楊月 王祖紅 李麗 李棗 肖瀟 袁自水

【摘要】“發(fā)蒙針?lè)ā逼鹪从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，是用于治療耳無(wú)所聞、目無(wú)所見(jiàn)的一種針?lè)?。文章通過(guò)探討“發(fā)蒙針?lè)ā钡脑膬?nèi)涵，總結(jié)其針刺要點(diǎn)及適應(yīng)病癥，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)及針刺禁忌，繼承和發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》傳統(tǒng)針?lè)?，為臨床治療提供思路及理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】發(fā)蒙針?lè)?；黃帝內(nèi)經(jīng)；針刺要點(diǎn)；主治病證；針刺適應(yīng)癥；針刺禁忌癥；作用機(jī)理

【中圖分類號(hào)】R764.45【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0055-03

“發(fā)蒙”一詞最早見(jiàn)于《周易》［1］，蒙卦爻辭說(shuō)：“初六，發(fā)蒙，利用刑人，用說(shuō)桎梏，以往吝?！薄吨芤住访韶噪m常被用來(lái)闡述教育方法［2］，但“蒙卦”與“發(fā)蒙針?lè)ā庇钟兄懿豢煞值穆?lián)系。本文“發(fā)蒙針?lè)ā痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［3］，其中“發(fā)”，《說(shuō)文解字》曰：“發(fā)，根也。”［4］本意為頭上毛發(fā)，這里指“升發(fā)”“送出”，是升發(fā)向上的意思；“蒙”有“蒙昧”“蒙受”“欺騙”等意思，有頭腦九竅“昏聵不清”之意?！鞍l(fā)蒙”也就指在頭腦九竅受到邪氣蒙蔽時(shí)通過(guò)向上生發(fā)的方法進(jìn)行治療。因此，“發(fā)蒙針?lè)ā笔怯糜卺槍?duì)耳朵聽(tīng)不見(jiàn)、眼睛看不清、心中昏聵、頭昏目眩、以喚醒蒙昧的針?lè)?。根?jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“夫發(fā)蒙者，耳無(wú)所聞，目無(wú)所見(jiàn)。”［3］表明發(fā)蒙方法治療適應(yīng)癥，后言“夫子乃言刺府腧，去府病”表明發(fā)蒙所治療的疾病病位在腑，針刺“必于日中，刺其聽(tīng)宮，中其眸子，聲聞?dòng)诙?。刺邪，以手?jiān)按其兩鼻竅，而疾偃其聲必應(yīng)于針”。提出了針刺的部位、時(shí)間、針感及操作要點(diǎn)等。

1針刺要點(diǎn)

1.1針刺部位 聽(tīng)宮穴是“發(fā)蒙針?lè)ā敝饕淖饔貌课唬灿袑W(xué)者將“發(fā)蒙針?lè)ā钡淖饔貌课煌卣沟蕉T、聽(tīng)會(huì)［5］，這些耳周穴用于治療耳相關(guān)疾病。耳鳴耳聾病獨(dú)取聽(tīng)宮穴行“發(fā)蒙針?lè)ā?，原文有“刺其?tīng)宮”。聽(tīng)，即聞聽(tīng)；宮，室也，在這里指耳竅。聽(tīng)宮指人體接受從外而來(lái)的聲音，納入聲音的宮室之中。聽(tīng)宮為足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)的交會(huì)穴，可起到同時(shí)疏通三條經(jīng)脈的作用，從而聰耳啟閉，本穴是手太陽(yáng)經(jīng)最后1個(gè)穴，經(jīng)氣布散于耳中，為治療耳疾之要穴，故可用于治療耳鳴。

1.2針刺深度 本穴開(kāi)口取穴，“發(fā)蒙針?lè)ā毙璐倘胼^深，如穴位命名所言，宮乃深宮后庭，足夠的深度才能達(dá)到“中其眸子，聲聞?dòng)诙钡尼樃小Ｂ?tīng)宮穴常規(guī)針刺深度為0.5～1寸［6］，林國(guó)華教授認(rèn)為，刺入1.4寸，方可起到激發(fā)經(jīng)氣，運(yùn)行氣血的作用［7］。在配合飛法時(shí)，將針緊貼下頜骨邊緣方向刺入1.5～2寸。殷克敬教授采用“發(fā)蒙針?lè)ā敝委熒窠?jīng)性耳鳴及梅尼爾氏綜合征時(shí)刺入1.5寸［8］。不同醫(yī)家對(duì)針刺的深度有不同的見(jiàn)解，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在采用“發(fā)蒙針?lè)ā敝委熖匕l(fā)性耳鳴時(shí)可根據(jù)患者高矮胖瘦的不同，以及對(duì)于針感的耐受程度，刺入1.4～2寸。

1.3針刺角度 “發(fā)蒙針?lè)ā眱?nèi)經(jīng)原文中對(duì)于聽(tīng)宮穴針刺的角度沒(méi)有明確記載，選擇張口直刺。《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)于聽(tīng)宮的描述：“聽(tīng)宮，在耳中珠子，大如赤小豆?！保?］就西醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，聽(tīng)宮下分布耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)及其分支，以及顳淺動(dòng)脈分支和顳淺靜脈屬支，針刺時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)皮膚顳淺動(dòng)脈，垂直刺入后沿骨度方向及外耳道走向緩慢刺入深處，拔針時(shí)亦應(yīng)根據(jù)刺入方向緩慢退出。林國(guó)華教授針刺時(shí)沿著骨度方向緩慢垂直刺入［7］，殷克敬教授選擇采用聽(tīng)會(huì)向聽(tīng)宮方向30°斜刺［10］。

1.4針感“中其眸子，聲聞?dòng)诙?內(nèi)經(jīng)原文對(duì)于“發(fā)蒙針?lè)ā贬槾搪?tīng)宮穴的針感主要表現(xiàn)為“中其眸子”與“聲聞?dòng)诙眱蓚€(gè)部分。對(duì)于“中其眸子”，從經(jīng)絡(luò)循行上看，手太陽(yáng)小腸經(jīng)“……至目銳眥，卻入耳中”，手少陽(yáng)三焦經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前……至目銳眥”，足少陽(yáng)膽經(jīng)“……從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥”，針感可由經(jīng)絡(luò)循行由眼到目。從解剖上看，位于內(nèi)耳的咽鼓管開(kāi)口于鼻腔，眼睛的鼻淚管通于鼻腔，因此眼睛與耳朵之間存在著一條通絡(luò)，所以“中其眸子”是“發(fā)蒙針?lè)ā贝碳ぢ?tīng)宮穴針感的反應(yīng)及體現(xiàn)。在臨床上，其具體可表現(xiàn)為有針感傳至眼部，甚或是眼球微微濕潤(rùn)。清代張志聰《靈樞集注》言：“眸子耳中之珠，刺耳之聽(tīng)宮，尚疾于發(fā)目之蒙，是耳竅與目竅之相通也。”［11］對(duì)于“眸子”雖認(rèn)為是耳中珠子，而并非眼睛，卻也同樣認(rèn)為能夠治療眼部和耳部的疾病。

對(duì)于“聲聞?dòng)诙?，在臨床上有耳部聽(tīng)到鳴響、耳內(nèi)清明、耳中雷鳴、耳周清涼感等不同表現(xiàn)。林國(guó)華教授在治療時(shí)要求行針后患者能感受到耳中有鳴鳴作響，針后可耳內(nèi)清明［1］。殷克敬教授要求行針可控制針感往來(lái)［2］。為達(dá)到“中其眸子，聲聞?dòng)诙钡尼樃?，?jù)內(nèi)經(jīng)記載，需配合“以手堅(jiān)按其兩鼻竅，而疾偃其聲必應(yīng)于針也”，對(duì)于“偃”主要有兩層含義，其一為“仰面倒下”，其二為“停止”。支持“仰面倒下”的醫(yī)家認(rèn)為，平躺后，從胸腔到口咽壓力突然升高，因?yàn)榭諝馔ㄟ^(guò)咽鼓管到達(dá)中耳腔，從鼓膜的內(nèi)側(cè)加強(qiáng)壓力，有效減輕鼓膜內(nèi)陷與耳內(nèi)閉塞感［3］。林國(guó)華教授與飛法相結(jié)合，囑患者深吸一口氣后屏住呼吸，一手捏住鼻竅，突然松開(kāi)手指的操作與“偃”的第二重含義“停止”相類似，即突然放開(kāi)鼻竅打開(kāi)屏住的呼吸，以使氣達(dá)于外［1］。兩種方法雖在解釋上不同，但均可使針感通過(guò)經(jīng)脈傳遞到病所，主要發(fā)揮導(dǎo)氣上行的作用，以使氣至竅通，氣血充和，氣血運(yùn)行順暢，濡養(yǎng)耳竅。在囑患者捏鼻鼓起時(shí)，常常同時(shí)閉上雙眼，從中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，眼、耳、鼻等外竅均與外界相通，閉眼捏鼻可使氣不外泄，集中作用于耳部。從西醫(yī)學(xué)上看，強(qiáng)制閉上眼皮、強(qiáng)制睜開(kāi)緊閉的眼皮可以激活鼓膜張肌，鼓膜張肌肌腱又能夠限制造成耳鳴的聲音的異常震動(dòng)［12］。

1.5針刺時(shí)間“必于日中” 《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中提到針刺時(shí)間于“日中”，日中則陽(yáng)氣盛，于“日中”針刺有利于調(diào)動(dòng)機(jī)體陽(yáng)氣至耳，而起到“發(fā)蒙”的作用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦有記載：“東方陽(yáng)也，陽(yáng)者其精并于上……故使耳目聰明。”［13］陽(yáng)氣的升騰作用也是維持耳聰目明的重要保障。

2主治病證

“發(fā)蒙”即開(kāi)發(fā)朦聵，朦為失明，聵指耳聾，其主要表現(xiàn)如《靈樞》中“耳無(wú)所聞，目無(wú)所見(jiàn)”。也有學(xué)者運(yùn)用“發(fā)蒙針?lè)ā敝委熗话l(fā)性耳聾?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“耳鳴乃是聾之漸也?！保?4］表明耳聾大多由耳鳴發(fā)展而來(lái)，從治未病“既病防變”的觀點(diǎn)來(lái)看，對(duì)于耳鳴的及時(shí)診治是防止耳鳴變?yōu)槎@的關(guān)鍵，故可在耳鳴時(shí)運(yùn)用“發(fā)蒙針?lè)ā遍_(kāi)發(fā)朦聵以達(dá)到治療目的［15］。殷克敬教授亦將“發(fā)蒙針?lè)ā迸c九六補(bǔ)瀉結(jié)合用于治療美尼爾氏綜合征取得良好效果［16］。劉精微［17］則指出本法不但可以用來(lái)診治眼疾和耳病，還可以在高血壓病、癔病方面起到治療作用。所以在臨床當(dāng)中可以拓寬本法的病種，更好地為患者解除病痛。

3治療禁忌

“發(fā)蒙針?lè)ā贬槾踢^(guò)程中配合捏鼻鼓氣法類似于西醫(yī)學(xué)中咽鼓管吹張法瓦爾薩爾手法［18］，在臨床操作中對(duì)于大部分人是比較安全的，但對(duì)于乳突切開(kāi)術(shù)、眼眶腫瘤、開(kāi)顱手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)慎用，避免出現(xiàn)硬膜外積氣、眼眶水腫、顱內(nèi)積氣等不良反應(yīng)。對(duì)于上呼吸道感染等疾?。?5］，由于“捏鼻鼓氣”過(guò)程中，鼻腔內(nèi)的感染性分泌物可通過(guò)咽鼓管逆流入中耳內(nèi)，從而引起中耳內(nèi)病變，也當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

4作用機(jī)理

不同的醫(yī)家對(duì)機(jī)理有不同的見(jiàn)解，于正群等［19］認(rèn)為其作用可能是經(jīng)過(guò)鼓氣，將針感放射到全耳各處，使經(jīng)脈運(yùn)行通暢，從而實(shí)現(xiàn)治療目的。崔秀芳等［20］認(rèn)為“發(fā)蒙針?lè)ā笨蓪?dǎo)氣上行，開(kāi)啟耳竅，減輕耳鳴。現(xiàn)代機(jī)理從耳部解剖、神經(jīng)血管功能等對(duì)“發(fā)蒙針?lè)ā奔搬槾潭苎ǖ淖饔脵C(jī)理進(jìn)行研究。李晶晶等［21］認(rèn)為其起效機(jī)理與調(diào)節(jié)鼓膜功能有關(guān)，由于聽(tīng)宮下有耳顳神經(jīng)，針刺耳周穴位神經(jīng)元異常放電受到抑制，從而調(diào)節(jié)鼓膜功能。宋文卉等［22］認(rèn)為是通過(guò)提高了聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性，而達(dá)到治療效果。李虹竹［7］認(rèn)為直接刺激聽(tīng)宮可改變低氧缺血的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)耳神經(jīng)的恢復(fù)。患者閉口憋氣，造成耳內(nèi)負(fù)壓改善，能夠加快耳部的血液循環(huán)，糾正體內(nèi)的瘀血狀態(tài)。李漫等［23］同樣認(rèn)為可以調(diào)節(jié)內(nèi)耳微循環(huán)，改善內(nèi)耳神經(jīng)功能，促進(jìn)內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷的恢復(fù)。

耳鳴（Tinnitus）是指在完全沒(méi)有外部聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺(jué)在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，并非是外界存在的聲源而是一種對(duì)于內(nèi)在聲音的感知［24］。是臨床常見(jiàn)病和疑難病，據(jù)當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)分析［25］發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)有10%的人出現(xiàn)過(guò)耳鳴的癥狀，其中進(jìn)行過(guò)就醫(yī)的僅僅5%，耳鳴的發(fā)作在一定程度上會(huì)影響患者的正常生活，由此易產(chǎn)生不安、急躁，甚至壓抑等情感，給患者帶來(lái)巨大生活和心理負(fù)擔(dān)。因此，將“發(fā)蒙針?lè)ā蓖卣褂谠摷膊?，繼承并發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》傳統(tǒng)針?lè)ǎS富了臨床治療方法，為耳鳴患者提供一種行之有效的臨床治療方法顯得尤為重要。

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（收稿日期：2022-08-24編輯：陶希睿）