河北中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)診部

宋曉宇 張宇初△ 閻艷麗(石家莊 050051)

提要 閻艷麗教授辨治郁證的經(jīng)驗(yàn)包括認(rèn)識(shí)病機(jī)虛實(shí)夾雜；四診合參毋忽于細(xì)；諸法聯(lián)用主次有序；遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)靈活，強(qiáng)調(diào)識(shí)病機(jī)、精辨證、靈活用藥，可收滿(mǎn)意療效，并舉驗(yàn)案三則。

閻艷麗教授系河北省第二、四批，全國(guó)第六、七批中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師，筆者有幸隨其學(xué)習(xí)，頗有收獲?，F(xiàn)將其治療郁證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 認(rèn)識(shí)病機(jī) 虛實(shí)夾雜

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的一類(lèi)病證[1]。可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的癔癥、焦慮性神經(jīng)癥、情感性精神障礙的抑郁狀態(tài)，以及更年期綜合征、神經(jīng)癥等疾病[2]。閻師認(rèn)為郁證除與七情所傷的強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)外，并與患者的內(nèi)在狀況密不可分。誠(chéng)如《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱。”即強(qiáng)調(diào)了內(nèi)在因素的重要性。本病形成與心、肝、脾關(guān)系甚為密切。憂(yōu)思郁怒，情志過(guò)極可使肝氣郁結(jié)，心失所養(yǎng)，脾失健運(yùn)。初病病機(jī)以氣滯為主，由于氣機(jī)不暢，既可致血運(yùn)有礙而血瘀，又可使津液輸布失常聚濕生痰而痰結(jié)，再者氣郁又可化火，火熱灼津亦可成痰。由此氣滯、火熱內(nèi)擾、痰結(jié)、血瘀等病機(jī)變化隨之發(fā)生，且往往彼此相互兼夾。久病，病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)的不同，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失常致使病機(jī)漸趨復(fù)雜形成虛實(shí)夾雜之候。實(shí)以氣滯痰火瘀血為主，虛以氣陰兩虛多見(jiàn)。心肝陰血不足，神失所養(yǎng)，魂魄不寧，心悸、不寐、驚恐諸癥叢生。氣虛則神無(wú)所主，神志虛怯而易悲欲哭。痰火內(nèi)擾，精神惑亂，心煩不寧，惡夢(mèng)紛紜。思慮過(guò)多，脾氣受傷，氣血化生乏源，進(jìn)一步累及心、肝又可加重病情。閻師強(qiáng)調(diào)把握病機(jī)的復(fù)雜性，才能做到正確治療。

2 四診合參 毋忽于細(xì)

望聞問(wèn)切是獲取病人臨床信息的方法和途徑。對(duì)于郁證患者閻師強(qiáng)調(diào)必須占據(jù)詳盡的臨床資料，才能為辨證提供可靠的依據(jù)。因此力求客觀、準(zhǔn)確、全面、突出重點(diǎn)。要做到四診并用、四診并重、四診合參，不可以一診代四診。一貫主張毋忽于細(xì)，必謹(jǐn)于精，要從微細(xì)處著眼，任何一個(gè)細(xì)節(jié)都不可疏漏，如此病機(jī)才能謹(jǐn)守。

望診特別要注意觀察病人的目光、表情和動(dòng)態(tài)，其中又以目光為重點(diǎn)，以了解其精神、意識(shí)和情感?！鹅`樞·大惑論》曰：“目者，心之使也，心者，神之舍也?！鄙嘞笫怯糇C辨證的重要依據(jù)，閻師常對(duì)舌的神、色、形、態(tài)與苔色苔質(zhì)的變化仔細(xì)觀察并綜合評(píng)判。先以舌的老嫩辨虛實(shí)。如淡紅而嫩為氣虛，淡紅而嫩有齒痕多為氣虛或濕盛，舌淡紅苔薄白無(wú)明顯異常者多屬氣滯。舌紅要辨析程度，深紅、絳紅為血熱，黯紅為血瘀，嫩紅苔剝落多氣陰兩虛，紅而鮮艷舌形瘦薄有裂紋、少苔或無(wú)苔多屬陰虛內(nèi)熱，舌紅而苔老黃屬實(shí)熱。苔黃膩為痰火，白膩為痰濁，苔之厚薄可辨其輕重，如舌面附著黏液(常在兩側(cè))，即使苔不厚者也應(yīng)視為挾痰之候。聞診沉默寡言，發(fā)聲低微而細(xì)，聲音斷續(xù)或前重后輕或語(yǔ)聲輕清，體弱氣怯多虛證。煩躁多言，聲音高亢者多實(shí)熱。切脈以有力無(wú)力辨虛實(shí)，并應(yīng)體會(huì)出現(xiàn)在寸關(guān)尺的哪一部。郁證病人多見(jiàn)弦脈、弦滑、弦細(xì)、弦細(xì)數(shù)、弦緩等。弦為氣滯。一般虛細(xì)為陰血不足，細(xì)數(shù)為陰虛火旺，弦滑多見(jiàn)于痰瘀，弦緩多氣虛。閻師問(wèn)診強(qiáng)調(diào)病人的喜惡之情不可忽略，因?yàn)椴∪说南矏撼Ｄ芊从匙C的本質(zhì)，譬如冷熱喜惡、飲水喜惡、環(huán)境安靜與喧鬧的喜惡，如此等等均有助于辨證。

3 諸法聯(lián)用 主次有序

閻師認(rèn)為疏通氣機(jī)是治療郁證的基本原則，并以疏解肝郁為主，誠(chéng)如《醫(yī)方論》所言：“凡郁證必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”實(shí)證針對(duì)病機(jī)是否化火、痰結(jié)、血瘀等，除疏理肝氣外并隨證予以清熱降火、化痰散結(jié)、活血化瘀，虛證則應(yīng)根據(jù)損及臟腑和氣血陰陽(yáng)虧損的不同酌用養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)陰、收斂心神等。虛實(shí)錯(cuò)雜證閻師常眾法兼而用之，并強(qiáng)調(diào)據(jù)虛實(shí)的孰輕孰重，主次有序，隨證而定。充分體現(xiàn)了閻師遵《傷寒論》“隨證治之”的明訓(xùn)。

閻師除藥物治療外，并強(qiáng)調(diào)精神療法的重要作用。診療過(guò)程她深入了解病史，以誠(chéng)懇耐心，關(guān)心體貼的態(tài)度，輔以心理疏導(dǎo)，和病人真正達(dá)到心靈上的溝通，自始至終充滿(mǎn)了對(duì)病人的鼓勵(lì)，使其盡快擺脫悲觀、消極、低落、郁悶、煩躁、多慮、糾結(jié)等不良情緒，而代之以戰(zhàn)勝病患的信心和毅力，由此不僅明顯提高了療效，并能減少和避免本病的復(fù)發(fā)，誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案·郁證》所說(shuō)：“郁證全在病者能移情易性?！?/p>

4 遣方用藥 嚴(yán)謹(jǐn)靈活

閻師治療郁證，在謹(jǐn)守病機(jī)確立治法基礎(chǔ)上，處方用藥突出表現(xiàn)為經(jīng)方與時(shí)方有機(jī)結(jié)合后隨證加減。她認(rèn)為經(jīng)方藥味少，組方嚴(yán)謹(jǐn)，深寓法度，療效卓著，具有權(quán)威性。時(shí)方則是經(jīng)方之后的方，是對(duì)經(jīng)方的補(bǔ)充，由此豐富了中醫(yī)的方劑學(xué)。不論經(jīng)方、時(shí)方均是前人智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，經(jīng)方以及有代表性的時(shí)方已經(jīng)歷了歷代醫(yī)家實(shí)踐檢驗(yàn)而長(zhǎng)盛不衰。《傷寒論》中已有方與方的合方，形成新方，使功效累加的先例。合方是仲景的創(chuàng)舉。閻師師其法、悟其意，在治療郁證中多以經(jīng)方為主并結(jié)合時(shí)方，充分發(fā)揮二者之長(zhǎng)，產(chǎn)生更多、更好的臨床效應(yīng)。她認(rèn)為這樣遣方總比自己組方更簡(jiǎn)捷，更可靠，更有效。實(shí)踐證明確如其言。

閻師慣用經(jīng)方四逆散疏暢氣機(jī)；小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī)、清疏膽火；百合地黃湯、百合知母湯滋陰清熱、安定心神；以柴胡加龍骨牡蠣湯宣暢氣機(jī)、泄熱和胃、墜痰鎮(zhèn)驚、重鎮(zhèn)安神；甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾、安神寧心。時(shí)方則以生脈散益氣養(yǎng)陰生津；溫膽湯、滌痰湯清除痰熱、安神定志。上述諸方，據(jù)證所需，合理組合，加減化裁，治療郁證療效非同一般。由此體會(huì)經(jīng)方新用，古方今用，潛力和優(yōu)勢(shì)更應(yīng)重視。

5 典型驗(yàn)案

案1 劉某，男，40歲，2023年2月20日初診?；颊哂啄旮改鸽x異，精神創(chuàng)傷，生活孤獨(dú)，郁悶寡歡。近20年境遇不佳，焦慮日趨加重，每日頭懵腦脹，易怒健忘。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“軀體抑郁癥”給予勞拉西泮、帕羅西汀等西藥，堅(jiān)持服用數(shù)月乏效而求治于閻師?？滔拢阂姑露鄩?mèng)，胸悶，氣短，乏力，精神疲憊，傷心落淚，雖有饑餓感但不欲飲食，遇事糾結(jié)，決斷力差，口苦、口干，善太息，雙目干澀，目眵較多，上午尤感頭暈，大便不暢。舌嫩淡紅偏黯邊有齒痕、苔白微黃有剝落之處，脈沉滑。本案系肝郁化火，耗傷氣陰，痰火內(nèi)擾，神志不安。治宜疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、安定心神。處方為柴胡12 g，白芍15 g，炒枳殼、陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，膽南星6 g，百合、知母、合歡皮各15 g，菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，夜交藤30 g，黨參10 g，黃芩、丹參各15 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，生甘草6 g。服上方7劑后，神態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，談吐自如，情緒較前愉悅。胸悶氣短大減，大便順暢，睡眠轉(zhuǎn)佳，勞拉西泮已自行停服?？诳?、口干減輕，胃納改善，目眵較多，雙目尚干，大便黏膩似有痰樣物，次數(shù)多，舌苔黃膩有剝落，舌中、舌尖處少苔，脈滑。上方減黨參，繼服14劑。三診神態(tài)已佳，情緒低落已無(wú)，全身不適再度減輕，納食口味已改善，口苦、口干再減，睡眠基本正常，偶然有夢(mèng)，尚感不耐勞累，大便溏軟，便質(zhì)有膠水樣物，上方略加出入繼服2 w。現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，全身較前爽適，食睡規(guī)律，對(duì)生活工作自信樂(lè)觀，繼以前方化裁鞏固療效。

案2 周某，女，59歲，2023年3月13日初診。患者20年前曾患產(chǎn)后抑郁癥，近2年嚴(yán)重焦慮，因服抗焦慮西藥副作用顯著而自行停服，病情更加嚴(yán)重，要求中醫(yī)治療，現(xiàn)恐懼、焦慮、軀體多處不適，精神緊張時(shí)血壓升高。1 d前曾出現(xiàn)180/100 mmHg，乏力，口干不欲飲，晨起口苦，無(wú)心煩，大便正常，舌黯邊尖紅、舌下絡(luò)脈瘀阻，舌苔少、兩側(cè)有黏涎，脈雙寸沉、關(guān)尺沉滑欠力。本案系氣陰兩虛，神志虛怯，痰瘀內(nèi)阻，肝氣不暢所致。治宜益氣養(yǎng)陰、清疏肝膽、祛痰化瘀、安神定志。處方為太子參10 g，小麥30 g，大棗12 g，五味子10 g，百合、知母各15 g，柴胡10 g，黃芩、白芍各15 g，炒枳殼、陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，膽南星6 g，合歡皮、丹參各15 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各25 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。服上方7劑后病情明顯改善，恐懼大減，焦慮未出現(xiàn)，情緒穩(wěn)定，無(wú)緊張，口苦消失，無(wú)乏力，睡眠二便正常，尚覺(jué)口干。舌略偏紅、有裂紋，苔薄黃、兩側(cè)黏涎已去，脈沉滑欠力、雙寸沉較著，血壓135/85 mmHg。上方減夏枯草加麥冬15 g，繼服2 w。三診患者心情舒暢，頭腦清爽，乏力已無(wú)，入睡時(shí)間偶然略長(zhǎng)，納可，余無(wú)不適，舌質(zhì)偏黯，脈滑略沉較前有力，雙寸脈已無(wú)異常。上方略加化裁，繼服2 w善其后，鞏固療效。處方：太子參15 g，小麥30 g，大棗12 g，五味子10 g，百合、知母各15 g，白芍、黃芩各10 g，膽南星5 g，炒枳殼、柴胡各10 g，麥冬、丹參各15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各25 g。

案3 宋某，女，23歲，2021年5月5日初診?；颊呔売蓪W(xué)習(xí)壓力較大，又因疫病流行，欲出國(guó)深造未果，情緒郁悶，終日煩躁，不能與家人和諧相處，吵鬧不斷。經(jīng)西醫(yī)抗抑郁焦慮藥物治療后全身不適，并間斷出現(xiàn)3次抽搐。家人焦急而求治中醫(yī)?？滔禄颊咚邩O差，惡夢(mèng)紛紜，時(shí)有夢(mèng)語(yǔ)、口干、口苦，不思飲食，飯后腹脹，大便干燥，3日1行。望診所見(jiàn)形體消瘦，面色晦黯，皮膚油膩并散在皮疹，色紅有膿頭，舌紅苔黃，脈沉弦滑。本案病機(jī)為肝氣郁結(jié)，化火傷陰，神魂不寧。治宜疏肝解郁、滋陰清熱、安定心神。處方為柴胡、白芍各15 g，炒枳殼10 g，黃芩15 g，梔子10 g，百合、知母各15 g，茯神12 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、珍珠母(先煎)各30 g，菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，炒棗仁、丹參各15 g，五味子6 g，合歡皮10 g，夜交藤30 g，生甘草6 g。7劑后病情減輕，情緒漸有好轉(zhuǎn)，飲食有增，睡眠較前轉(zhuǎn)佳，大便尚可。守上方略做加減繼服，至5月29日病情再度向好，全身抽搐未再出現(xiàn)，情緒較前愉悅，和家人關(guān)系融洽能做一般交流，唯面部皮疹較多，色紅略疼。舌邊尖較紅、苔薄黃白相兼，脈右沉細(xì)左弦滑。前方加清熱解毒之品調(diào)理。之后間斷服藥，隨證治之。1個(gè)月后體力基本恢復(fù)，精神振作，食睡俱佳，能正常學(xué)習(xí)。數(shù)日后追訪，已完成學(xué)業(yè)，并正式參加工作，一切順利。

按：上述3案雖皆屬郁證虛實(shí)夾雜之候，但同中有異。案1以氣滯痰火與氣陰兩虛參半而存，案2則以氣陰兩虛為主，案3又以實(shí)證突出，氣滯痰火較重。三者遣方用藥類(lèi)似之中又有不同側(cè)重，由于方證相投，藥證相合而俱收佳效。

閻師治療郁證識(shí)病機(jī)，精辨證，靈活運(yùn)用方藥，理法方藥一線相貫，收效頗為滿(mǎn)意。當(dāng)今隨著生活節(jié)奏的加快，工作學(xué)習(xí)壓力的增加，人際關(guān)系的復(fù)雜，精神疾病不斷增多，發(fā)揮中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)具有現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的意義。