龔喜　趙峰　虞鶴鳴

摘要：通過跟師虞鶴鳴教授學(xué)習(xí)，總結(jié)虞鶴鳴教授治療郁病的臨證經(jīng)驗(yàn)。虞鶴鳴教授認(rèn)為郁病主要病機(jī)為肝郁脾虛、心神失養(yǎng)。郁病之治，當(dāng)疏肝解郁，養(yǎng)心安神，臨證應(yīng)用逍遙散加味方加減，并強(qiáng)調(diào)心理治療?？偨Y(jié)逍遙散加味方治療肝郁脾虛型郁證的診治思路，以促進(jìn)該方在臨床中的應(yīng)用.

關(guān)鍵詞：虞鶴鳴；郁證；逍遙散

中圖分類號(hào)：R749.4+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2023）05-0001-03

抑郁癥又稱抑郁障礙，是心境障礙的主要類型，主要臨床特征是以顯著而持久的心境低落。世界衛(wèi)生組織估計(jì)全世界郁證患者為3.22億人；中國抑郁癥患者已經(jīng)超過 3 000 多萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。該病病程長，遷延難愈，且易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的心理及經(jīng)濟(jì)都存在一定的影響。目前，抑郁癥的治療主要是抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解或再攝取的抗抑郁藥作為首選治療，但僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。在中醫(yī)中藥上尋求更安全更有效的治法已成為目前研究的重點(diǎn)。

虞鶴鳴老師系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，南京市名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)首屆名醫(yī)，南京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床、科研、教學(xué)工作40余年，在精神情志類疾病的治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其在郁證的治療方面有獨(dú)到見解。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療郁證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1郁證病機(jī)，肝郁脾虛，心神失養(yǎng)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有“抑郁癥”病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五郁論”和“情志致郁”，是對(duì)抑郁最早的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略》根據(jù)其癥狀，病程階段不同提出了百合病、臟躁、梅核氣3種情志疾病，并用百合地黃湯、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯，運(yùn)用養(yǎng)陰清熱、甘潤養(yǎng)心、開郁化痰治療。魏晉時(shí)期，陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“七情致病”理論。金元時(shí)期張從正、朱丹溪等醫(yī)家認(rèn)為情志不暢阻礙人體氣機(jī)，導(dǎo)致氣血郁滯引發(fā)多種疾?。徊∫虿C(jī)方面，隋巢氏在《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》明確指出憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)［2］”。明代《景岳全書》中提出情志之郁，則總由乎心，并將郁證分為怒郁、思郁、憂郁分別論治。清代《類證治裁·郁癥》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，即必及血，終乃成勞”。由此可見郁證核心病位在肝，但與心、脾兩臟密切相關(guān)，氣郁、氣虛為其基本病機(jī)，以虛實(shí)夾雜證多見，肝郁脾虛為郁證的主要證候和病機(jī)關(guān)鍵［3］。

虞鶴鳴教授認(rèn)為情感活動(dòng)雖分屬于五臟，但心起主導(dǎo)統(tǒng)帥作用。首先，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，七情皆由心出，心主神明，統(tǒng)帥著人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，并且張景岳在《類經(jīng)》中指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！绷硪环矫?，“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！薄鹅`樞》：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！鼻橹具^極可傷心。七情皆由心出，而抑郁癥的發(fā)病正是因七情所傷而起，若某一情志郁而不得抒發(fā)，然后引起肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致臟腑氣血失和，而諸癥出現(xiàn)。因此，虞老師結(jié)合古代醫(yī)家論述，指出郁病起于肝郁，認(rèn)為郁病發(fā)生以肝郁脾虛，心神失養(yǎng)為主，血瘀、痰結(jié)、食滯、濕停等是其病理基礎(chǔ)。

2郁證之治，疏肝健脾，調(diào)和營衛(wèi)

虞老師認(rèn)為逍遙散切中郁證的基本病機(jī)，臨證治療本病多以逍遙散為基礎(chǔ)方化裁治療郁證為肝郁脾虛者確有療效。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》卷九，藥物組成為：甘草（微炙赤）半兩，當(dāng)歸（去苗.微炒）、茯苓（去皮.白者）、芍藥（白）、白術(shù)、柴胡（去苗），各1兩。服用時(shí)加“燒生姜一塊切破，薄荷少許。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)，為君藥。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血敏陰，柔肝緩急；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，且其味辛，乃血中氣藥；歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和而肝氣柔，共為臣藥。肝病易傳脾，木郁則土衰，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以抑木乘，且使?fàn)I血生化有源，共為佐藥。方中加薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；燒生姜降逆和中，且能辛散達(dá)郁，亦為佐藥。柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，均兼使藥之用。

虞鶴鳴教授在逍遙散的基礎(chǔ)上加入了酸棗仁、遠(yuǎn)志，發(fā)展出逍遙散加味方，在臨床中取得了一定療效。酸棗仁味甘、酸，性平，可補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神?！端庤b》“酸棗仁”：能安和五臟，大補(bǔ)心脾?！斑h(yuǎn)志，味苦，氣溫?！侗静菪戮帯费云洹鞍残臍?，定神益智，多服強(qiáng)記，亦能止夢(mèng)遺，乃心經(jīng)之藥，凡心經(jīng)虛病俱可治之，然尤不止治心也?！案纹⒌醚a(bǔ)、陰血得充、諸癥得以緩解，臨床上根據(jù)不同患者不同癥狀進(jìn)行加減用藥。遠(yuǎn)志主要化學(xué)成分為皂苷類、酮類等，具有抗抑郁、改善認(rèn)知障礙等作用［4］?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)：酸棗仁可鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、改善記憶等，在臨床上廣泛用于治療抑郁、失眠等精神類疾?。?-6］并且酸棗仁中的總黃酮具有較明顯的抗抑郁作用［7］。以上諸藥共用，在原方的疏肝解郁的基礎(chǔ)上同時(shí)兼顧以健脾、活血，養(yǎng)心安神。

3辨證論治，隨證加減

師常言“要將病癥與方藥相結(jié)合”，結(jié)合疾病的不同特點(diǎn)，根據(jù)病證的不同，加不同的藥物增強(qiáng)療效。

行醫(yī)地處六朝古都南京，受孟河醫(yī)派丁甘仁的影響，用藥崇尚“醇正和緩”，丁甘仁認(rèn)為“和”無猛峻之劑，“緩”則無急切之功。虞鶴鳴教授在臨床中常應(yīng)用如郁金、配合玫瑰花、合歡花等藥物，增強(qiáng)疏解肝郁的功效，促進(jìn)神魂安定。

肝郁日久化熱時(shí)，患者出現(xiàn)煩躁易怒，頭痛目赤，脅痛乳脹，月經(jīng)不調(diào)，潮熱盜汗，少腹作痛，大便秘結(jié)，小便澀痛等癥狀時(shí)，加入牡丹皮、黑梔子?！侗静菪戮帯吩疲骸澳档ての缎痢⒖?，氣微寒…可癥堅(jiān)，定神志，更善調(diào)經(jīng)”，《證類本草》言梔子可“”主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣“，且能療目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶”

若出現(xiàn)吞酸吐苦，口燥咽干，舌紅少津時(shí)，是郁證患者日久郁熱傷陰，加入沙參麥冬滋陰養(yǎng)血。根據(jù)臟腑制化關(guān)系，滋陰藥物具有滋水涵木的功效?！侗静菪戮帯费陨硡⒛堋白谭螝猓松辖箤幹k，而中、下二焦安有亂動(dòng)之理。沙參又能通肝氣，肝氣通，乃中、下二焦之氣又通。下氣既通，豈有逆之犯之變?cè)铡４松辖褂职财湮?，無浮動(dòng)之病也?！倍湺?，在《藥鑒》記載其為陽中微陰之藥：“陽乃肺藥，微陰去肺中之伏火，火去則肺金生，金生則煩渴止，而心亦清矣，心清而神亦保安矣?！?/p>

如有脅肋疼痛，則是久病入絡(luò)，此時(shí)需在逍遙散加味方中加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參，或加入桃紅四物湯，養(yǎng)血活血。

失眠較重者，予以煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神、脾虛重者運(yùn)用黨參、薏苡仁健脾益氣，思慮過重者加郁金、合歡花，心煩甚者加小麥補(bǔ)心養(yǎng)肝，黃芩清心瀉火。

4典型病案

案例1：患者周某，女，21歲，2020年8月24日初診。因情緒焦慮伴頭痛4月余就診。2020年初在加拿大留學(xué)，因疫情及學(xué)業(yè)壓力出現(xiàn)情緒焦慮，頭痛，善太息，食欲不佳，反酸噯氣，偶有胃痛，予口服護(hù)胃藥后未見明顯好轉(zhuǎn)，伴有腹痛，入睡困難，多夢(mèng)，驚醒，次日晨起疲乏，后回國后至外院就診，予口服中藥及舍曲林后出現(xiàn)眩暈，自行停藥。月經(jīng)周期不規(guī)律，28天～3月不等，有血塊，納食不佳，大便偏干，小便調(diào)。面色少華，形體偏瘦。舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為郁證肝郁脾虛證予以疏肝理氣，補(bǔ)血健脾，方用逍遙散加減，具體方藥如下：柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，生姜3 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，丹參10 g，郁金10 g，合歡皮10 g，麩炒枳殼6 g，陳皮6 g，連翹10 g，黃連6 g，三七10 g，浮小麥30 g，共21劑，水煎，日1劑，分2次飯后溫服。

二診：服藥3周后，情緒較前平穩(wěn)，但入睡仍困難，夜間驚醒，次日晨起后感頭昏乏力不適，時(shí)有反酸不適，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。處理：守方繼服，原方加炒海螵蛸20 g，21 劑，服法同前。

后隨訪至2021年2月患者頭痛、睡眠、情緒焦慮均明顯好轉(zhuǎn)。囑其調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不適隨診。

按：該患者以“情緒焦慮伴頭痛4月余”為主訴，診為抑郁癥患者。屬中醫(yī)學(xué)“郁證”肝郁脾虛范疇。該案選用逍遙散加味為主方疏肝健脾，養(yǎng)心安神；患者因留學(xué)壓力大，心情不暢而致郁。思慮過度，思則氣結(jié)，出現(xiàn)肝郁，肝郁日久化火，反酸噯氣正是木旺乘土的表現(xiàn)。患者夜寐欠佳，加入丹參養(yǎng)血安神。合歡皮、郁金疏肝解郁；患者腹痛，恐為肝郁氣滯日久不通則痛，加入行氣之枳殼、陳皮；肝郁血虛日久生熱化火，予連翹黃連瀉火除煩，并導(dǎo)熱下行；患者月經(jīng)不規(guī)律，加入養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之丹參，三七；浮小麥固護(hù)脾胃，“土厚則木榮”。二診時(shí)患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有反酸的癥狀，因此加入炒海螵蛸，制酸。諸藥合用，切中病機(jī)，癥狀逐漸改善。

5小結(jié)

近年來，中醫(yī)藥治療方面的臨床郁證研究取得了一定的進(jìn)展，日益得到人們的重視。逍遙散在治療郁證上可以達(dá)到疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效，使木郁達(dá)之，脾虛得復(fù)，血弱得養(yǎng)，由此達(dá)到祛除疾病的效果，對(duì)郁證肝郁脾虛血弱癥患者尤為適宜。以逍遙散加味方為例，隨著逍遙散及其類方在臨床方面更加深入的應(yīng)用，相信會(huì)推動(dòng)更多名醫(yī)運(yùn)用經(jīng)典名方、并結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到推陳出新的效果，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)。

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（收稿日期：2022-09-01）