急性外側(cè)踝扭傷保守治療的研究進(jìn)展

鄒慶芳 邵宏斌 許杰男 董晨輝 馬東洋

【摘要】 急性外側(cè)踝扭傷（LAS）是生活中的常見損傷，多見于運(yùn)動量大的青壯年，常因行走或運(yùn)動過程中，踝關(guān)節(jié)突然發(fā)生內(nèi)翻暴力所致，若早期不重視將導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)的概率較大，給人們的身體健康、社會生產(chǎn)生活帶來了極大的負(fù)面影響；目前LAS主要采取保守治療，而對于合并嚴(yán)重的骨折及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者多采用手術(shù)治療。本文通過查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，對急性LAS的診斷、保守治療、康復(fù)及預(yù)防進(jìn)行了詳細(xì)論述，以期提高LAS的早期診斷，減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶 急性損傷 保守治療

[Abstract] Acute lateral ankle sprain （LAS）， as a common injury， is common in young and middle-aged people with heavy physical activity. It is often caused by ankle pronation during walking or sports. If not taken seriously in the early stage， it will lead to a higher probability of chronic ankle pain and instability， which has a great negative impact on people's physical health and social production and life; at present， LAS is mainly treated conservatively， and surgical treatment is often used for patients with severe fractures and other serious complications. By reviewing the latest literature at home and abroad， the diagnosis， conservative treatment， rehabilitation and prevention of acute LAS are discussed in detail to improve the early diagnosis and reduce the occurrence of late complications.

[Key words] Lateral collateral ligament of ankle joint Acute injury Conservative treatment

First-author's address： First Clinic Medical School， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.043

急性踝扭傷（acute ankle sprain，AAS）是肌肉骨骼系統(tǒng)最常見的損傷之一，占所有運(yùn)動相關(guān)損傷的16%～40%[1-2]，而外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷（lateral ankle sprain，LAS）是最常見的踝關(guān)節(jié)扭傷類型[3-4]。因此正確治療LAS顯得極其重要，若未及時、正確的處理，可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、不穩(wěn)，最終導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）[5-7]，并隨著CAI患者的功能下降，從而發(fā)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病，進(jìn)而影響人們的工作和生活[8]。目前，保守治療在大多數(shù)LAS患者中取得了很好的效果。本文就急性LAS的保守治療進(jìn)行綜述，為LAS的科學(xué)預(yù)防及診療提供參考。

1 外側(cè)踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)包括脛骨、腓骨和距骨；其腱性結(jié)構(gòu)主要由外側(cè)韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶和脛腓聯(lián)合韌帶組成。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的復(fù)合體由三條韌帶組成：距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）。ATFL的起源位于腓骨前緣，距離外踝下尖約13.8 mm，向前下延伸至距骨頸部[9]；CFL起源于外踝下尖前方約5.3 mm，向后下插入跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)[9]；PTFL的起源位于外踝內(nèi)側(cè)的外踝下尖端上約4.8 mm，其纖維擴(kuò)散到距骨的后外側(cè)[9]。

2 外側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制

ATFL、CFL和PTFL是維持外側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)。ATFL在跖屈時繃緊，可防止距骨前移位和跖屈過度[10]，ATFL是外側(cè)韌帶復(fù)合體中最弱的韌帶，也是最常受傷的韌帶，通常在足底屈曲和內(nèi)翻時發(fā)生，約占LAS的70%[11]；在對人類踝關(guān)節(jié)韌帶的生物力學(xué)研究中，與CFL（345.7 N）和PTFL（261.2 N）相比，ATFL表現(xiàn)出最低的失效負(fù)荷（138.9 N）[12]。CFL在背屈時繃緊，可防止距下和滑骨關(guān)節(jié)過度后旋、內(nèi)翻和內(nèi)旋[10]；PTFL在背屈時也繃緊，有助于防止腳踝過度內(nèi)旋和倒置[13]，PTFL很少受到影響，通常只有在踝關(guān)節(jié)脫臼等嚴(yán)重?fù)p傷后才會破裂[14]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 損傷分級 臨床上根據(jù)O'Donoghue分類可分為Ⅰ級或輕度損傷：輕微的韌帶拉傷，出血很少，沒有造成松弛或不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)完整的功能和強(qiáng)度得以保持。Ⅱ級或中度扭傷：韌帶的不完全撕裂，輕度松弛和不穩(wěn)定，功能輕微下降，力量可能下降，并可能失去本體感覺。Ⅲ級或嚴(yán)重扭傷：韌帶完全斷裂，嚴(yán)重不穩(wěn)定和松弛，并可能喪失全部功能、力量以及本體感覺[1，11]。O'Donoghue分類主要體現(xiàn)在韌帶的損傷程度，缺乏對踝關(guān)節(jié)的癥狀和體征評價，有研究通過患者的查體及影像學(xué)檢查對踝關(guān)節(jié)扭傷嚴(yán)重程度進(jìn)行改良[1，15]（表1）。

3.2 癥狀和體征 初次扭傷的患者癥狀往往比較明顯，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、點(diǎn)壓痛、瘀斑和活動受限等[1，11]。急性損的患者因疼痛、腫脹，查體不易完成，經(jīng)局部麻醉止痛后可能查出前抽屜試驗、距骨傾斜試驗、Kleiger外旋試驗陽性等[1，11]。檢查時須與對側(cè)正常關(guān)節(jié)進(jìn)行對比，防止因其他原因的關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致誤判。

3.3 影像學(xué)評估 渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則已被證明在預(yù)測踝關(guān)節(jié)損傷的患者需要X射線來排除骨折方面是準(zhǔn)確的[16]。渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則建議，應(yīng)在踝部疼痛和以下任何情況下獲取踝關(guān)節(jié)X光片[1]：（1）外踝末端6厘米處或末端后緣有壓痛；（2）內(nèi)踝末端6厘米處的后緣或末端有壓痛；（3）在受傷后無法立即負(fù)重行走4步。足部系列適用于中足疼痛和以下任何一種癥狀的患者：（1）第五跖骨底部觸痛；（2）舟骨觸痛；（3）受傷后無法立即承重，并無法行走4步。這些規(guī)則部適用于注意力分散、中毒、下肢感覺障礙/減弱及頭部損傷或其他導(dǎo)致合作困難的患者。一個典型的踝關(guān)節(jié)X線系列包括前后位、側(cè)位和榫眼位。足部序列的標(biāo)準(zhǔn)視圖包括前后位、側(cè)位和斜位。對于LAS的患者可通過影像學(xué)評估來決定后續(xù)的診療措施，其對踝關(guān)節(jié)損傷的敏感度及特異度也有差異（表2），臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

4 治療策略

LAS的治療策略可根據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷分級來決定。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為Ⅰ～Ⅱ級損傷通過非手術(shù)治療恢復(fù)迅速且預(yù)后良好，Ⅲ級損傷的治療目前具有爭議，一些人更傾向于一期手術(shù)修復(fù)，另一些人則更傾向于保守治療，但嚴(yán)重的Ⅲ級踝關(guān)節(jié)損傷或者保守治療效果不佳的患者可考慮手術(shù)、制動和功能治療[14，22-23]。主要目的是預(yù)防后遺癥及快速恢復(fù)。

4.1 保守療法

4.1.1 保護(hù)、休息、冰敷、壓迫和抬高（protection，rest，ice，compression，elevation，PRICE） 對LAS的早期治療普遍應(yīng)用PRICE的原則[1，24]。然而，支持這種方法的證據(jù)是有限的。Vuurberg等[2]回顧并匯總了33項研究冷凍療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷效果的隨機(jī)對照試驗的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在休息時的疼痛、功能或腫脹等癥狀無明顯改善。Bendahou等[25]進(jìn)行的一項多中心隨機(jī)對照試驗比較了彈力襪與非加壓安慰劑襪的使用，發(fā)現(xiàn)在疼痛、鎮(zhèn)痛劑消耗或雙踝或中足周長未觀察到顯著差異。目前還沒有單獨(dú)的對照試驗檢驗休息或抬高法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效。盡管如此，在踝關(guān)節(jié)扭傷急性期使用PRICE治療仍是一種合理且常用的干預(yù)措施[2，11]。

4.1.2 鎮(zhèn)痛 口服和外用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）可減輕急性期疼痛。NSAID通過抑制環(huán)加氧酶、減少前列腺素和血栓烷下游產(chǎn)物起作用，從而達(dá)到抗炎和止痛效果[26]。盡管NSAID通常被認(rèn)為是安全，但由于NSAID抑制組織損傷的正常炎癥反應(yīng)而延遲組織愈合[1，11]，在LAS后的前14 d，對乙酰氨基酚是一種同樣有效的減輕疼痛的替代藥物[2，11]。

4.1.3 固定 根據(jù)目前的證據(jù)，早期活動和功能性踝關(guān)節(jié)支持優(yōu)于剛性制動，特別是對于Ⅰ級和Ⅱ級損傷[2，27]，一項隨機(jī)對照試驗表明，使用功能性支持治療的運(yùn)動員比使用石膏固定的運(yùn)動員更早地恢復(fù)體育活動，并且他們在受傷后3～6個月發(fā)生的不適癥狀更少[28]。然而，一些證據(jù)表明，短期內(nèi)（少于10 d）使用石膏或剛性支具固定對Ⅲ級踝關(guān)節(jié)扭傷可減輕疼痛、腫脹和改善功能[11，29]。目前沒有試驗證明內(nèi)側(cè)踝扭傷的早期制動的療效；然而，由于擔(dān)心早期活動范圍可能會導(dǎo)致二次傷害，大多數(shù)專家建議制動和保護(hù)負(fù)重時間不超過2周[30]。

4.1.4 手法治療 在LAS的康復(fù)計劃中加入手法治療可能有助于減輕疼痛和功能恢復(fù)。Loudon等[31]回顧了八項利用手法治療的對照試驗，并得出結(jié)論：在踝關(guān)節(jié)扭傷損傷的急性期應(yīng)用手法治療可減輕疼痛并增加踝背屈活動度。Cleland等[32]的另一項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，在物理治療方案中增加手法治療方案，通過在急性LAS患者長達(dá)6個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)功能測量、下肢功能量表評分和疼痛評分得到更大改善?；谶@些發(fā)現(xiàn)，我們建議將手法治療納入踝關(guān)節(jié)扭傷康復(fù)計劃中。

4.1.5 傷后神經(jīng)肌肉訓(xùn)練 神經(jīng)肌肉和本體感覺訓(xùn)練計劃是對踝關(guān)節(jié)康復(fù)計劃的安全有效的補(bǔ)充，在受傷后應(yīng)盡快實(shí)施。踝關(guān)節(jié)損傷后神經(jīng)肌肉激活模式的改變會導(dǎo)致功能不穩(wěn)定、步態(tài)改變和復(fù)發(fā)性損傷風(fēng)險增加[33]。與傳統(tǒng)的PRICE療法相比，在損傷后越早實(shí)施神經(jīng)肌肉訓(xùn)練能夠提高總體活動水平，而不增加疼痛、腫脹或再損傷率[34]。Postle等[35]的系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)本體感覺練習(xí)能夠顯著改善踝關(guān)節(jié)功能評分，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練同時還能降低了復(fù)發(fā)性損傷和功能不穩(wěn)定的發(fā)生率。因此，建議踝扭傷的運(yùn)動員進(jìn)行早期神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。

4.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中主要以消腫止痛、化瘀止血為原則，通常包括內(nèi)服、外敷及針灸推拿等方式治療。一項隨機(jī)對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，腫痛消湯能有效緩解LAS患者的癥狀和體征[36]。有研究利用傷科接骨片聯(lián)合石氏傷科熏洗劑治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)藥熏洗結(jié)合傷科接骨片內(nèi)服，能夠溫經(jīng)通絡(luò)，活血、健骨養(yǎng)筋，同時還能促進(jìn)組織修復(fù)，有效緩解踝關(guān)節(jié)的腫痛，從而促進(jìn)患者進(jìn)行主動及被動的功能訓(xùn)練[37]。常立仁[38]通過五步正踝法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷臨床效果觀察后認(rèn)為，五步正踝法可以消除踝關(guān)節(jié)腫痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的修復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

5 預(yù)防腳踝扭傷和復(fù)發(fā)性損傷

5.1 支撐和保護(hù) 使用支具或踝套都是預(yù)防首次和復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷的有效方法[2，39]。這些干預(yù)措施將再次扭傷的風(fēng)險降低50%～70%[40-41]。一項大型隨機(jī)對照試驗證明：在使用系帶式踝關(guān)節(jié)支具可降低男性和女性高中籃球運(yùn)動員首次和復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率[42]，腳踝扭傷后一年內(nèi)佩戴腳踝支具或踝套，可有效防止再次受傷[11]。因此，我們建議在腳踝扭傷后一年內(nèi)佩戴支具或踝套，以防止再次受傷。

5.2 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計劃 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計劃通常包括平衡感和本體感覺，在鍛煉過程中反復(fù)進(jìn)行有意或無意的不穩(wěn)定練習(xí)。這些項目改善了踝關(guān)節(jié)位置感、肌肉反應(yīng)時間和功能結(jié)果評分[43]。它們可以降低急性踝關(guān)節(jié)扭傷后12個月內(nèi)踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率，并且應(yīng)該在所有遭受踝關(guān)節(jié)扭傷的患者傷后盡快開始鍛煉[2]。盡管對預(yù)防復(fù)發(fā)性扭傷有效，但通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項目降低首次踝關(guān)節(jié)扭傷率的證據(jù)并不充分，F(xiàn)oss等[44]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究，在初中和高中年齡的運(yùn)動員中實(shí)施神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計劃，并發(fā)現(xiàn)總體損傷率降低，但在個體踝關(guān)節(jié)損傷方面沒有顯著差異。

6 缺點(diǎn)和不足

本文主要對急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷、治療及預(yù)防措施進(jìn)行了詳細(xì)論述，但對于合并骨折的LAS并未做詳細(xì)的論述，后期應(yīng)完善相關(guān)的論述。

7 總結(jié)與建議

結(jié)合最新文獻(xiàn)，本文對LAS的早期診斷、保守治療及預(yù)防措施進(jìn)行了詳細(xì)論述。對于LAS我們對比歸納了現(xiàn)有的幾種治療方案后，建議在急性踝關(guān)節(jié)早期應(yīng)用石膏/支具固定10 d，同時聯(lián)合PRICE治療，之后更換踝套并行功能鍛煉，踝套連續(xù)佩戴1年，對于急性Ⅲ級損傷的運(yùn)動員或合并骨折的患者可以考慮手術(shù)治療。

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（收稿日期：2023-02-03） （本文編輯：占匯娟）