劉冬雪 祝承宇

[摘要]?目的?探究超聲引導(dǎo)下設(shè)置骨科下肢手術(shù)止血帶壓力值的應(yīng)用效果。方法?選取2020年9月至2021年9月臺州市第一人民醫(yī)院骨科收治的150例下肢手術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=74）和觀察組（n=76）。對照組采用傳統(tǒng)止血帶止血，止血帶壓力在收縮壓的基礎(chǔ)上增加150mmHg（1mmHg=0.133kPa）；觀察組在超聲技術(shù)觀察腘動脈血流情況下，以腘動脈血流無顯像為最佳止血帶壓力。比較兩組患者止血效果、心率、壓力值、疼痛程度和皮膚損傷等并發(fā)癥情況。結(jié)果?與對照組相比，觀察組充氣壓力較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組放氣前心率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組止血帶副損傷情況的發(fā)生例數(shù)及視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）分數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?根據(jù)超聲引導(dǎo)下設(shè)置骨科下肢手術(shù)中氣壓止血帶壓力值，可有效止血、阻斷下肢動脈血流，為術(shù)中提供良好的手術(shù)視野，減少患者止血帶相關(guān)副損傷的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?超聲引導(dǎo)；骨科；下肢手術(shù)；止血帶壓力值

[中圖分類號]?R473.6??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.010

Application?effect?of?tourniquet?pressure?value?in?orthopedic?lower?limb?surgery?under?ultrasound?guidance

LIU?Dongxue，?ZHU?Chengyu

Department?of?Ultrasound，?Taizhou?First?People's?Hospital，?Taizhou?318020，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?effect?of?setting?the?tourniquet?pressure?value?in?orthopedic?lower?extremity?surgery?guided?by?ultrasound.?Methods?A?total?of?150?patients?admitted?to?the?department?of?orthopedics?of?Taizhou?First?People's?Hospital?from?September?2020?to?September?2021?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=74）?and?observation?group?（n=76）?according?to?random?number?table?method.?In?the?control?group，?the?tourniquet?pressure?was?increased?by?150mmHg?（1mmHg=0.133kPa）?on?top?of?the?systolic?pressure?using?the?traditional?method.?In?the?observation?group，?the?best?tourniquet?pressure?was?achieved?with?no?visualisation?of?the?popliteal?artery?blood?flow?under?ultrasound?technique.?Compared?the?efficacy?of?haemostasis，?heart?rate，?pressure?values，?pain?levels?and?complications?such?as?skin?damage?in?the?two?groups.?Results?Compared?with?the?control?group，?the?inflation?pressure?in?the?observation?group?was?lower，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）;?the?heart?before?deflation?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?and?the?difference?was?significant?（P<0.05）;?the?incidence?of?tourniquet?side?injury?and?the?visual?analogue?scale?（VAS）?in?the?observation?group?were?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）;?the?overall?complication?rate?of?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?The?pressure?value?of?pneumatic?tourniquet?in?orthopedic?lower?limb?surgery?under?the?guidance?of?ultrasound?can?effectively?stop?bleeding?and?block?the?blood?flow?of?lower?limb?arteries，?provide?a?good?surgical?field?during?surgery，?and?reduce?the?occurrence?of?tourniquet?related?side?injuries?in?patients.

[Key?words]?Ultrasonic?guidance;?Orthopaedics;?Lower?limb?surgery;?Tourniquet?pressure

局部手指壓迫止血和繃帶加壓包扎是臨床常用的止血方法，目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，止血帶也被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。止血帶通常為長條型，由醫(yī)用高分子橡膠制成，為一次性止血器具。下肢止血帶是骨科手術(shù)中使用的一種器材，主要用于下肢軟組織手術(shù)或骨骼手術(shù)，通過阻斷下肢血流來減少手術(shù)切口出血[3-4]。在使用過程中，止血帶壓迫血管的壓力大小由部位決定，若壓力達不到或止血帶綁扎位置不當(dāng)會使患者出血量上升，嚴重者會因失血過多而休克甚至死亡；壓力過高或持續(xù)時間過長，可能導(dǎo)致肢體缺血壞死、局部軟組織損傷[5]。超聲具有高分辨、無創(chuàng)、價廉的特點，可實時觀察肌肉肌腱的運動情況的特點[6]。基于此，本文對超聲技術(shù)引導(dǎo)下設(shè)置骨科下肢手術(shù)止血帶壓力值的應(yīng)用效果進行了探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年9月至2021年9月臺州市第一人民醫(yī)院收治的150例下肢手術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=74）和觀察組（n=76）。對照組中男34例，女40例；觀察組中男35例，女41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《氣壓止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專家共識（2020）》[7]對下肢手術(shù)中止血帶壓力值的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②綁扎止血帶部位皮膚組織無損傷；③不存在主要器官功能障礙者；④血壓、血脂正常者；⑤體質(zhì)量指數(shù)為18.21～24.73kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在下肢骨關(guān)節(jié)疾病及血管病變者；②預(yù)計手術(shù)時間>75min；③存在心理顧慮或心理障礙等精神心理因素者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：臺一醫(yī)倫審2022研第102號-01）。

1.2??方法

兩組患者均采用椎管內(nèi)麻醉加神經(jīng)阻滯。采用氣囊壓止血帶（杭州邁克迪有限公司，型號ATS-Ⅲ）安放于患者大腿上方，應(yīng)用醫(yī)用純棉彈力套作為止血儀的襯墊；排空氣囊多余氣體后，捆扎止血帶，其松緊程度大約放進兩橫指最為合適。待麻醉起效后，縛扎止血帶測量止血帶位置周徑，在大腿根部、近腹股溝處避開主要神經(jīng)、血管，并用繃帶固定2周。對照組采用傳統(tǒng)止血帶壓力止血，患者進入手術(shù)室，檢測其收縮壓最高值，再加150mmHg（1mmHg=0.133kPa），充氣后每持續(xù)1h放氣1次，間隔時間15min。觀察組患者選取仰臥位，將患肢抬高，止血帶縛扎在大腿中上1/3部位，縛扎下肢時要避免直接壓迫股動脈（成人充氣壓力正常值不超過80kPa）。在進行止血帶充氣前，通過超聲探頭垂直掃描腘窩處，獲取的圖像需清晰且能夠明確分辨股骨干、腘動脈搏動。采用彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號DC-N2S）實時圖像輔助，向止血帶氣囊內(nèi)緩慢進行充氣。當(dāng)實時圖像不能顯示出腘動脈搏動且無血流顯像時，停止向止血帶氣囊內(nèi)充氣。一般使用不超過90min，若需延長使用時間，應(yīng)松開止血帶15min后再進行充氣加壓，護士或者麻醉師全程監(jiān)測患者的血壓。

1.3??觀察指標(biāo)

①周徑、止血帶壓力及時間：測量患肢腿周徑為x，健側(cè)腿周徑y(tǒng)，x-y為腫脹值。記錄術(shù)后1d、3d患肢腫脹情況（測量最粗處周徑，腫脹值=患側(cè)值x-健側(cè)值y）。止血帶壓力測定，先用皮尺測量患者站立時臀溝下緣處的大腿水平周徑，綁上止血帶（棉紙坐墊襯），充氣管壓在股動脈上方，使用綁帶固定，按照在動脈搏動消失探頭測定的肢體動脈血流阻斷壓（limb?arterial?occlusion?pressure，LOP）設(shè)置止血帶壓力值，LOP>190mmHg時，上調(diào)80mmHg；LOP為131～190mmHg時，上調(diào)60mmHg；LOP≤130mmHg時，上調(diào)40mmHg，記錄壓力值及充氣時間。②心率：比較充氣前、充氣30min后、放氣前、放氣30min后兩組患者心率情況。③止血效果：對兩組患者止血效果及損傷使用Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級來進行評價：Ⅰ級，手術(shù)解剖層次分明，創(chuàng)面無出血、淤血；Ⅱ級，創(chuàng)面尚清晰、輕微出血，可操作基本解剖分離；Ⅲ級，創(chuàng)面出血明顯，不可操作手術(shù)。待氣囊放氣后觀察縛扎止血帶位置及患肢情況：Ⅰ級，減壓后皮膚輕微壓痕，無紅腫水皰，肢體血運恢復(fù)，神經(jīng)功能正常；Ⅱ級，減壓后皮膚壓痕明顯，輕度紅腫或少量小水皰，肢體血運恢復(fù)，神經(jīng)功能正常；Ⅲ級，皮膚大量水皰（部分破潰），肢體腫脹，神經(jīng)麻木等不適感覺。④疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scales，VAS）評價患者大腿綁氣壓止血帶處的疼痛程度，0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛可忍受；4～6分，患者疼痛可忍受；7～10分，患者有疼痛劇烈或難以忍受。記錄兩組患者術(shù)后1d靜息狀態(tài)下的VAS評分。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組患者年齡、止血帶周徑及充氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組充氣壓力低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??心率比較

兩組患者充氣前、充氣30min后及放氣30min后心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組放氣前心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??止血效果相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者止血帶副損傷及止血效果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；相比于對照組，觀察組止血帶副損傷情況及術(shù)后1d的VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

止血帶主要用于下肢軟組織手術(shù)或骨骼手術(shù)，可暫時阻斷肢體血供，提供一個清晰的手術(shù)視野，常被用于急救中，是針對術(shù)中急性大出血最有效且最方便的方法[8]。但止血帶應(yīng)用壓力過高或持續(xù)時間過長，可能導(dǎo)致肢體缺血壞死，所以在應(yīng)用過程中，應(yīng)盡量縮短使用止血帶的時間；當(dāng)放松止血帶時，大量的血液流向患肢，造成全身有效血容量急劇減少，可能造成止血帶休克。超聲引導(dǎo)具備精準(zhǔn)控制止血帶壓力等優(yōu)點，與傳統(tǒng)止血帶相比可準(zhǔn)確控制、讀取壓力等問題，減少手術(shù)中血液的丟失[9]。

超聲檢查屬于一種無輻射的檢查，具有實時性，有利于圖像的動態(tài)觀察及實時動態(tài)對比[10-11]，能夠較為連貫、動態(tài)地觀察臟器的運動狀態(tài)和功能指標(biāo)，可追蹤病變位置并顯示其立體變化，不受其成像分層的限制，成為臨床研究的新方向[12-13]。研究顯示，在超聲引導(dǎo)下可解決患者下肢手術(shù)止血帶適宜壓力值的問題，并可減少患者使用止血帶的不適感及并發(fā)癥情況[14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組止血療效更佳且并發(fā)癥發(fā)生率減少；充氣前、充氣30min后、放氣前、放氣30min后，觀察組患者心率上升變化均不明顯，且血流動力更平穩(wěn)，說明穩(wěn)定的回心血量可降低心血管事件發(fā)生率。

相關(guān)研究顯示，止血帶壓力須超過局部動脈壓力，才能更好的阻斷局部血液循環(huán)，止血帶壓力值決定著患者治療效果以及后期并發(fā)癥出現(xiàn)的情況[15]，目前多以實際臨床情況及醫(yī)生經(jīng)驗來進行縛扎，但不恰當(dāng)?shù)闹寡獛毫斐苫颊呔植拷M織損傷及神經(jīng)干擠壓傷，不能達到最佳止血效果，因此臨床上主要根據(jù)患者局部組織薄厚、年齡、肢體周徑大小及局部動脈收縮壓而進行提設(shè)定止血帶的壓力狀態(tài)[16-17]。研究顯示，止血帶氣囊長度應(yīng)能纏繞肢體1周以上，靠超聲觀察選用止血帶壓力值，止血帶的寬度也是要考慮的問題，根據(jù)手術(shù)患者需求盡量選擇較寬的止血帶，可減輕患者的止血帶疼痛及皮損發(fā)生[18-19]。

綜上所述，在骨科下肢手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)設(shè)置下找到止血帶壓力值可提高患者止血效果，降低患者止血帶疼痛程度和皮膚損傷等并發(fā)癥情況，安全性高，對下肢手術(shù)適宜壓力值的選擇臨床意義。

[參考文獻][1] 呂文亮，?張荷煥，?趙先花，?等.?卡式止血帶與旋壓式止血帶對人體四肢止血效果比較研究[J].?臨床軍醫(yī)雜志，?2021，?49（5）：?584–585.

[6] 胡守業(yè)，?楊治，?郝陽泉，?等.?全膝關(guān)節(jié)置換前半程使用止血帶不會影響置換后功能性結(jié)果及疼痛：?前瞻性隨機對照試驗[J].?中國組織工程研究，?2021，?25（27）：?4327–4332.