜行，著書如癡人說夢。他對臟腑理論進(jìn)行了深入的研究，又結(jié)合常年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)書中對臟腑的解說與他實(shí)際解剖研究的情況不符，“嘗閱古人臟腑論及所繪之圖，立言處處自相矛盾”[5]。于是他對前人已經(jīng)論述過的臟腑理論進(jìn)行了重新描述，如肺、肝等，還首次創(chuàng)新性提出了一些臟腑命名，包括氣府、血府等，繪制出“親見改正臟腑圖”13幅。由于歷史條件所限，其于臟腑的認(rèn)識，從現(xiàn)代解剖來看，確有不當(dāng)之處。但他對人體確立的特別構(gòu)想，作為臨床組方依據(jù)，確有其效。

2.1 “診脈”診的是“氣管”，可診“氣”不可診“血” 王清任通過解剖研究認(rèn)為，人體內(nèi)有氣府和血府兩器官，氣府存氣，血府存血。氣府俗名雞冠油，乃抱小腸之物，位于小腸外氣府內(nèi)，乃存元?dú)庵?。血府指胸腔心肺之外的腔子，即未被臟器占據(jù)的空間[6]。由于王清任所觀察的人和動物的尸體，胸腔多破損，故其所見為“膈膜以上，滿腔皆血”，故將胸腔命名為血府。氣自氣府通過衛(wèi)總管行周身之氣，隨呼吸有出有入，“出入者，呼吸也”。心無血，乃出入氣之道路。血“是精汁入血府所化”，自血府入榮總管(實(shí)指靜脈)，營養(yǎng)全身，“由榮總管灌入周身血管，滲入管外，長肌肉也”[5]。衛(wèi)總管體厚形粗(實(shí)指動脈)，即周身氣管。氣管近筋骨生，內(nèi)藏難見；榮總管體薄形細(xì)(實(shí)指靜脈)，即周身血管。血管近皮肉長，外露易見。二者“長短相等”“相連而長”[5]。

氣管行氣，氣行則動。氣管中的氣是視聽言動的動力，“手握足步，頭轉(zhuǎn)身搖，用行舍藏，全憑此氣”[5]。血管盛血，由血府灌溉，相對于“氣管”，血管“靜而不動”。故“頭面四肢按之跳動者，皆是氣管，并非血管?！皟墒滞髾M紋高骨之上，是處肉少皮連骨，按之跳動，是通兩手之氣管?！边@樣在王清任看來，診寸口脈動，診的是“氣管”。據(jù)此可察全身正氣之虛實(shí)和邪氣之性質(zhì)，而對于血的虛實(shí)暢瘀主要通過問診和望診，據(jù)病史和癥狀表現(xiàn)加以診察。

從現(xiàn)代解剖來看，王清任對氣府、血府的認(rèn)識是有問題的，但其氣府、血府雖言有實(shí)質(zhì)形態(tài)，實(shí)際上仍屬氣化臟腑范疇，是依托于傳統(tǒng)中醫(yī)理論下對人體氣血運(yùn)行的新構(gòu)想。故據(jù)此解釋氣血運(yùn)行，分析病證，指導(dǎo)診療，能獲佳效。[7]

2.2 對傳統(tǒng)脈學(xué)的質(zhì)疑 傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的道路，首尾相接，如環(huán)無端。寸口脈是肺經(jīng)所在，“肺朝百脈”，故診寸口脈動可診全身之疾病。王清任對經(jīng)絡(luò)提出質(zhì)疑，認(rèn)為古人“不能指明經(jīng)絡(luò)是氣管、血管”，未定準(zhǔn)經(jīng)絡(luò)是何物，故想通過解剖的方式探討經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)。經(jīng)其研究發(fā)現(xiàn)了氣府、血府、衛(wèi)總管、血總管等組織器官，形成了他自己對人體的特別構(gòu)想，繼而對傳統(tǒng)的理論加以繼承、修正和發(fā)展。

他否定經(jīng)絡(luò)是血管，“古人言經(jīng)絡(luò)是血管，由每臟腑向外長兩根”，但經(jīng)過觀察“余親見百余臟腑，并無向外長血管之形”[5]。王清任認(rèn)為人體存在“氣府—?dú)夤堋焙汀把堋眱商坠?yīng)系統(tǒng)，由于古人于此不明，不知“脈”是氣管，造成許多脈訣著作分歧很大。對古人多達(dá)27種的脈象，沒有展開深說，原因是“恐后人對癥無談脈之言”，說明持懷疑否定態(tài)度，全書也沒有寸、關(guān)、尺分部和分診臟腑的描述。

中醫(yī)古籍中確實(shí)存在經(jīng)絡(luò)和血脈概念混淆的現(xiàn)象，王清任的質(zhì)疑不無道理。只是限于當(dāng)時(shí)研究水平，沒能揭示經(jīng)絡(luò)的根本，所提出的寸口脈“診氣不診血”也有偏見，但他構(gòu)建的氣血供應(yīng)系統(tǒng)，自成體系，指導(dǎo)了他的臨床診療，也為后世對經(jīng)絡(luò)的研究提供了新的思路。

3 王清任脈學(xué)的臨床應(yīng)用

王清任認(rèn)定氣府是存元?dú)庵?，元?dú)饧椿?，火即元?dú)?，火乃人生命之源。且食由胃入小腸，全仗元?dú)庹艋?，元?dú)庾銊t食易化。氣府之氣，經(jīng)氣管隨呼吸運(yùn)行周身。人憑此氣，“目視耳聽，頭轉(zhuǎn)身搖，掌握足步”[5]，“人氣向里吸，則氣府滿，氣府滿，則肚腹大；氣向外呼，則氣府虛，氣府虛，則肚腹小”[5]。他主張司氣出入者，乃肚腹中之氣府，“與肺毫不干涉”。吸氣時(shí)肚腹大，是氣府滿，而非肺滿大；呼氣時(shí)肚腹小，是氣府虛小，而非肺虛小。據(jù)寸口脈動可診察氣府中元?dú)庵⑺ヅc暢滯，并能察外邪之性質(zhì)。

3.1 雖言診脈“知病難”，但不乏具體論述 《醫(yī)林改錯(cuò)》所列方癥中脈象確實(shí)較少，王清任在書中將脈在診病中作用概括為“診脈斷死生易，知病難”[5]，以致于人們誤認(rèn)為王清任診病不憑脈。但縱觀全書，并不乏對脈診的論述，其對脈診的論述在《氣血合脈說》中較為集中，且與傳統(tǒng)脈學(xué)有很大差別。他所說的“知病難”，可能和他研究解剖過程中，發(fā)現(xiàn)人的寸口“氣管”存在個(gè)體差異有關(guān)，“其管有粗有細(xì)，有直有曲，各人體質(zhì)不同。胳膊肘下近手腕肉厚，氣管外露者短。胳膊肘下近手腕肉薄，氣管外露者長”[5]。

王清任以“虛實(shí)急慢”為四綱脈?！鞍粗笮≌撸搶?shí)也。跳動之急慢者，寒火之分也”，對實(shí)證脈和虛證脈則有更為具體的描述，他認(rèn)為“人壯邪氣勝，管中氣多，按之必實(shí)大有力。人弱正氣衰，管中氣少，按之必虛小無力”。他還指出，久病虛極之人的脈會上有下無，曰：“久病無生機(jī)之人，元?dú)馍?，僅止上行頭面兩手，無氣下行，故足面按之不動。”同時(shí)他也具體描述了外邪侵入人體后“氣管”的異常脈象。“如外感中人，風(fēng)入氣管，其管必粗，按之出膚。寒入氣管，管中津液必凝，凝則阻塞其氣，按之跳動必慢?；鹑霘夤?，火氣上炙，按之跳動必急?！痹诒径蔚拿枋鲋?，雖未明言脈象之名，但他構(gòu)建出了“風(fēng)邪——其管必粗”“寒邪——跳動必慢”“火邪——跳動必急”的病因辨證體系，并對其機(jī)理加以說明，條理清晰，易懂易用。其對于危重欲絕之脈象也有闡述。“若兩手腕氣管上，按之似有似無，或細(xì)小如絲，或指下微微亂動，或按之不動，忽然一跳，皆是氣將絕之時(shí)。”[5]本段對于危重病脈的描述與傳統(tǒng)脈學(xué)中魚翔脈、微細(xì)脈、釜沸脈、蝦游脈等絕脈脈象相似。在《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》條下也有以脈斷死證的記錄，“若露睛天吊、不食不哭、痰鳴氣喘，病雖沉重，乃可治之癥。若天庭灰色、腎子上縮，或脈微細(xì)、或脈全無，外形雖輕，乃不治之癥”[5]?？梢娡跚迦卧谠\病之時(shí)亦注重脈學(xué)，在繼承傳統(tǒng)脈學(xué)的基礎(chǔ)上，形成了其獨(dú)特的脈學(xué)體系。

3.2 四診合參以診氣血之異常 王清任在診療過程中非常重視人體之氣血，強(qiáng)調(diào)“治病之要訣，在明白氣血”，認(rèn)為疾病最易影響的是人的氣血，“無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”[5]。據(jù)其對人體“氣管行氣”“血管盛血”的構(gòu)想，對全身“氣”的盛衰暢滯的診斷主要以脈為憑。而對于“血”異常的診查，王清任認(rèn)為“血管盛血，靜而不動”。既然“不動”，自然不能通過切診來診察，只能通過問診和望診，據(jù)病史和癥狀表現(xiàn)加以診察。觀其33方所列癥目，多結(jié)合發(fā)病史、既往治療史和癥狀表現(xiàn)等來辨證論治。如“血有虧瘀，血虧必有虧血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破傷流血過多，或崩漏、產(chǎn)后傷血過多；若血瘀，有血瘀之癥可查”[5]。書中列舉諸種血瘀癥，如血府逐瘀湯之頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汁、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙，夜不安、俗言肝氣病(愛生氣)、干嘔、晚發(fā)一陣熱等19癥，這些血瘀所致的癥狀，多是久治不愈，諸法不效。常有“百方不效”“前方皆不應(yīng)”“服之不效”“治之不效”“他方不效”等描述，說明病史較長，病及血分。諸瘀血癥下也未見“舌黯”“舌有瘀斑”等舌診內(nèi)容，因?yàn)樵谕跚迦位诮馄实娜梭w構(gòu)想中，舌只是受腦支配、參與進(jìn)食和言語的器官，不作為診查全身臟腑疾病的依據(jù)。綜上，王清任總以四診合參以診氣血之異常。

4 小結(jié)

王清任通過解剖的研究，糾正了古人的一些錯(cuò)誤，并發(fā)現(xiàn)了一些新的臟腑器官，但其理論根源仍是傳統(tǒng)中醫(yī)理論，其仍為一位地道的中醫(yī)醫(yī)家[8]。他基于解剖創(chuàng)立的人體特別構(gòu)想，實(shí)際并沒有脫離傳統(tǒng)中醫(yī)的氣化理論。他認(rèn)為氣府存氣，血府存血，氣府通過氣管行氣于上下，血府通過血管將血灌溉周身。氣管中氣行則動，通過診察寸口“氣管”的虛實(shí)急慢可察元?dú)庵⑺ズ托皻庵再|(zhì)；“血管”靜而不動，故對于“血”之暢瘀，不能以“脈”來診，主要依據(jù)病史和典型癥狀診察，綜合四診以確定氣、血之異常。

王清任所用的辨證方法，是基于他對人體的特別構(gòu)想的臟腑辨證和氣血辨證，其理法方藥，自成體系。其所創(chuàng)方劑是基于其對人體解剖、生理、病理和脈診的獨(dú)到認(rèn)識，并結(jié)合傳統(tǒng)理論而創(chuàng)立的，切合了氣血異常之病機(jī)，故而才有確切的療效。故要想更好地對王清任的學(xué)術(shù)思想加以繼承，就應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解研究方法，氣府、血府等概念以及對脈學(xué)的觀點(diǎn)，理解其獨(dú)有的人體特別構(gòu)想，全面理解分析，取其精華去其糟粕。