喬駿,韓金棟（.蘭州華廈眼科醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000;2.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、眼視光學(xué)院、眼科研究所天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)國際聯(lián)合研究中心,天津 300384）

短暫性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（T-CRAO）是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）的一種亞型，約占15%-17%，預(yù)后相對較好[1-2]。本病多單眼發(fā)作，表現(xiàn)為不同程度的急性視力下降，眼底表現(xiàn)為后極部多發(fā)“棉絨斑”樣病灶。FFA顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩，而病灶處未見明顯無灌注區(qū)形成，提示“棉絨斑”樣病灶并非視網(wǎng)膜前小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的棉絨斑。目前該病的報(bào)道較少，關(guān)于該病的多模影像研究尚未見報(bào)道，尤其是OCTA表現(xiàn)。為了更好地理解T-CRAO的臨床表現(xiàn)及多模影像學(xué)特征，本研究回顧分析了一組病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用回顧性臨床研究分析，將2018年1月-2020年12月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院檢查并確診的T-CRAO患者8例（8只眼）納入本研究。其中，男性6例，女性2例，均為單眼發(fā)病。年齡38-78歲，平均年齡63.8歲。出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間為1-5d。均主訴急性視力下降。BCVA 0.05-0.1（不含）者4眼，0.1-0.3者4眼。既往有高血壓病史患者6例、2型糖尿病患者1例、冠心病患者1例。患者一般資料詳見表1。

表1 患者的一般資料

T-CRAO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：眼底后極部可見多發(fā)“棉絨斑”樣病灶，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩，OCT顯示病灶處視網(wǎng)膜內(nèi)層間斷性增厚，反射增強(qiáng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1周內(nèi)急性視力下降；②眼底后極部可見多發(fā)“棉絨斑”樣病灶，無典型櫻桃紅斑；③FFA顯示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩，可見充盈前鋒；④OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，病灶處反射增強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁影像眼底觀察；②反復(fù)檢查后仍然無法達(dá)到清晰且符合分析要求的多模影像資料。

1.2 方法 所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相（CFP）、熒光素血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查。OCTA（RTVue XR Avanti with AngioVue；Optovue Inc.，F(xiàn)remont，CA，USA）檢查，掃描范圍為3mm×3mm，獲得清晰的視網(wǎng)膜血流信號(hào)。系統(tǒng)自動(dòng)處理后提供視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢（SCP）、深層毛細(xì)血管叢（DCP）、外層視網(wǎng)膜血管叢及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層B-scan像，同時(shí)觀察黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)的形態(tài)及FAZ面積的變化。SCP定義為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）至內(nèi)叢狀層（IPL）之間的毛細(xì)血管，DCP定義為內(nèi)核層（INL）至外叢狀層（OPL）之間的毛細(xì)血管[3]。患者確診后嚴(yán)格控制全身疾病，同時(shí)按照急性CRAO的治療原則[4]給予積極控制血壓、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、降低眼壓等治療。

2 結(jié)果

T-CRAO患者CFP檢查可見動(dòng)脈較細(xì)，靜脈無擴(kuò)張，后極部多發(fā)斑片狀“棉絨斑”樣病灶，黃斑區(qū)未見典型櫻桃紅斑（見圖1A）；FFA顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩，可見充盈前鋒（見圖1B），5秒左右可充盈完全，靜脈回流延遲（見圖1C）；“棉絨斑”樣病灶早期表現(xiàn)為低熒光，部分病灶隨時(shí)間逐漸充盈，部分病灶晚期仍表現(xiàn)為低熒光（見圖1D）。

圖1 T-CRAO患眼CFP及FFA檢查。CFP顯示后極部多發(fā)斑片狀“棉絨斑”樣病灶，黃斑區(qū)未見典型櫻桃紅斑（1A）；FFA 16秒時(shí)可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈前鋒（1B），23秒時(shí)視網(wǎng)膜靜脈開始出現(xiàn)層流（1C），晚期部分“棉絨斑”樣病灶仍表現(xiàn)為低熒光（1D）

結(jié)構(gòu)OCT檢查發(fā)現(xiàn)所有患眼B-scan像可見視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，局部神經(jīng)纖維層增厚明顯；病灶處反射增強(qiáng)，呈間斷性，尤其是INL反射增強(qiáng)呈“駝峰樣”改變（見圖2）。

圖2 T-CRAO患眼OCT檢查。結(jié)構(gòu)OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，反射呈間斷性增強(qiáng)，lNL呈“駝峰樣”改變；“棉絨斑”樣病灶處表現(xiàn)為局部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚

OCTA檢查顯示所有患眼SCP、DCP血流密度降低，拱環(huán)形態(tài)破壞，黃斑中心凹無血管區(qū)（FAZ）面積擴(kuò)大（見圖3A、3C）；en-face掃描顯示SCP層面可見大小不等的斑片狀強(qiáng)反射病灶，與SCP丟失區(qū)域吻合；DCP層面可見融合成片的斑片狀強(qiáng)反射病灶，與DCP丟失區(qū)域吻合（見圖3B、3D）。

圖3 T-CRAO患眼OCTA檢查。SCP、DCP血流密度降低，拱環(huán)形態(tài)破壞，F(xiàn)AZ面積擴(kuò)大（圖3A、3C）；en-face像顯示SCP層面可見多發(fā)孤立大小不等的斑片狀強(qiáng)反射病灶，DCP層面可見融合成片相對較大的斑片狀強(qiáng)反射病灶（圖3B、3D）

積極治療2周后復(fù)查，所有患者視力均有不同程度提高，BCVA 0.1-0.3者5眼，0.4-0.5者3眼。眼底檢查后極部多發(fā)棉絨斑樣病灶大部分消退（見圖4B）。OCTA顯示病灶處SCP、DCP血流密度部分恢復(fù)，拱環(huán)形態(tài)改善（見圖4E、4I）；en-face掃描顯示SCP、DCP層面斑片狀強(qiáng)反射病灶部分減少（見圖4F、4J）。

圖4 T-CRAO患眼治療前后CFP及OCTA檢查。治療前CFP顯示后極部多發(fā)斑片狀“棉絨斑”樣病灶（圖4A），治療后CFP顯示后極部斑片狀“棉絨斑”樣病灶大部分消退（圖4B）。治療前OCTA顯示SCP、DCP血流密度降低，拱環(huán)形態(tài)破壞，F(xiàn)AZ面積擴(kuò)大（圖4C、4G），en-face像顯示SCP及DCP層面斑片狀強(qiáng)反射病灶（4D、4H）；治療后SCP、DCP血流密度部分恢復(fù)，拱環(huán)形態(tài)改善，F(xiàn)AZ面積縮小（圖4E、4l）；enface像顯示SCP及DCP層面斑片狀強(qiáng)反射病灶減少（4F、4J）

3 討論

CRAO是眼科較為常見的急癥，是造成患者急性視力下降的主要原因之一，其發(fā)病率約為1/100000，約占眼科門診患者的1/10000。CRAO可分為4種亞型[1-2]：永久性CRAO（P-CRAO）、T-CRAO、伴睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈的CRAO、動(dòng)脈炎性CRAO。T-CRAO是CRAO的一個(gè)亞型，發(fā)病率相對較低，僅占所有CRAO的1/6左右。CRAO的危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、既往腦卒中或短暫性腦缺血、冠心病、心率失常、心臟瓣膜病、吸煙、高血脂、糖尿病等，其中高血壓被認(rèn)為是最常見的危險(xiǎn)因素[5-6]。本組8例患者中6例伴有高血壓，說明高血壓也是T-CRAO患者最常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T-CRAO發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，類似于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)其可能機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化上的血小板釋放5-羥色胺引起短暫性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織短暫性缺血缺氧而導(dǎo)致的損害[7]。

FFA是診斷視網(wǎng)膜缺血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩，可見充盈前鋒，符合視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的診斷特征。本組患者FFA雖表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩，但視網(wǎng)膜動(dòng)脈均于5秒左右充盈完全，此特點(diǎn)明顯區(qū)別于P-CRAO，說明T-CRAO患眼的缺血程度明顯輕于P-CRAO。T-CRAO患眼CFP檢查表現(xiàn)為后極部多發(fā)斑片狀“棉絨斑”樣病灶，結(jié)合FFA檢查發(fā)現(xiàn)病灶處并未發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)形成，表明該病灶并非視網(wǎng)膜前小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的棉絨斑，同時(shí)結(jié)合OCT表現(xiàn)考慮斑片狀“棉絨斑”樣病灶為視網(wǎng)膜短暫性缺血導(dǎo)致的局灶性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫增厚。

FFA只能清晰顯示視網(wǎng)膜大血管及部分淺層的毛細(xì)血管，因此對應(yīng)T-CRAO患眼FFA難以發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中層及深層毛細(xì)血管的缺血。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管分為淺層、中層及深層，淺層位于神經(jīng)纖維層，中層位于INL與IPL的交界面，深層位于INL與OPL及Helen纖維層的交界面。OCTA可以清晰地分層顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，系統(tǒng)自動(dòng)處理后提供視網(wǎng)膜SCP、DCP、外層視網(wǎng)膜血管叢及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層B-scan像。對于中層與深層毛細(xì)血管目前OCTA尚不能分辨，故將其合稱為DCP。T-CRAO本質(zhì)為視網(wǎng)膜的缺血性損害，由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈短暫性痙攣導(dǎo)致淺層、中層及深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管均出現(xiàn)供血障礙。本研究使用OCTA觀察到病灶位置處視網(wǎng)膜淺層及深層毛細(xì)血管血流密度均降低，而DCP血管密度降低甚于SCP血管密度，進(jìn)一步印證了該病的病理損害機(jī)制。T-CRAO在OCTA en-face像上表現(xiàn)為SCP及DCP層面斑片狀的強(qiáng)反射病灶，是該病較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。SCP層面病灶表現(xiàn)為較為孤立清晰的強(qiáng)反射，而且與CFP中的棉絨斑樣病灶完全吻合；而在DCP層面病灶表現(xiàn)為片狀融合的強(qiáng)反射。以上特征性表現(xiàn)提示視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層面組織對于缺血更為敏感，更容易發(fā)生缺血性損害。

T-CRAO患眼OCT表現(xiàn)為特征性的視網(wǎng)膜內(nèi)層間斷性增厚、反射增強(qiáng)，而外層視網(wǎng)膜組織并未受累。急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變（PAMM）患眼OCT表現(xiàn)為INL處的強(qiáng)反射條帶[8]。急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）患眼OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜外核層的斑塊狀強(qiáng)反射，累及橢圓體帶和嵌合體帶[9]。特征性O(shè)CT表現(xiàn)有助于鑒別T-CRAO、PAMM及AMN。

研究發(fā)現(xiàn)，T-CRAO患者初始視力為數(shù)指或更差者，經(jīng)治療后82%的患者視力改善，18%的患者視力穩(wěn)定，未見視力惡化的患者[2]。本組病例按照急性CRAO的治療原則給予積極擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療后，患眼視力有不同程度改善，OCTA檢查顯示SCP、DCP血流密度均較初診時(shí)明顯改善，說明T-CRAO相較于P-CRAO缺血程度相對較輕，經(jīng)積極治療后缺血情況可以改善，預(yù)后相對較好。遺憾的是本組患者的依從性較差，筆者并沒有獲取到患者較長時(shí)間的隨訪資料，尤其是OCTA的檢查，無法確定患者SCP、DCP血流密度是否能夠完全恢復(fù)。

本研究側(cè)重于T-CRAO的形態(tài)學(xué)觀察，缺乏多焦ERG、微視野等功能性檢查，因此對于該疾病的功能性影響缺乏分析。同時(shí)，由于本組患者依從性較差，缺乏較長時(shí)間的隨訪資料。限于該病較低的發(fā)病率，本研究納入病例數(shù)較少，對于其臨床特征、疾病轉(zhuǎn)歸還需要積累更多的資料進(jìn)行分析。