河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院

杜春海 趙 燦 孫 謙(衡水 053000)

提要 口腔潰瘍是抗腫瘤治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，常常因疼痛明顯、進(jìn)食困難，造成患者心理恐慌，從而導(dǎo)致抗腫瘤治療減量或中斷，使治療效果受限。西醫(yī)治療以止痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)治療等對(duì)癥治療為主，療效不一；中醫(yī)治療的臨床報(bào)道甚多，通過(guò)辨證論治，獲得較好療效?，F(xiàn)從腫瘤相關(guān)性口腔潰瘍的病因病機(jī)、辨證論治、中醫(yī)外治3個(gè)方面研究進(jìn)展予以綜述，為臨床診療提供可行方案。

口腔潰瘍是抗腫瘤治療時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔黏膜局部充血、紅腫、潰爛，造成疼痛、進(jìn)食困難，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等繼發(fā)全身感染癥狀，給患者身心帶來(lái)了較大的困擾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效藥，臨床療效一般，而中醫(yī)通過(guò)辨證論治，往往能取得較好療效。本文將從腫瘤相關(guān)性口腔潰瘍的病因病機(jī)、辨證論治、中醫(yī)外治3個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“口腔潰瘍”一詞的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)歸屬于“口瘡”“口糜”“口疳”“口瘍”等范疇。因“脾開(kāi)竅于口，心開(kāi)竅于舌”，《證治準(zhǔn)繩》曰：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則為口舌生瘡；脾脈布于舌下，若脾熱生痰，熱涎相搏，從相火上炎，亦生瘡者尤多。”《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”。故普遍認(rèn)為病位在心脾[1-3]。然《證治準(zhǔn)繩》又云：“心屬君火，是五臟六腑之火主，故諸經(jīng)之熱，皆應(yīng)于心?！苯?jīng)絡(luò)理論亦認(rèn)為，諸經(jīng)皆會(huì)于口，口腔與臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切[4]，口為脾竅，舌為心之苗竅，腎脈連咽系舌本，肝脈下頰環(huán)唇連舌本，陽(yáng)明脈挾唇上下齒齦中，任督二脈每上行至唇口?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·口舌唇》云：“心之本脈，系于舌根；脾之絡(luò)，系于舌兩旁；肝脈循陰器，絡(luò)于舌本；腎于津液，出于舌端。分布五臟，心實(shí)主之，故曰：諸經(jīng)皆會(huì)于口?！蔽迮K六腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)皆可反應(yīng)于口，口腔潰瘍的發(fā)生與五臟六腑關(guān)系密切?！盎稹笔强谇粷兊闹饕C(jī)，《諸病源候論·口舌瘡候》：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！薄短绞セ莘健芬嗵岬健捌⑽赣袩幔瑲獍l(fā)于唇，則唇生瘡而腫也”?！峨s病源流犀燭》曰：“人之口破，皆由于火。”然火有虛實(shí)之分，《壽世保元》云：“口瘡連年不愈者，此虛火也。”腫瘤相關(guān)性口腔潰瘍，因其基礎(chǔ)疾病及治療手段、藥物的特殊性，病因病機(jī)與普通的口腔潰瘍有所不同，因治療方法不同，病因病機(jī)亦有所不同。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，放射線為火熱毒邪[3，5-7]，火曰炎上，灼傷口腔，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。臨床多見(jiàn)口干咽燥、灼熱疼痛，甚至口舌生瘡，飲食難下，“熱毒”貫穿病程始終，耗傷氣陰，故“火毒傷陰”為放射治療后口腔潰瘍基本病機(jī)。放射熱毒進(jìn)入人體后與殘留癌毒相結(jié)，灼傷口腔局部黏膜、耗損津液；日久損傷正氣，素體本虛，進(jìn)一步加重氣陰虧虛[8]；晚期陰損及陽(yáng)，則出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。

化療、靶向藥物均屬藥毒[9-12]，雖根據(jù)其不良反應(yīng)不同，現(xiàn)代醫(yī)家將其分為寒涼藥物[5，13]、溫燥藥物[12]，但是均具有一共同特性，即易累及脾胃功能，致使脾胃失于健運(yùn)，中焦氣機(jī)失調(diào)，氣血不得生養(yǎng)，虛熱上擾于舌，致使口舌生瘡；或藥毒耗傷陰液，內(nèi)生火、熱諸邪及病理產(chǎn)物，邪火上炎而發(fā)病。此外，腫瘤病人往往思想壓力較大，肝氣郁滯、氣郁化火；同時(shí)，思慮過(guò)度導(dǎo)致肝的疏泄功能失調(diào)，亦致脾胃升降功能失常，脾不升清而致胃氣不降，則胃火內(nèi)生，循經(jīng)上炎，發(fā)生口腔潰瘍。綜上所述，雖腫瘤相關(guān)口腔潰瘍病因病機(jī)不全相同，但結(jié)合腫瘤患者本虛標(biāo)實(shí)的基本病理特點(diǎn)，熱毒積聚、虛火上炎為其共性。

2 辨證論治

2.1 清熱解毒 腫瘤初期，患者正氣尚充，多與放射性火熱毒邪或藥毒相互博結(jié)，多為熱毒實(shí)證，故當(dāng)辨證清臟腑實(shí)熱。劉麗坤以清心涼膈散治療舌癌放療后口腔潰瘍，清透氣分熱毒，同時(shí)清中有散，散火而不祛火，相較于涼血解毒藥，本方不過(guò)分傷人陽(yáng)氣，使壯火轉(zhuǎn)為少火，散火之中固護(hù)陽(yáng)氣[14]。何氏等對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，牛黃利咽丸治療鼻咽癌患者的急性放射性口腔黏膜炎療效顯著，可有效改善患者口腔黏膜損傷程度，并可以調(diào)整臟腑功能，緩解各種癥狀[15]。王氏臨床試驗(yàn)研究采用導(dǎo)赤散加減聯(lián)合西藥治療牙齦癌術(shù)后口腔潰瘍臨床療效顯著[16]。陳氏等研究發(fā)現(xiàn)使用清胃散加減治療頭頸部腫瘤放療后出現(xiàn)口腔潰瘍療效優(yōu)于直接使用康復(fù)新液[17]。吳氏等研究發(fā)現(xiàn)，“加味二辛煎”(生甘草、生石膏、細(xì)辛)噴霧劑能夠有效預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎[18]。張氏等比較康復(fù)新液含漱、復(fù)合維生素口服+康復(fù)新液含漱、西黃丸含服+康復(fù)新液含漱組以及復(fù)合維生素口服+西黃丸含服+康復(fù)新液含漱，對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者化療后口腔潰瘍效果發(fā)現(xiàn)，3藥聯(lián)合可促進(jìn)患者口腔潰瘍的愈合，減緩患者痛苦[19]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“火郁發(fā)之。”范氏等認(rèn)為乳腺癌化療性口腔潰瘍的治療，在遵循“熱者寒之”“溫者清之”原則下，將透法與清熱瀉火、滋陰降火、補(bǔ)土伏火有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”，使郁閉火熱之邪透達(dá)于外，以升降散可作為治療乳腺癌化療性口腔潰瘍主方，“郁熱”一透，諸癥自解[20]。舒琦瑾教授認(rèn)為靶向藥物服用日久則藥毒內(nèi)結(jié)，郁而化熱，熱毒迫血妄行，以清熱解毒、活血止痛為法，常配伍金銀花、玄參各30 g煎湯漱口[21]。李氏等認(rèn)為腫瘤患者久病耗傷氣陰或靶向藥物火毒之邪傷津耗氣，脾胃氣虛，水液運(yùn)行不暢，痰濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱膠著，郁熱不得發(fā)散，上犯口舌而致，治以三仁湯合甘露消毒丹加減[22]。吳氏認(rèn)為熱毒是放射性口腔潰瘍的發(fā)病原因，氣滯、血瘀為其病理表現(xiàn)，治療初期及中期，以清熱解毒、理氣活血為主要治療原則[23]。

2.2 益氣滋陰 吳瑭認(rèn)為“熱之所過(guò)，其陰必傷”，患者素體氣虛，或經(jīng)放化療、靶向、免疫治療之毒邪日久傷津耗氣，故在治療上當(dāng)清熱解毒的同時(shí)注意補(bǔ)氣滋陰生津。薛氏等通過(guò)對(duì)比參麥清熱滋陰方(太子參、麥冬、北沙參、玉竹各20 g，胖大海、木蝴蝶各15 g)與地塞米松液+維生素B12液+利多卡因+生理鹽水組成的漱口液，發(fā)現(xiàn)參麥清熱滋陰方可延緩頭頸部腫瘤患者較重的放射性口腔黏膜炎出現(xiàn)的時(shí)間，減輕放療結(jié)束時(shí)放射性口腔黏膜炎，提高放療結(jié)束時(shí)的生活質(zhì)量，縮短放療結(jié)束后放射性口腔黏膜炎恢復(fù)時(shí)間[7]。劉氏等通過(guò)自擬養(yǎng)陰清熱解毒方(玄參、麥冬、桔梗各15 g，玉竹、板藍(lán)根、生地黃、薄荷、牛蒡子、赤芍各10 g，甘草6 g)治療急性放射性口腔炎，能有效減低陰虛毒熱型急性口腔潰瘍的發(fā)生率及發(fā)生程度，其機(jī)制可能與自擬養(yǎng)陰清熱解毒方降低肌體炎性反應(yīng)有關(guān)[8]。吳顯文認(rèn)為疾病后期，熱毒煎灼已久，液虧津耗，氣隨液虧，臟腑失養(yǎng)，陰陽(yáng)失衡，以一派“虛象”為主，此時(shí)當(dāng)以扶正為主，治以氣陰雙補(bǔ)為法，方選增液湯、生脈飲合四君子湯加減[23]。

2.3 健脾益氣、引火歸元 “邪之所湊，其氣必虛”，晚期腫瘤患者“癌毒”攻伐日久，本已素體正氣虧虛，抗邪無(wú)力，“藥毒”趁虛而入。唐建清教授認(rèn)為“素體正氣虧虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，加之藥毒傷脾，致脾氣虧虛”為靶向治療后口腔潰瘍的發(fā)病病機(jī)，臨證多主張從脾論治靶向藥物所致口腔潰瘍，以健脾消瘡方(太子參15 g，白術(shù)、茯苓各10 g，黃芪20 g，麥冬、北沙參、百合、桔梗、陳皮、枳殼、玄參各10 g，半枝蓮15 g，重樓10 g，甘草6 g)為主方，隨癥加減，臨床治療中取得較滿(mǎn)意的療效[12]。李氏等認(rèn)為因腫瘤患者久病陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，清陽(yáng)下陷，陰火上浮而致口腔潰瘍，當(dāng)予附子理中丸合補(bǔ)中益氣湯加減，以理中氣、溫腎陽(yáng)、升清陽(yáng)、瀉陰火；或予六味地黃丸合交泰丸加減，滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽(yáng)[22]。林盛友教授認(rèn)為正氣不足是惡性腫瘤患者發(fā)病的先決條件，而經(jīng)過(guò)靶向治療，致脾胃愈弱，三焦氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，陰火內(nèi)生，上炎口舌，病機(jī)為脾虛陰火，治療上當(dāng)以李東垣先生之“甘溫除大熱”思想為基本治則，辨證選擇補(bǔ)中益氣湯或升陽(yáng)散火湯治療靶向治療后的口腔潰瘍[24]。劉氏等以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療阿帕替尼所致口腔潰瘍，對(duì)比西醫(yī)治療效果顯著[25]。葉氏等認(rèn)為化療在中醫(yī)學(xué)上屬于“攻法”之范疇，化療治療藥物多與苦寒之劑相似，藥物易傷及患者脾腎，致使其發(fā)生脾腎陽(yáng)虛證。故通過(guò)比較慶大霉素+維生素B2片與潛陽(yáng)封髓丹方加味(附子15 g，龜甲、砂仁各10 g，干姜20 g，黃柏10 g 及甘草6 g)治療乳腺癌化療后口腔潰瘍的臨床療效，發(fā)現(xiàn)中藥引火歸元療法治療效果更明確，患者治療后癥狀改善更明顯[26]。劉麗坤認(rèn)為中焦虛寒，陽(yáng)氣不足，致陽(yáng)氣聚積于中焦，久之陽(yáng)氣聚積過(guò)多，折返于上焦，則少火轉(zhuǎn)化為壯火，造成口腔潰瘍，故多用甘草附子湯溫補(bǔ)脾腎[14]。陳氏等認(rèn)為腫瘤患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，受到放療、化療的影響后，相火浮越而產(chǎn)生口腔潰瘍，故治宜引火歸元[27]。

2.4 平調(diào)寒熱 潰瘍起病初期多見(jiàn)心脾積熱、脾胃濕熱、胃腸積滯等熱象較重的證型，但清熱解毒功效的藥物為寒涼之品，服用日久損傷脾陽(yáng)，從而逐漸形成熱毒與脾陽(yáng)不足共存的局面，最終出現(xiàn)了“寒熱錯(cuò)雜”的復(fù)雜病機(jī)[28]。劉氏等研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方瀉心湯治療索拉非尼引起的口腔潰瘍較西醫(yī)治療組更有優(yōu)勢(shì)。復(fù)方瀉心湯能盡快促進(jìn)傷口愈合，使患者能夠盡快恢復(fù)正常進(jìn)食，提高生活質(zhì)量[29]。柳氏等通過(guò)對(duì)比加味甘草瀉心湯含漱與維生素口服治療氟尿嘧啶類(lèi)藥物相關(guān)口腔黏膜炎的效果，發(fā)現(xiàn)加味甘草瀉心湯含服治療氟尿嘧啶類(lèi)藥物相關(guān)口腔黏膜炎效果滿(mǎn)意，能有效縮短口腔黏膜愈合時(shí)間，降低炎癥細(xì)胞因子濃度，改善口腔微生物菌群[30]。柴可群認(rèn)為化療損傷脾胃，加之久病情志不遂，肝失疏泄，亦致脾胃升降功能失常，脾之功能不在補(bǔ)而在運(yùn)，半夏瀉心湯可通過(guò)“和法”當(dāng)可達(dá)到陰陽(yáng)平和目的[13]。賀氏等對(duì)甘草瀉心湯加味治療放化療后口腔潰瘍的相關(guān)研究進(jìn)行分析，結(jié)果提示，甘草瀉心湯治療放化療后口腔潰瘍的總有效率、愈合時(shí)間、疼痛緩解率療效確切，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是治療放、化療后口腔潰瘍的一個(gè)有效方劑[31]。

3 中醫(yī)外治

3.1 針灸 針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)治療疾病的手段之一，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及應(yīng)用一定的操作法，以達(dá)到“內(nèi)病外治”的臨床療效。陳氏等用火針淺刺皮部對(duì)比康復(fù)新液治療化療性口腔潰瘍的療效，結(jié)果表明火針淺刺皮部療效確切，對(duì)于疼痛及進(jìn)食困難均有明顯改善[32]。張氏等采用0.3 mm×40 mm華佗牌針灸針，直接點(diǎn)刺創(chuàng)面，每個(gè)創(chuàng)面散刺7下，以創(chuàng)面出血為度，對(duì)比西藥(康復(fù)新液、西瓜霜)噴敷組，總療效顯著[33]。

艾灸是中醫(yī)針灸療法的一種，借灸火的溫和熱力及藥物作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，以達(dá)溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪的效果。柴氏等通過(guò)對(duì)比健脾解毒湯聯(lián)合艾灸與維生素B2片治療化療后口腔潰瘍的療效，發(fā)現(xiàn)健脾解毒湯聯(lián)合艾灸組可有效控制口腔潰瘍癥狀、減緩疼痛，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[34]。

3.2 中藥外用 穴位貼敷、穴位注射是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合，將藥物貼敷或注射在人體的相關(guān)穴位上，藥物通過(guò)穴位滲透皮膚進(jìn)入經(jīng)絡(luò)，起到調(diào)整陰陽(yáng)的作用。陸氏等研究發(fā)現(xiàn)，使用吳茱萸貼敷于涌泉穴能提高口腔潰瘍治療有效率，穴位貼敷或/和穴位注射均縮短疼痛時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間[35]。

中藥含漱可使中藥液持續(xù)、直接作用于口腔黏膜局部，從而發(fā)揮止痛、促進(jìn)愈合等功效，使藥力直接作用于口腔，精準(zhǔn)攻邪而不傷胃氣，標(biāo)本兼顧治療。秦氏等研究發(fā)現(xiàn)中藥含漱治療腫瘤相關(guān)性口腔潰瘍療效確切，且療效與含漱時(shí)間呈正相關(guān)[36]。朱氏等通過(guò)研究對(duì)比維生素漱口液治療化療后口腔潰瘍療效，發(fā)現(xiàn)雙花飲中藥漱口水能夠改善口腔黏膜狀況，治療總有效率明顯提高[37]。徐氏等通過(guò)對(duì)比常規(guī)護(hù)理方案，發(fā)現(xiàn)自制中藥斂瘡解毒方含漱可延遲放療患者Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生時(shí)間，降低Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎發(fā)生率，減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度[38]。

4 小結(jié)與展望

腫瘤相關(guān)口腔潰瘍較傳統(tǒng)“口瘡”病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)整體審察、四診合參、病證結(jié)合，按照“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)，臨床診療過(guò)程中當(dāng)靈活采用相關(guān)方法進(jìn)行治療。相對(duì)于西醫(yī)抗菌素、止痛藥等一派寒涼之品，中醫(yī)辨證論治兼顧患者自身體質(zhì)，加之中藥被證實(shí)的抗炎、抗氧化、促進(jìn)黏膜修復(fù)、改善口腔環(huán)境、止痛等效果[39]，中醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性口腔潰瘍療效顯著，且在減輕疼痛、改善患者生活質(zhì)量、提高肌體免疫力方面明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)中藥可降低化療后口腔潰瘍的發(fā)生率、提高治療有效率或治愈率[40-41]。然而，當(dāng)前中醫(yī)中藥相關(guān)的研究均為小樣本臨床數(shù)據(jù)，且中藥治療腫瘤相關(guān)口腔潰瘍的作用機(jī)制、副作用有待進(jìn)一步研究。兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病”，基于中醫(yī)治療的確切療效，同時(shí)具備實(shí)施方便、價(jià)格低廉、副反應(yīng)小等特點(diǎn)，可在口腔潰瘍發(fā)生率較高的抗腫瘤治療過(guò)程中均預(yù)防使用中醫(yī)療法。