改良Silver聯合跖骨截骨治療拇外翻畸形

王箭 陸蕓 馬飛 李思源 丁海波

天津市人民醫(yī)院手足與修復重建外科 天津 300000

拇外翻畸形是前足最常見的足病,多與遺傳、穿鞋、足部結構異常,以及創(chuàng)傷、類風濕、痛風等相關[1]。是拇趾過度斜向外側的同時,第一跖骨內翻的一種畸形,常伴有進行性第一跖趾關節(jié)半脫位,拇外翻角(hallux abductus angle, HAA)>20°。Silver術是治療拇外翻的經典術式,包括跖骨頭內側骨贅切除、松解外側關節(jié)囊和拇收肌、加強縫合內側關節(jié)囊[2-3]。其重點在于重建第一跖趾關節(jié)周圍軟組織平衡,但不能糾正骨性結構。2019-10—2021-12,我院對20例(25足)拇外翻畸形患者采用改良Silver精準外側軟組織松解及內側關節(jié)囊緊縮聯合跖骨截骨術治療,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-10—2021-12我院收治的20例拇外翻患者,男1例,女19例;左足11例,右足14例。主要臨床表現為拇囊部位及第一跖趾關節(jié)疼痛。納入標準：(1)第一跖趾關節(jié)匹配或不匹配。(2)第一跖趾關節(jié)功能正常。排除標準：(1)第一跖趾關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎、痛風需行第一跖趾關節(jié)或跖楔關節(jié)融合及置換的患者。(2)臨床資料不全的患者。依據美國骨科足踝外科學會(American orthopedics foot and ankle society, AOFAS)第一跖趾關節(jié)評分標準和足負重正側位片,HAA為(40.0°±13.3°),第一、二跖骨間角(IMA)為(15.0°±4.6°)。按照坎貝爾骨科學推薦的Mann治療分類指南[4]標準對籽骨脫位進行分度,中度14例,重度11例。

1.2手術方法術前詳細評估患者拇外翻畸形的動力學改變及內外側結構失衡特點,制定個性化截骨及軟組織手術方案。

1.2.1 截骨方案 根據術前影像學提供的第一跖趾關節(jié)匹配程度、HAA和IMA角度等,對單純以HAA增大為主的中、重度拇外翻采用Chevron截骨[4];IMA增大明顯的中、重度拇外翻采用Scarf截骨;重度拇外翻且關節(jié)不匹配的采用基底截骨。本研究Chevron截骨15例,Scarf截骨4例,基底截骨6例。軟組織手術方案采用改良Silver術式。(1)外側松解：內側關節(jié)囊V形切開后,由第一、二跖趾關節(jié)之間入路,在外側籽骨以外部位精準切斷拇收肌橫頭和斜頭,點狀松解外側關節(jié)囊。對存在跖籽關節(jié)炎、關節(jié)脫位患者則需要進一步切開外側副韌帶,切斷外側跖籽骨懸韌帶。注意保護外側趾籽韌帶并避免切斷拇短屈肌外側頭。外側松解后,拇趾復位并可被動內翻 20°視為松解滿意[5]。(2)內側緊縮：內側關節(jié)囊V形切開形成一基底位于第一跖趾關節(jié)遠端的V形關節(jié)囊瓣,待骨贅去除截骨矯形完畢后,調整內外側的張力,將第一跖趾關節(jié)復位對合好后,通過拉緊關節(jié)囊瓣,使拇趾稍內翻2°～3°[6]。維持此張力,將切開的關節(jié)囊兩側緣向中間對合,將跖側關節(jié)囊連同拇展肌向背側拉緊,采用倒刺可吸收縫線,將兩側緣與關節(jié)囊瓣縫合,緊縮內側關節(jié)囊。

1.2.2 手術步驟 腰麻,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,止血帶充氣。取第一跖趾關節(jié)背內側弧形3 cm切口,取第一、二跖趾關節(jié)間偏第一趾背側1 cm切口。(1)第一跖趾關節(jié)內側處理：保護拇趾背側皮神經,V形切開關節(jié)囊,縱行切開剝離跖骨頭遠端,暴露跖骨頭及贅生的骨質。(2)第一跖趾關節(jié)外側松解：于第一、二跖趾關節(jié)間切口,逐層分離,于外側籽骨外暴露拇收肌,精準切斷拇收肌橫頭和斜頭,點狀松解外側關節(jié)囊,保護外側趾籽韌帶及拇短屈肌外側頭。對于跖籽關節(jié)炎關節(jié)脫位者進一步切斷外側跖籽骨懸韌帶,以拇趾復位并可被動內翻 20°視為松解滿意。(3)去除增生的拇囊及跖骨頭贅生的骨質,截骨矯形固定穩(wěn)固后,調整內外側張力,采用倒刺可吸收縫合線緊縮內側關節(jié)囊。透視矯形效果滿意后關閉手術切口,加壓包扎石膏固定。術后第2或第3天更換切口敷料。一周以內允許患者著前足免負重鞋行走,并逐漸加強第一跖趾關節(jié)的主被動功能鍛煉。術后 6～8 周更換軟底鞋部分負重行走,12周完全負重。

1.3觀察指標及療效評價術前、術后即刻、術后3個月、術后6個月拍攝足負重正側位片,測定患足HAA、IMA。并在術前及術后6個月隨訪時采用美國骨科足踝外科學會(American orthopedics foot and ankle society,AOFAS)評分標準,評價第一跖趾關節(jié)功能：包括疼痛(40分)、功能(45分)、拇趾外觀(15分)。滿分100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為中,<50分為差。

2 結果

2.1不同時間點患足的HAA、IMA及AOFAS評分20例(25足)患者術后均隨訪6～18個月,不同時間點患足HAA、IMA及AOFAS評分見表1。

表1 患者不同時間點患足HAA、IMA(°)和AOFAS評分(分)

2.2手術前后不同時間點患足的HAA、IMA和AOFAS評分患者術后即刻、術后3個月、術后6個月時的HAA、IMA,以及術后6個月時的AOFAS評分均較術前顯著改善,各變量的差異均有統計學意義(P<0.05)。但術后即刻、3個月、6個月時的HAA、IMA變量之間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術前后患足的HAA、IMA和AOFAS評分

2.3術后并發(fā)癥本組20例患者術后僅1例出現手術切口感染,經抗感染及更換敷料后愈合。未發(fā)生跖骨頭壞死、截骨后骨質延遲(不)愈合,以及拇內翻等并發(fā)癥;遠期無拇外翻復發(fā)。

3 討論

3.1拇外翻功能解剖拇外翻的發(fā)生發(fā)展機制存在諸多爭議[7],多數學者認為遺傳及外在誘發(fā)因素是其主要病因[8]。隨著解剖學和生物力學研究的深入,大多數學者對拇外翻的關注已從骨性結構靜態(tài)的矯形逐漸轉向動態(tài)和系統化、全面化。

拇外翻主要涉及的第一跖趾關節(jié)系統與籽骨系統,是由4塊骨骼、6條肌腱、10條韌帶組成的內外側動態(tài)平衡。第一跖骨、趾骨及內、外側籽骨是最基礎的骨性結構,彼此形成第一跖趾關節(jié)及其跖面的跖籽關節(jié)。圍繞跖趾關節(jié)及跖籽關節(jié)內外側由參與拇趾運動的6條肌肉肌腱和維持穩(wěn)定的10條韌帶組成。6條肌腱分為4群,背側為拇趾長、短伸肌腱,跖側由拇趾長、短屈肌腱組成,內外側分別為拇展肌和拇收肌組成。內外側跖趾關節(jié)側副韌帶起源于跖骨內、外上髁呈扇形且與籽骨韌帶相互交叉,繼續(xù)向遠端和跖側移行,止于近節(jié)趾骨基底。內外側籽骨由籽骨間韌帶相連,且為第一、二跖骨間的跖骨間韌帶附著點。籽骨內外側各有2條趾籽韌帶、2條附屬韌帶、2條懸韌帶呈扇面展開止于籽骨與跖板的邊緣。跖趾關節(jié)及跖籽關節(jié)周圍的骨、肌腱及韌帶共同組成跖趾關節(jié)系統與籽骨系統,彼此間處于動態(tài)平衡狀態(tài)[9-11]。

拇外翻發(fā)生發(fā)展的過程就是第一跖趾關節(jié)及籽骨復合體內外側結構動態(tài)平衡被打破并逐漸加重的過程。跖骨頭無肌腱附著,其內外側的肌腱及韌帶處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當跖骨頭受到外部應力影響時容易發(fā)生移位,而打破肌腱韌帶動態(tài)平衡,在正常情況下起穩(wěn)定作用的肌腱反而成為促其畸形的因素。

隨著拇外翻病情的發(fā)展,因拇展肌及拇收肌抵止點不在同一水平面,拇展肌更偏跖側,拇趾隨之出現旋前,進一步削弱了內側穩(wěn)定性,內側限制結構僅余內側關節(jié)囊韌帶。拇內收肌失去內側的對抗后,進而牽拉拇趾,加之拇長短屈肌、拇長伸肌弓弦樣作用,使跖趾關節(jié)外翻力矩增加,跖趾關節(jié)脫位,拇外翻畸形更為明顯。第一跖趾關節(jié)跖側的籽骨因一、二跖趾關節(jié)跖板間堅韌的跖骨間韌帶連接,其相對位置不隨拇外翻而移動,故拇外翻的同時會出現外側籽骨脫位至第一跖骨間隙,跖籽關節(jié)籽骨系統的失衡則更破壞了關節(jié)囊韌帶的穩(wěn)定性,使內外側結構失衡進一步加重[12]。動態(tài)穩(wěn)定性破壞后,第一跖趾關節(jié)內側張力持續(xù)增加,內側關節(jié)囊韌帶被牽拉變長而薄弱,外側軟組織則逐漸攣縮,并發(fā)展為第一跖趾關節(jié)退行性改變[13]。由于長期畸形,起穩(wěn)定作用的籽骨嵴被侵蝕,跖籽關節(jié)也易發(fā)生關節(jié)炎改變[14-15]?？傊?內外側結構的失衡是拇外翻發(fā)生、發(fā)展的最本質特征。因此,全面評估拇外翻畸形的動力學改變,通過截骨矯形及軟組織調整,恢復內外側結構動態(tài)平衡,為拇外翻手術的重中之重。

3.2 Silver改良術聯合跖骨矯形術的優(yōu)勢拇外翻手術方式已超過200種,其中以第一跖趾關節(jié)周圍軟組織平衡重建為中心的軟組織手術是所有拇外翻矯形手術的基礎。1923年Silver首先描述了切除跖骨頭內側骨贅、外側關節(jié)囊和拇收肌松解,以及內側關節(jié)囊緊縮的手術。軟組織手術方式因不糾正骨性結構的局限性,現多不作為單一術式;而涉及截骨矯形的術式在畸形矯正過程中亦無法構建動態(tài)平衡。因此聯合截骨和軟組織手術能增強對畸形的矯正和維持矯形后的穩(wěn)定[16]。拇外翻矯形術最核心的目的是恢復足的正常功能,即恢復第一跖趾關節(jié)系統和籽骨系統的動態(tài)平衡。故手術主要向骨性結構畸形矯正和軟組織失衡矯正兩個方向進行,正確的骨性結構和軟組織平衡對防止復發(fā)和獲得良好的功能極為重要[6]。本研究在跖骨矯形的同時更兼顧軟組織平衡的重建,恢復第一跖趾關節(jié)內外側結構的動態(tài)平衡。在選擇合適的截骨矯形的同時,外側關節(jié)囊韌帶肌肉附著點及內側關節(jié)囊緊縮的精準恰當處理,是改良Silver術式的核心。

3.2.1 外側松解 拇外翻外側主要涉及的韌帶肌肉附著包括拇收肌橫斜頭、外側副韌帶、外側趾籽韌帶、外側跖籽懸韌帶,以及深部的跖骨間韌帶。見圖3。

圖3 第一跖趾關節(jié)外側結構示意圖

拇收肌橫、斜頭的松解是最經典的Silver術式。拇收肌橫、斜頭在第一跖趾關節(jié)外側形成聯合腱,與拇短屈肌外側頭匯合后抵止于第一趾骨基底。改良Silver術式精準在外側籽骨以外而非趾骨基底切斷,即可在不影響拇短屈肌外側頭的基礎上,切斷拇收肌橫、斜頭,以解除其失衡攣縮對拇外翻的外向牽拉。但拇收肌的松解對拇外翻的HAA、IMA,以及趾籽關節(jié)脫位的糾正影響較小[17]。

外側趾籽韌帶是拇收肌橫、斜頭與拇短屈肌外側頭聯合腱匯合于籽骨并向第一跖骨基底抵止的部分,外側趾籽韌帶切斷會導致HAA及跖籽關節(jié)糾正過度而出現外側籽骨脫位、第一跖趾關節(jié)不穩(wěn)定,是導致拇內翻并發(fā)癥的重要原因之一,術中需仔細分辨并予以保留[18]。

外側跖籽懸韌帶是外側關節(jié)囊的一部分,本研究通過點狀松解外側關節(jié)囊,切開外側副韌帶顯露并松解外側跖籽懸韌帶。外側跖籽懸韌帶是維持跖骨與外側籽骨穩(wěn)定性的重要韌帶,因在中重度拇外翻中多出現跖籽關節(jié)籽骨系統失衡,外側籽骨脫位至第一跖骨間隙,此種情況下只有當跖骨頭和外側籽骨間的韌帶連接完全切除時,才能將HAA及IMA角度校正為生理值并糾正跖籽關節(jié)脫位[17]。Lee KB等[19]的研究顯示,術后跖籽關節(jié)未完全復位會增加拇外翻畸形復發(fā)的風險。

跖骨間韌帶位于第一、二跖趾關節(jié)跖板之間而非止于第一、二跖骨上。拇外翻外側籽骨脫位狀態(tài)下,因跖骨間韌帶的堅韌連接,外側籽骨與第二跖骨的位置未發(fā)生變化。跖骨間韌帶的松解對HAA及IMA角度矯正影響有限,且切斷后外側籽骨因失去與第二跖趾關節(jié)跖板的聯系而喪失穩(wěn)定性[5]。

3.2.2 內側緊縮 拇外翻病理狀態(tài)下內側關節(jié)囊由于長期牽拉而變得薄弱,加之內外側動態(tài)平衡破壞,拇趾旋前拇展肌向跖側旋轉,內側關節(jié)囊成為唯一穩(wěn)定內側的結構,進一步加劇了關節(jié)囊菲薄。改良Silver內側緊縮的要點在于調整拇趾旋轉,恢復第一跖趾關節(jié)的對位力線和內側關節(jié)囊的穩(wěn)定性。通過將拇趾恢復與第一跖骨對合并稍內翻2°～3°,拉緊V形關節(jié)囊瓣以維持張力[6]。將關節(jié)囊兩側緣向中間對合,特別是跖側關節(jié)囊及其拇展肌腱部分向背側拉緊,并使用倒刺可吸收縫線與V形瓣縫合,以此達到內側關節(jié)囊緊縮修復、獲得穩(wěn)定的內側關節(jié)囊,以及滿意的拇趾對線的目的。

綜上所述,Silver改良術式是基于拇外翻的功能、病理解剖,以及生物力學特點,通過精準外側松解和內側緊縮,加之與跖骨截骨聯合,使HAA及IMA得到良好矯正,第一跖趾關節(jié)及跖籽關節(jié)對位、對線和內外側結構動態(tài)平衡重新恢復,并獲得良好的矯形效果及功能。本研究尚存在一定局限性,如隨訪時間短、樣本量少,以及為回顧性分析研究等。后續(xù)較大樣本的中長期隨訪對照研究正在進一步完善中。