導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化模式在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用價(jià)值分析

陳自力 宋定園 秦亮 馬亦飛

［摘 ? ? ? ? ? 要］ ?目的：分析本科學(xué)生在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化模式的教學(xué)效果。方法：選擇2021年9月至2022年4月期間，以貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科實(shí)習(xí)的80名貴州醫(yī)科大學(xué)四年級本科學(xué)生作為研究對象，通過雙盲法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各40例，前者應(yīng)用導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化模式教學(xué)，后者應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，對兩組實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)前后考試成績（理論考試、實(shí)踐操作）、學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度進(jìn)行分析與討論。結(jié)果：教學(xué)前，兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；教學(xué)完成后兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的出科考試成績、學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度對比，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化模式應(yīng)用于肝膽外科本科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果顯著，值得推廣。

［關(guān) ? ?鍵 ? 詞］ ?導(dǎo)師制；科研教學(xué)一體化；肝膽外科；實(shí)習(xí)；教學(xué)效果

［中圖分類號］ ?G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ?［文章編號］ ?2096-0603（2023）07-0049-04

我國高等教育明確要提高學(xué)生的創(chuàng)新意識和自主創(chuàng)新能力，把培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和實(shí)踐能力的復(fù)合型人才作為高等教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，也是建設(shè)創(chuàng)新型國家發(fā)展戰(zhàn)略的核心[1]。目前，國內(nèi)高?，F(xiàn)有教育模式主要有慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、CBL（Case-Based Learning）、TBL（Team-Based Learning）等方法，以上方法多在高校實(shí)施并取得了一定成果[2]，但不能完全滿足對學(xué)生科研創(chuàng)造力的培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教學(xué)與科研相輔相成，科研是提高教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)，教學(xué)則是實(shí)現(xiàn)教學(xué)成果轉(zhuǎn)化的重要途徑[3]?？蒲薪虒W(xué)一體化，是將教學(xué)與科研結(jié)合，使教學(xué)科研化、科研教學(xué)化，最終實(shí)現(xiàn)兩者的互相促進(jìn)、共同提高，達(dá)到教學(xué)與科研既相互依存又和諧統(tǒng)一[4]。對醫(yī)科學(xué)生來說，臨床實(shí)習(xí)是幫助學(xué)生從理論到實(shí)踐的一個(gè)過渡階段，這一階段是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生全面應(yīng)用自身的專業(yè)知識，將專業(yè)知識應(yīng)用于實(shí)際操作過程的關(guān)鍵階段，也能幫助學(xué)生樹立正確的觀念與職業(yè)責(zé)任感，是醫(yī)學(xué)生經(jīng)歷的較重要時(shí)期[5]。當(dāng)今，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育及就業(yè)背景下，大多數(shù)本科臨畢業(yè)學(xué)生都面臨考研這一學(xué)習(xí)壓力，外科臨床工作比較繁重，外科醫(yī)生常因忙于臨床工作而忽視臨床教學(xué)工作，故在傳統(tǒng)帶教模式下學(xué)生在臨床工作中可能有無法適應(yīng)、感覺不被重視、不知從哪里開始、不知道有了問題該問誰等困擾，故可能導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中學(xué)習(xí)興趣不濃、積極性不高，甚至部分學(xué)生會產(chǎn)生厭煩及抵觸情緒。為此，結(jié)合目前實(shí)際的情況，選擇適合目前形勢的教學(xué)模式教學(xué)顯得尤為重要?？蒲欣砟钊谌雮鹘y(tǒng)教學(xué)、結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制模式應(yīng)用于肝膽外科本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)中，可為學(xué)生后期進(jìn)一步學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)，亦培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題能力與解決問題能力[6]。本文主要分析導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化模式應(yīng)用于本科學(xué)生肝膽外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對象：隨機(jī)抽取80名2021年9月至2022年4月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科實(shí)習(xí)的本科學(xué)生，通過雙盲法將實(shí)習(xí)學(xué)生分入不同組別中，分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。

實(shí)驗(yàn)組一般資料如下：人數(shù)40，其中男性33例、女性7例；年齡區(qū)間介于21歲到23歲之間，平均年齡（21.46±1.04）歲。

對照組一般資料如下：人數(shù)40，其中男性32例、女性8例；年齡區(qū)間介于21歲到23歲之間，平均年齡（21.42±1.02）歲。兩組一般資料對比結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2021年9月至2022年4月于我院肝膽外科實(shí)習(xí)的大四本科學(xué)生；（2）對研究目的及內(nèi)容知情并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因未完成臨床實(shí)習(xí)或未參與完成全部考試者。本次研究已經(jīng)取得貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

（二）研究方法

對照組實(shí)習(xí)學(xué)生按傳統(tǒng)帶教方式實(shí)習(xí)。具體模式為：實(shí)習(xí)生到我院肝膽外科之后由科室教學(xué)秘書對所有實(shí)習(xí)學(xué)生宣教臨床實(shí)習(xí)要求，告知科室和醫(yī)院的所有規(guī)章制度，介紹工作環(huán)境、科室內(nèi)工作時(shí)具體的工作要求，以及在實(shí)習(xí)期間各位學(xué)生需要完成的學(xué)習(xí)目標(biāo)及學(xué)習(xí)任務(wù)，并按學(xué)生人數(shù)平均分配安排進(jìn)入各個(gè)專業(yè)組，后續(xù)由專業(yè)組內(nèi)老師帶教，在帶教過程中以專業(yè)組為一整體統(tǒng)一帶教，根據(jù)教學(xué)大綱要求展開帶教工作，主要以肝膽外科理論知識作為教學(xué)重點(diǎn)，學(xué)生參與完成教學(xué)大綱要求的實(shí)踐操作，學(xué)生參與專業(yè)組內(nèi)日常臨床及教學(xué)活動，如每日早交班、一日兩次查房、參與管理病人、書寫病歷、跟臺手術(shù)，并參加科室集體理論學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)。出科前參與科室統(tǒng)一理論及技能考核。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)學(xué)生按導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化方式實(shí)習(xí)。具體模式為：（1）流程及要求同傳統(tǒng)教學(xué)模式：實(shí)習(xí)生到我院肝膽外科之后由科室教學(xué)秘書對所有實(shí)習(xí)學(xué)生宣教臨床實(shí)習(xí)要求，告知科室和醫(yī)院的所有規(guī)章制度、介紹工作環(huán)境、科室內(nèi)工作時(shí)具體的工作要求，以及在實(shí)習(xí)期間各位學(xué)生需要完成的學(xué)習(xí)目標(biāo)及學(xué)習(xí)任務(wù)，并根據(jù)學(xué)生人數(shù)分配至各專業(yè)組，學(xué)生參與專業(yè)組內(nèi)日常臨床及教學(xué)活動，出科前參與科室統(tǒng)一理論及技能考核。（2）導(dǎo)師制的應(yīng)用：學(xué)生分到專業(yè)組內(nèi)即指定固定的帶教老師、老師與學(xué)生之間確定一對一指導(dǎo)與被指導(dǎo)關(guān)系，指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)此學(xué)生在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中的全部學(xué)習(xí)內(nèi)容及考核，明確導(dǎo)師責(zé)任制、包干制，指導(dǎo)老師準(zhǔn)確把握教學(xué)目標(biāo)、掌握教學(xué)要求與教學(xué)進(jìn)度，針對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量、思想、生活方面等進(jìn)行全程帶教。導(dǎo)師與實(shí)習(xí)學(xué)生共同制訂相應(yīng)的實(shí)習(xí)計(jì)劃，在實(shí)習(xí)期間，指導(dǎo)老師隨時(shí)檢查實(shí)習(xí)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，結(jié)合學(xué)習(xí)進(jìn)度合理調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，并督促實(shí)習(xí)生完成各項(xiàng)授課學(xué)習(xí)工作，分配獨(dú)立工作機(jī)會，適當(dāng)放手讓實(shí)習(xí)生自行熟悉肝膽外科的工作內(nèi)容。指導(dǎo)老師要以理論知識作為基礎(chǔ)，同時(shí)深化專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，需要結(jié)合肝膽外科實(shí)際情況著重讓學(xué)生掌握本科室常見疾病的緊急處理方式與病情判斷方式，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生完成相應(yīng)的專業(yè)操作。（3）科研教學(xué)一體化：指導(dǎo)老師需要在帶教過程中積極指導(dǎo)學(xué)生開展基礎(chǔ)科研學(xué)習(xí)，從查閱及閱讀文獻(xiàn)開始，學(xué)會將臨床問題做總結(jié)，多問“為什么”“怎樣解決”，培養(yǎng)學(xué)生的科研能力以及實(shí)踐創(chuàng)新能力。比如，學(xué)生與老師一起參與整個(gè)病人的管理，包括病史采集，病歷書寫，制訂治療方案，參與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圍手術(shù)期的管理，從收治病人起在老師指導(dǎo)下查閱中文文獻(xiàn)，了解此疾病的流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法、愈后情況、最新的治療手段及治療理念，學(xué)生查閱文獻(xiàn)，自我小結(jié)后再反饋給老師，老師及學(xué)生討論疾病最新的治療進(jìn)展及前沿理念以及臨床中遇到的問題，強(qiáng)化科研與臨床結(jié)合。

（三）研究指標(biāo)

比較兩組實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)前后出科考試成績（理論考試、實(shí)踐操作）、學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度。

（四）數(shù)據(jù)處理

本次研究中數(shù)據(jù)均輸入SPSS 21.0分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）比較兩組實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)前后出科考試成績

臨床實(shí)習(xí)前，兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的入科考試成績比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，考試成績實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

（二）比較兩組實(shí)習(xí)學(xué)生對不同教學(xué)方式的滿意度

實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)學(xué)生對教學(xué)的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

三、討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育中比較重要的內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段，因此，對醫(yī)學(xué)生來說，實(shí)習(xí)期的學(xué)習(xí)在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中占據(jù)非常重要的地位[7]。肝膽外科屬于普通外科分支，且是普通外科中最重要的學(xué)科之一，其主要特點(diǎn)是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)科發(fā)展歷史悠久、較成熟，包括肝、膽、胰、脾等重要臟器疾病，相比于其他科室的疾病來說，肝膽外科疾病的種類比較多，其診療技術(shù)及診療理念發(fā)展速度較快，且疑難雜癥患者、危重癥患者相比于其他科室患者更多[8]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，一般是由專業(yè)組醫(yī)生對實(shí)習(xí)生進(jìn)行籠統(tǒng)管理以及帶教，由于實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)相對較多，輪轉(zhuǎn)時(shí)間比較短，且教師的臨床工作相對繁忙，因此師生之間缺乏有效交流。教師不能結(jié)合實(shí)習(xí)生實(shí)際情況予以系統(tǒng)、全面指導(dǎo)，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下滑，對于實(shí)習(xí)學(xué)生來說也會影響其后續(xù)發(fā)展[9]。近年來有研究表明，在醫(yī)學(xué)教育中引入導(dǎo)師制教學(xué)，通過導(dǎo)師帶教方式能加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，進(jìn)一步提升學(xué)生的認(rèn)知感及獲得感，有助于提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，也能在一定程度上提升導(dǎo)師的教學(xué)水平。

導(dǎo)師制就是指導(dǎo)老師對學(xué)生進(jìn)行一對一指導(dǎo)的教學(xué)方式，這一制度要求導(dǎo)師與學(xué)生之間建立一種“導(dǎo)”與“學(xué)”的關(guān)系，針對學(xué)生之間存在的個(gè)性差異需要予以因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的思想、生活以及學(xué)習(xí)[10]。相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式來說，將傳統(tǒng)“教”轉(zhuǎn)化為“導(dǎo)”，能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題以及解決問題的能力。在導(dǎo)與教的過程中，對導(dǎo)師自身要求亦較高，可反之促進(jìn)導(dǎo)師對知識的不斷更新及探索。我院普通外科是國家級重點(diǎn)?？?，肝膽外科又是我院普通外科中臨床、科研及教學(xué)實(shí)力最強(qiáng)的科室，科室醫(yī)生已基本完成博士化，且以高級職稱居多，大多為博士研究生導(dǎo)師或碩士研究生導(dǎo)師，每名醫(yī)生均具備較高的臨床水平及較強(qiáng)的科研能力，可以為臨床、科研、教學(xué)一體化提供堅(jiān)實(shí)的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。我院肝膽外科集中了全省，甚至西南部分地區(qū)病患，病患體量大、病種復(fù)雜，可為臨床實(shí)踐提供很好的學(xué)習(xí)機(jī)會，可以見識到多種常見病甚至是罕見病的治療，病患中以危急重癥為主，故我院肝膽外科臨床工作相對于其他科室來說工作強(qiáng)度更高，要求醫(yī)學(xué)生具備更強(qiáng)的責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神。基于上述思考，通過不斷摸索完善，總結(jié)出導(dǎo)師制科研帶教模式。在教學(xué)過程中，我們堅(jiān)持一切診療工作必須在指導(dǎo)老師帶教指導(dǎo)下進(jìn)行，注意醫(yī)療安全，嚴(yán)格管理、嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，耐心指導(dǎo)。剛來實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)師因逐步指導(dǎo)，讓其逐漸適應(yīng)臨床工作。如有操作應(yīng)提前告知學(xué)生，讓其準(zhǔn)備，操作時(shí)指導(dǎo)老師在旁邊指導(dǎo)。如果學(xué)生沒做過該操作，指導(dǎo)老師提前叮囑其看書、看錄像，操作前再重點(diǎn)講解注意事項(xiàng)，操作完指出操作過程中是否有不規(guī)范的地方。對于已經(jīng)熟悉流程的實(shí)習(xí)學(xué)生，分配2～3張床位同住院醫(yī)師協(xié)同管理，全面、完整地從入院到出院參與管理患者。這樣不僅能夠根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生的崗位學(xué)習(xí)調(diào)配工作、帶教計(jì)劃都能靈活應(yīng)用，實(shí)習(xí)學(xué)生在帶教過程中有學(xué)習(xí)機(jī)會，還有專業(yè)管理帶教老師，能夠保證其實(shí)習(xí)質(zhì)量與生活質(zhì)量[11-12]。另外，在教學(xué)過程中加入科研指導(dǎo)理念，使本科學(xué)生盡早了解科研的重要性，學(xué)會從臨床中尋找難題，有去解決問題的目標(biāo)，利于學(xué)生個(gè)體長遠(yuǎn)的發(fā)展，更有利于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)學(xué)生對教學(xué)滿意度明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。由此可見，實(shí)習(xí)學(xué)生更接受新的教學(xué)模式，導(dǎo)師責(zé)任制科研一體化教學(xué)不僅能強(qiáng)化理論基礎(chǔ)，也能開闊實(shí)習(xí)生的臨床視野，還能鍛煉實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)臨床問題并解決問題的能力，將枯燥臨床實(shí)習(xí)變得更加富有挑戰(zhàn)性，能在一定程度上激發(fā)實(shí)習(xí)生的主觀能動性與創(chuàng)新性研究能力，對提升實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣也有一定作用[13-14]。興趣是學(xué)習(xí)的動力，將科研相關(guān)理念以及創(chuàng)新觀念滲透到學(xué)生的實(shí)習(xí)過程中，也能提升實(shí)習(xí)生對外科實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)興趣，通過培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的創(chuàng)新能力以及科研觀念，在臨床問題的探究上也能加深對臨床知識的認(rèn)知水平，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生自主思考，最終能提升實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)[15]。

為了提升實(shí)習(xí)生的科研能力，教師應(yīng)注重新技術(shù)、新成果的教學(xué)，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，醫(yī)師成長的基礎(chǔ)在于對基礎(chǔ)理論知識與常見疾病的掌握，新技術(shù)與新成果掌握情況是一個(gè)醫(yī)師技術(shù)水平突破的關(guān)鍵[16]。在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)階段，教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的同時(shí)應(yīng)盡可能使學(xué)生了解新技術(shù)，開闊視野。比如，我院目前積極開展達(dá)芬奇機(jī)器人在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用、自體肝移植技術(shù)及異體肝移植技術(shù)等，這些技術(shù)已達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，有利于學(xué)生了解專業(yè)領(lǐng)域最新動態(tài)，讓學(xué)生有機(jī)會接觸前沿理念及最先進(jìn)的技術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)秉承掌握基本理論，打下扎實(shí)基本功，針對臨床中比較簡單的操作如無菌操作、傷口清創(chuàng)、縫合及換藥等，外科的生命是無菌操作，外科的靈魂是基本的外科切開縫合技術(shù)，可適當(dāng)根據(jù)實(shí)習(xí)生的實(shí)際能力放手讓其參與及完成，外科導(dǎo)師應(yīng)做到放手不放眼，在旁監(jiān)督指導(dǎo)及輔助，規(guī)避醫(yī)療差錯。

同時(shí)教師應(yīng)該定期講課，講課內(nèi)容包括國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展、目前肝膽外科發(fā)展面臨的問題等，對于肝膽外科研究當(dāng)中出現(xiàn)的新成果、新問題可鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的看法[17]。在新技術(shù)與新成果學(xué)習(xí)過程中應(yīng)該適當(dāng)與基礎(chǔ)知識聯(lián)系起來，由于實(shí)習(xí)生的臨床醫(yī)療服務(wù)工作剛剛起步，針對比較深奧的學(xué)科問題應(yīng)該要深入淺出，在新舊知識交替過程中讓學(xué)生充分了解科研在基礎(chǔ)知識的掌握與后續(xù)學(xué)習(xí)中的重要性，講解新成果期間也可以適當(dāng)采用科研方式教學(xué)，為后續(xù)科研工作奠定良好的基礎(chǔ)[18]。

盡管在本科生的實(shí)習(xí)階段應(yīng)用導(dǎo)師制教學(xué)模式能夠取得一定的教學(xué)效果，但是這一教學(xué)方式屬于教學(xué)體制改革探索，目前仍然面臨許多亟待解決的問題：首先，導(dǎo)師是該教學(xué)成功與否的先決條件，應(yīng)該嚴(yán)格導(dǎo)師的選聘條件，不但要考慮其臨床專業(yè)水平，還要充分結(jié)合教師的科學(xué)研究素質(zhì)。其次，要保證師生之間有良好的交流與溝通，讓導(dǎo)師能充分了解實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)，挖掘?qū)嵙?xí)生的潛能，全面提升實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力[19]。

綜上所述，在肝膽外科本科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用導(dǎo)師制科研教學(xué)一體化的教學(xué)模式，教學(xué)效果顯著，能提升實(shí)習(xí)生的理論及技能水平，值得推廣。

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◎編輯 鄭曉燕