趙彥坡,朱倩倩,安 強(qiáng)

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,首都醫(yī)科大學(xué)門頭溝教學(xué)醫(yī)院,北京 102300)

目前急性腦梗死仍然具有很高的發(fā)病率和再發(fā)率[1],因此針對缺血性腦血管可能的危險因素采取積極干預(yù)治療措施,有效降低發(fā)病率和再發(fā)率至關(guān)重要。本研究納入血壓、血糖、尿酸、同型半胱氨酸等常見危險因素,此外還納入載脂蛋白AI (apoprotein AI,ApoAI)、載脂蛋白B(apoprotein B,ApoB)、ApoB/ApoAI值、非高密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein cholesterol/high density lipoprotein cholesterol ,non-HDL-c/HDL-c)值、低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol/high density lipoprotein cholesterol,LDL-c/HDL-c)值等指標(biāo)進(jìn)行分析比較,這些因素近來越來受到重視,且這些因素對急性腦梗死的影響在以往研究中存在不一致性[2]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)、生活方式的變化,目前腦血管病仍然排門頭溝地區(qū)慢性病死因前三位之一疾病,因此本地區(qū)可能存在未被關(guān)注的危險因素或特異指標(biāo),需要進(jìn)一步去探究。本研究通過分析本地區(qū)急性腦梗死組與對照組血脂生化相關(guān)危險因素差異分析,并針對性干預(yù)治療后的效果進(jìn)行評估,以期為本區(qū)域進(jìn)一步制定有效的預(yù)防策略、降低急性腦梗死的發(fā)生提供一定理論依據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以2020年12月至2021年12月于本醫(yī)院門診就診及住院的患者為研究對象,本院為二級甲等醫(yī)院前來就診患者來自于門頭溝各個地區(qū)。選取急性腦梗死患者為觀察組,同期就診的排除腦梗死的健康人群為對照組,收集兩組人群的一般臨床資料、血脂、血糖(glucose,Glu)及同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)等檢驗指標(biāo)進(jìn)行比較,以探究急性腦梗死相關(guān)危險因素并比較經(jīng)腦梗死組治療后這些相關(guān)危險因素的變化。研究獲得我院倫理委員會審核同意,醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)號為:L2020-KY-023。

入選標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)頭顱 CT 或MRI證實(shí)腦梗死,符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)表的中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019。②對照組來源于同期門診就診或住院人群,排除急性腦梗死且無腦梗死病史。③入組人群及患者或家屬均知曉本研究并簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①近期伴有心、肺、肝、腎功能異常及嚴(yán)重感染者;②意識障礙及精神異常疾病者;③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。

1.2 基本信息 收集基本信息,包括:①年齡、性別;②既往史:高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒;③實(shí)驗室檢查:總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol ,HDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)、載脂蛋白AI(ApoAI)、載脂蛋白B(ApoB)、空腹血糖(glucose,Glu)、血尿酸(uric acid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、non-HDL-C (non-HDL-C= TC- HDL-C)。隨訪急性腦梗死組,經(jīng)干預(yù)治療血脂、血壓、血糖及生活習(xí)慣后4周左右,檢測空腹血糖(Glu)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB、ApoAI、Hcy、UA。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死組與對照組基線資料分析 260例受試者符合入選標(biāo)準(zhǔn),腦梗死組132人,對照組128人,平均年齡(63.85±11.29)歲,男性161例(61.9%),女性99例(38.1%)?；€資料比較,腦梗死組男性72.7%、高血壓69.7%、糖尿病48.5%、吸煙44.7%、飲酒24.2%,分別高于非腦梗死對照組50.8%、53.9%、21.1%、25.8%、10.9%,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 腦梗死組與對照組基線資料比較[n(%)]

2.2 腦梗死組與對照組指標(biāo)分析 腦梗死組與對照組指標(biāo)比較,腦梗死組年齡(66.26±11.16)高于對照組(61.37±10.93);non-HDL-c/ HDL-c(3.28±1.22)、LDL-c/ HDL-c(3.00±1.15)、ApoB/ApoAI(0.83±0.27)、HCY13.95(11.03,18.50)、 Glu(6.94±2.69)分別高于對照組(2.67±0.86)、(2.55±0.85)、(0.66±0.20)、11.00(9.60,13.70)、(5.96±1.4);腦梗死組HDL-C(1.07±0.24)、 ApoAI(1.13±0.22)分別低于對照組(1.27±0.33)、(1.37±0.30);P<0.05,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 腦梗死組與對照組指標(biāo)比較

2.3 腦梗死組干預(yù)治療前后指標(biāo)比較 腦梗死經(jīng)干預(yù)治療后TG 1.35(1.08,2.06)、TC(3.99±0.98)、 LDL-C(2.73±0.98)、ApoB(0.81±0.20),分別低于治療前1.33(0.96,1.71)、(4.27±1.24)、(2.95±1.13)、(0.87±0.25);治療后UA(345.52±94.01)、HDL-C(1.13±0.23)分別高于治療前(325.69±81.53)、(1.04±0.22),P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

相比腦梗死組治療前,經(jīng)治療后ApoAI(1.23±0.22)高于治療前(1.11±0.22),HCY 11.10(9.50,15.65)、ApoB/ApoAI(0.67±0.21)、non-HDL-c/ HDL-c(2.61±1.00)分別低于治療前15.40(11.90,19.90)、(0.80±0.26)、(3.16±1.10),P<0.05,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 腦梗死組干預(yù)治療前后生化指標(biāo)比較

3 討論

門頭溝區(qū)位于北京西部,98.5%為山地,城鎮(zhèn)居民集中,非城鎮(zhèn)居民相對分散,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)、生活方式的變化,慢性病發(fā)生呈現(xiàn)一定區(qū)域特點(diǎn)。依據(jù)門頭溝區(qū)衛(wèi)生健康委統(tǒng)計,門頭溝區(qū)人口慢性病死因中,腦血管病位居前三位,吸煙、飲酒、體力活動缺乏、不良飲食結(jié)構(gòu)等慢性病危險因素存在,成為威脅人民生命健康的突出問題。本院就診的患者來自于門頭溝地區(qū)各個地方,具有廣泛代表性。急性腦梗死的預(yù)防主要是控制危險因素,對可控制的危險因素進(jìn)行干預(yù)是疾病預(yù)防的主要方法,這些危險因素主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒等。近年來,早期健康宣傳教育、改變不健康生活習(xí)慣以及控制相關(guān)危險因素已不斷深入開展,但急性腦梗死仍具有較高的發(fā)病率和再發(fā)率,表明可能本區(qū)域仍存在未被重視的危險因素。從本研究結(jié)果來看,急性腦梗死組,高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等危險因素比例明顯高于對照組,其生化指標(biāo)Hcy、空腹Glu水平、ApoB 、non-HDL-c/ HDL-c值、LDL-c/HDL-c值、ApoB/ApoAI值等高于非腦梗死對照組,而保護(hù)性因素HDL-C、ApoAI低于非急性腦梗死對照組,高齡男性屬于高發(fā)人群,因此這些因素仍需要在以后工作中加強(qiáng)控制和改善。

本研究表明,本地區(qū)高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、酗酒等仍然導(dǎo)致急性腦梗死的危險因素,與既往研究一致;其中控制高血壓是腦血管病發(fā)生和發(fā)展的主要環(huán)節(jié),應(yīng)積極控制高血壓[3]。糖尿病患者動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病群體,防治糖尿病,對患者基礎(chǔ)教育,使其合理飲食、進(jìn)行適當(dāng)活動,并對糖尿患者必要藥物治療。血脂異常以及其他血管危險因素相互作用導(dǎo)致動脈硬化,增加心腦血管病發(fā)病率和死亡率。顱內(nèi)及頸部血管動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險因素,應(yīng)積極篩查并控制相關(guān)卒中危險因素。血脂成分異常與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度水平和頸動脈粥樣斑塊可能存在一定相關(guān)性,有研究表明個體應(yīng)將LDL-c/ HDL-c比值和LDL-c保持在正常水平,以防止頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度升高[4]。中風(fēng)仍然是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因,低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C/HDL-C)的比值已被證實(shí)是卒中的一個預(yù)測因子[5]。在一項評估中風(fēng)高危人群研究中, non-HDL-C與頸動脈斑塊的存在呈正相關(guān)[6]。另外一項研究表明,在男女性別之間non-HDL-c/ HDL-c與頸動脈斑塊之間的關(guān)系,可能存在差別[7]。血漿HDL-c水平降低與動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險增加相關(guān);在細(xì)胞培養(yǎng)和動物模型中, HDL顆粒發(fā)揮多種潛在的抗動脈粥樣硬化作用,然而增加HDL-C的藥物并不能預(yù)防心血管疾病的終點(diǎn)[8],而血漿HDL-c水平下降是否能降低動脈粥樣硬化性腦血管疾病的風(fēng)險,需要進(jìn)一步去研究證實(shí)。

研究表明non-HDL-c適用于HDL-C偏低而LDL-C不高或已經(jīng)治療目標(biāo)個體,對接受他汀藥物治療同時HDL-C水平低的人群,ApoB/ApoAI值可能更好提示動脈粥樣硬化及急性血管事件[9]。降低動脈粥樣硬化危險因素包括高膽固醇血癥、LDL-c、ApoB、Hcy等不良因素,提高HDL-c、ApoAI等保護(hù)因素。ApoAI作為HDL-c顆粒的主要蛋白成分,在膽固醇反向轉(zhuǎn)運(yùn)中起著至關(guān)重要的作用[10]。參與膽固醇的反向轉(zhuǎn)運(yùn),在抗氧化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)以及血栓形成中發(fā)揮重要作用[11],ApoAI可能是通過調(diào)節(jié)膽固醇運(yùn)輸、炎癥和免疫反應(yīng),發(fā)揮防止動脈硬化作用。ApoAI作為血漿脂蛋白的主要成分,研究表明在脂質(zhì)代謝和防御免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著極其重要作用[12],動脈粥樣硬化時載脂蛋白AI水平下降,可能參與動脈硬化形成。而含ApoB的脂蛋白是一種大分子脂質(zhì)和蛋白質(zhì)膠束,主要存在于低密度脂蛋白中,其功能是運(yùn)載脂類,作為特殊運(yùn)輸載體,可以將膳食脂肪、內(nèi)源性脂肪運(yùn)輸?shù)讲煌慕M織中[13]。急性腦梗死組與非急性腦梗死對照組ApoB/ApoAI值差別明顯,可能會更好識別卒中動脈硬化風(fēng)險,這與一項前瞻性研究提示相一致,ApoB/ApoAI比值與卒中事件呈正相關(guān)[14],表明ApoB/ApoAI比值比單獨(dú)的脂質(zhì)水平可能更具有意義。

急性腦梗死患者經(jīng)過急性期積極治療以及后續(xù)進(jìn)一步干預(yù)治療后,應(yīng)針對可干預(yù)危險進(jìn)行預(yù)防,以降低卒中復(fù)發(fā)危險。大多數(shù)非心源性缺血性卒中建議應(yīng)用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷抗血小板聚集治療,他汀類藥物調(diào)整血脂,口服降糖藥或合用胰島素控制血糖水平,治療高同型半胱氨酸血癥等危險因素,同時改變吸煙、酗酒等不良生活方式,適度體育鍛煉和合理膳食等綜合干預(yù)治療。本研究表明急性腦梗死組治療前及干預(yù)治療后對比,危險因素TG、 LDL-C、ApoB較治療前降低,而保護(hù)因素HDL-C高于治療前,干預(yù)性治療取得一定效果,但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。而危險因素HCY、ApoB/ApoAI值、non-HDL-c/ HDL-c值低于治療前,保護(hù)因素ApoAI高于治療前,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示干預(yù)治療效果確切。血UA高于治療前,不具有統(tǒng)計學(xué)意義,升高確切機(jī)制不明確,可能和口服阿司匹林腸溶片、利尿藥及生活水平提高飲食結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān),需要進(jìn)一步探究。相關(guān)研究表明ApoAI和HDL-C水平的降低與缺血性卒中、大動脈卒中和小血管卒中的風(fēng)險增加密切相關(guān),在單變量、多變量相互校正調(diào)整后,它們之間的關(guān)聯(lián)可能會發(fā)生一定改變[15]?？傊甌G、 LDL-C、ApoB、HCY、ApoB/ApoAI、non-HDL-c/ HDL-c危險因素低于治療前,而保護(hù)因素HDL-C、ApoAI高于治療前,表明急性腦梗死患者,對可干預(yù)因素進(jìn)行綜合干預(yù)治療措施取得一定效果。本研究在引入以往TC、TG、LDL-C、HCY等常見危險因素同時,納入新近越來越受到重視的ApoAI、non-HDL-c/HDL-c值、ApoB/ApoAI值等因素進(jìn)行探究,并對目前干預(yù)治療后效果進(jìn)一步分析,這為今后急性腦梗死綜合治療干預(yù)提供有力的理論支持。

急性腦梗死嚴(yán)重威脅人類健康,針對本地區(qū)人群的各種危險因素,應(yīng)用更多信息積極正確識別、評價。從以往TC、TG、LDL-C等血脂指標(biāo)轉(zhuǎn)而關(guān)注ApoAI、non-HDL-c/HDL-c值、ApoB/ApoAI值可能的特異性指標(biāo),進(jìn)而較為全面的高效的控制危險因素提供理論依據(jù)。門頭溝區(qū)常年平均氣溫低于市區(qū),非城鎮(zhèn)居民相對分散,吸煙、飲酒、不良飲食結(jié)構(gòu)等慢性病危險因素仍然存在,Hcy、Glu、ApoB 、non-HDL-c/ HDL-c值、LDL-c/HDL-c值、ApoB/ApoAI值等生化指標(biāo)偏高仍需要加強(qiáng)控制,結(jié)合本地區(qū)人群構(gòu)成及分布具體特點(diǎn),應(yīng)針對性進(jìn)行決策臨床治療和綜合干預(yù)措施,從而提高治療效果、降低發(fā)病率和再發(fā)率。