鄒文燾 周月 蔡曉菁 周雙 張家雄

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC），是頭頸部較少見的惡性腫瘤，最常發(fā)生在涎腺組織。其主要分布在頭頸部小涎腺，如上腭、鼻腔、鼻竇、舌、頰黏膜等部位。鼻腔鼻竇腺樣囊性癌呈浸潤性生長，盡管發(fā)展緩慢，但侵襲性強，對神經(jīng)及血管有特殊的侵襲性，因此確診時往往已經(jīng)較難徹底切除[1]。由于該腫瘤生長并不旺盛，放療、化療并非最佳治療手段，手術(shù)盡可能地切除病灶對于腺樣囊性癌的治療至關(guān)重要[2]。由于上頜竇自然開口位于鼻道竇口復合體的核心區(qū)域，腺樣囊性癌經(jīng)常侵犯上頜竇，且上頜竇術(shù)腔存在一定的暴露困難，各種手術(shù)方式各有利弊，能否徹底清除上頜竇內(nèi)病灶，獲得滿意的手術(shù)視野，對于腺樣囊性癌的治療效果影響很大。近期我科收治13 例鼻腔鼻竇腺樣囊性癌患者，現(xiàn)將患者的基本資料及診療過程進行回顧性分析，總結(jié)該疾病的診治體會，重點關(guān)注侵犯上頜竇腫瘤病灶處理的手術(shù)方式在其中的影響。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性總結(jié)了2016年5月～2018年5月期間，于我科治療的經(jīng)病理初次確診為鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的患者資料。納入患者的基本信息、性別、年齡、初發(fā)癥狀、影像學范圍、分期、病理結(jié)果及手術(shù)操作范圍等臨床資料。共計13 例患者納入研究，臨床與流行病學資料見表1?；颊咂骄挲g為47.15歲，中位年齡47 歲，男女性別比3∶10。初發(fā)癥狀為鼻塞（76.92%）、鼻出血（15.38%），其他常見癥狀還有面部麻木、復視、耳悶脹感等。其中2 例，由于病灶范圍廣泛，侵犯中顱窩，對側(cè)鼻腔、硬腭，其中一例伴遠處轉(zhuǎn)移至肺，病理活檢確診后未行擴大手術(shù)，行放療及化療治療。重點對其中行鼻內(nèi)鏡輔助上頜骨部分切除術(shù)治療腺樣囊性癌的臨床療效進行分析。

表1 患者的臨床資料匯總

2方法

所有患者術(shù)前均接受計算機斷層掃描（Computed Tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance image, MRI），以評估腫瘤的范圍，區(qū)分炎癥組織與腫瘤組織，針對病變范圍行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)。病理結(jié)果結(jié)合全身情況以及術(shù)中所見對神經(jīng)、骨質(zhì)、硬膜、眼眶和腦的侵犯進行評估，對腫瘤進行TNM 分期[3]。

術(shù)前影像學檢查結(jié)合術(shù)中鼻內(nèi)鏡所見，對腫瘤組織累及上頜竇的病例，行鼻內(nèi)鏡輔助上頜骨部分切除術(shù)，手術(shù)方式及基本步驟如下：首先以Messerklinger 術(shù)式進行常規(guī)鼻道竇口復合體的處理，暴露中鼻道，切除鉤突，擴大上頜竇自然開口，觀察上頜竇腔內(nèi)病灶范圍。上頜骨部分切除術(shù)關(guān)鍵步驟如下：作患側(cè)唇齦切口，分離暴露上頜骨骨面，以磨鉆配合骨鑿去除部分上頜骨骨質(zhì)，行上頜竇前壁開窗。通過開窗處，0°及45°內(nèi)鏡下可完全暴露上頜竇各個骨壁，以鼻腔動力系統(tǒng)輔助下不同角度刀頭進行病灶切除，上頜竇內(nèi)無視野盲區(qū)及手術(shù)死角。清除腫瘤病灶之后，以金剛鉆磨光相應竇腔骨面。腫瘤組織侵犯的其他部位，以遵循鼻竇開放原則進行逐步手術(shù)，由前向后開放篩泡、切除中鼻甲基板開放后組篩竇、切除蝶篩板開放蝶竇。以5mm作為腫瘤切除的安全邊緣，術(shù)中以冰凍切片確認手術(shù)切緣情況。

術(shù)后定期隨訪鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT 或MRI，分別于術(shù)后3、6、12 及24 個月檢查有無腫瘤復發(fā)，并以視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）對癥狀進行評估。采取SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對VAS 評分數(shù)據(jù)進行處理分析，采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

11 例患者術(shù)前根據(jù)病史、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻腔鼻竇影像學檢查（增強CT、增強MRI）等明確病變范圍，采用控制性低血壓全身麻醉，行鼻腔鼻竇腫瘤切除手術(shù)。

其中6 例患者腫瘤組織侵犯上頜竇，予以行鼻內(nèi)鏡輔助上頜骨部分切除術(shù)。由于鼻腔鼻竇腺樣囊性癌發(fā)病較為隱匿，大部分上頜竇受累患者竇腔病灶范圍較廣，為獲得清晰手術(shù)視野，行上頜竇前壁開窗，切除上頜骨骨質(zhì)，暴露竇腔。

所有患者硬腦膜完整，無眼球侵犯，無腦脊液鼻漏、眼球損傷、視神經(jīng)損傷等嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中平均出血量約200ml，經(jīng)術(shù)前擴容處理，均未行輸血治療。2 例患者因術(shù)中達安全切緣未進行術(shù)后放療；2 例患者在手術(shù)范圍不適合進一步擴大時，手術(shù)切緣呈陽性，于術(shù)后進行放療。2 例患者由于術(shù)前病理無確診診斷，術(shù)中冰凍切片無法確診腺樣囊性癌，術(shù)中未取切緣送檢。術(shù)后兩周患者癥狀緩解明顯，恢復速度與常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相近?；颊咝g(shù)后一年隨訪，無口角歪斜、張口受限、溢淚、面部麻木感，無面部皮膚瘢痕，對面容無影響。

6 例患者的臨床療效觀察，見表2。在術(shù)后3 個月、6 個月隨訪時，患者通過鼻內(nèi)鏡檢查及CT、MR影像學檢查無明顯腫瘤局部復發(fā)征象，術(shù)后12月、24月各有一例患者術(shù)腔內(nèi)見組織增生，經(jīng)隨訪無消退，行活檢明確為腫瘤復發(fā)，行再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除。術(shù)前術(shù)后的VAS 評分以均數(shù)±標準差表示。經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示，術(shù)前VAS 評分與術(shù)后3 個月，術(shù)后3 個月與術(shù)后6 個月，術(shù)后6 個月與術(shù)后12 個月相比有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后12 個月VAS 評分與術(shù)后24 個月相比，差異無統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 術(shù)前術(shù)后VAS 評分統(tǒng)計學分析（*P＜0.05）

討論

鼻腔鼻竇腺樣囊性癌最早為1962年由Tauxe報道[4]。2012年Cancer 雜志上報道了一篇相關(guān)研究，該研究納入了3026 例頭頸部腺樣囊性癌病例，發(fā)現(xiàn)94.89%的腺樣囊性癌是起源于大涎腺和口腔，只有4.56%的腺樣囊性癌是起源于口咽和鼻咽部，而鼻腔鼻竇部的腺樣囊性癌則是最少見的[5]。腺樣囊性癌在鼻腔鼻竇惡性腫瘤中占3%~5%[6]，在臨床上，鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的患者常常因為癥狀不明顯而被認為是鼻竇炎癥或感染性疾病，直到出現(xiàn)局部堵塞、軟組織受累或骨質(zhì)破壞，甚至顱神經(jīng)受累后才會被發(fā)現(xiàn)并就診[7]。以我院13 例診治患者為例，無T1 期患者，T2 及T3 期各3 例，7 例（53.8%）為T4 患者。病理切片根據(jù)Perzin 分級系統(tǒng)進行分類[8]。分為三個等級：I 級：管狀結(jié)構(gòu)為主，無實性成分；II級：篩狀結(jié)構(gòu)為主，實性成分不超過30%，III 級：實性成分在30%以上。III 級腺樣囊性癌由于其更具侵襲性的生長模式和容易遠處轉(zhuǎn)移的傾向，通常被認為是一種高級別腫瘤，預后較差。

影像學與病理學檢查目前仍是幫助診斷鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的主要手段。常用的影像學檢查包括CT、磁共振成像、超聲和X 線，可幫助了解病變周圍組織間精確的解剖關(guān)系。B 超檢查可用于確定頭頸部軟組織是否有占位性病變，分辨占位的囊性、實性，且有助于判斷深部腫瘤和鄰近重要血管的關(guān)系。X 線檢查早期可無特殊變化，晚期可見溶骨性骨破壞。CT 多用于判斷腫瘤是否發(fā)生骨侵襲生長，確定腫瘤侵犯的骨邊界。MRI 在軟組織成像方面具有優(yōu)越性，可進一步確定軟組織侵犯的邊界，判斷重要神經(jīng)受侵情況。正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（positron emission tomography, PET-CT）是一種功能顯像檢查，對全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較CT 和MRI 有更高的敏感性和特異性。

手術(shù)切除是鼻腔鼻竇腺樣囊性癌治療的主要手段。目前，除了部分病變范圍廣泛的病例（例如累及海綿竇、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、眶尖、大腦、斜坡等），需要進行開放式手術(shù)切除腫瘤，鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為主流手術(shù)方式。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)被證明可以保證患者生活質(zhì)量，其腫瘤學結(jié)果與外部開放入路手術(shù)相似。其中上頜竇是鼻腔鼻竇惡性腫瘤經(jīng)常侵犯的區(qū)域，腺樣囊性癌亦是如此，本組13 例患者中6 例（46.2%）伴有病灶上頜竇侵犯。上頜竇病灶的處理水平對鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的療效及預后極為重要。對常見的上頜竇手術(shù)徑路來說，經(jīng)中鼻道自然開口徑路對上頜竇暴露較差，難以保證腫瘤的安全切緣。上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，包括淚前隱窩入路等手術(shù)，對上頜竇后壁及底壁暴露較好，但對前外壁的處理有一定盲目性[9]。Weber-Fergursson 是開放式上頜骨切除術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)入路，其手術(shù)視野暴露廣泛，相對創(chuàng)傷較大，可能導致術(shù)中出血較多，術(shù)后面部瘢痕明顯、面部畸形以及淚道損傷溢淚等并發(fā)癥[10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的微創(chuàng)化和精細化成為主流。鼻內(nèi)鏡輔助下的上頜骨部分切除術(shù)，對病灶的觀察更為精細，能夠杜絕上頜竇的手術(shù)死角，避免了開放式上頜骨切除術(shù)可能存在的對正常結(jié)構(gòu)的過度損傷，避免了面部瘢痕對面容的影響。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的提升，手術(shù)方式仍有進一步改進的方式，可以探索個性化處理，從腫瘤外圍開始，確定安全切緣的邊界，從外圍進行腫瘤的切除，更加符合腫瘤手術(shù)的操作原則。

腺樣囊性癌的治療與原發(fā)灶的部位、臨床診斷分期、組織學分級和生物學特性息息相關(guān)。Ricardo等[12]學者報道過鼻內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)口腔機器人手術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的方法，當二者結(jié)合使用時，可以充分暴露后顱底、鼻咽和顳下窩，這要求手術(shù)團隊必須精通機器人和內(nèi)窺鏡技術(shù)，但目前機器人手術(shù)普及度并不高[11]。國內(nèi)外文獻報道中，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療仍是最佳治療手段[12]。腺樣囊性癌極易向周圍組織浸潤生長，尤其是神經(jīng)浸潤性生長。但本組病例中明確有神經(jīng)組織腺樣囊性癌浸潤的病例僅一例，可能是由于病例數(shù)較少的原因。鼻顱底復雜的解剖部位使得腫瘤難以完全切除，也是其難以治療的問題之一。術(shù)后放射治療可以有效地殺死神經(jīng)分支上殘留的微小病灶。對于無法取得手術(shù)陰性切緣及神經(jīng)周圍侵犯的病例，術(shù)后輔助放療對于延緩術(shù)后局部復發(fā)，提高療效有重要價值。由于腺樣囊性癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，有學者認為只有在已確診的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例才建議實施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。值得關(guān)注的是，即使進行了手術(shù)并配合術(shù)后放射治療的綜合治療，也有可能在隨訪中出現(xiàn)復發(fā)。放射治療僅僅起到延緩發(fā)作而非杜絕復發(fā)的功效；同時，放射治療晚期可能會出現(xiàn)嚴重的不良反應，顱底軟組織壞死引起劇烈頭痛、顱神經(jīng)功能進一步損害等。有關(guān)不良預后，也可以考慮使用各種藥物進行化學藥物治療[13]。此外，一些學者試圖從基因[14]、分子靶向治療[15]等方面研究腺樣囊性癌，但均未獲得突破性進展。

近年來，腺樣囊性癌逐漸引起耳鼻咽喉科、口腔科臨床醫(yī)師的關(guān)注，對其臨床特點的認識將逐漸深入，其診治也將不斷完善，根據(jù)病灶特點的個性化治療及規(guī)律性隨訪也將受到進一步的重視和推廣。結(jié)合本組患者的綜合治療情況，對累及上頜竇的腺樣囊性癌病例，鼻內(nèi)鏡輔助上頜骨部分切除術(shù)能夠獲得滿意的手術(shù)視野，達到腫瘤的個性化切除的目的。由于病例隨訪時間相對較短，后續(xù)還需進一步堅持隨訪，對療效及治療方案進行系統(tǒng)化總結(jié)。