劉 裴 楊 蓉

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死中的一種特殊類(lèi)型，具有起病急驟、病情危重、死亡率高等特點(diǎn)［1］。研究［2-3］顯示，約70%的急性心肌梗死患者為STEMI，其已成為目前心腦血管疾病患者死亡的主要原因之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)可及時(shí)疏通STEMI 患者閉塞、狹窄的動(dòng)脈，改善心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，緩解心肌缺氧、缺血癥狀［4］。左室重構(gòu)是指急性心肌梗死后整個(gè)左室形態(tài)和大小均發(fā)生改變，包括心肌細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)，甚至間質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。STEMI 發(fā)病后部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)收縮功能障礙，左室壁收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致左室內(nèi)血液不能有效排空，殘留血液增多，心室內(nèi)壓力負(fù)荷加重，室壁在收縮期與舒張期所受到的應(yīng)力增加，引起整個(gè)左室擴(kuò)張和心室結(jié)構(gòu)、形態(tài)均發(fā)生變化。早期準(zhǔn)確評(píng)估STEMI 患者左心功能及左室重構(gòu)在指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案方面具有重要意義。左室壓力-應(yīng)變環(huán)（left ventricular pressure-strain loop，LVPSL）技術(shù)通過(guò)無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)獲取左室壓力，對(duì)心肌做功進(jìn)行量化評(píng)估，避免了心肌收縮力受后負(fù)荷的影響，可以更準(zhǔn)確、敏感地評(píng)估患者心功能［5］?；诖?，本研究旨在探討LV-PSL 技術(shù)評(píng)估STEMI 患者左心功能及左室重構(gòu)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年10月至2019年9月我院收治的90例STEMI 患者（觀察組），其中男59 例，女31 例，年齡46～70 歲，平均（58.62±6.34）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（24.13±1.04）kg/m2；梗死部位為前壁22例，側(cè)壁34 例，下壁34 例；美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)30例；發(fā)病至入院時(shí)間為1.6～4.8 h，平均（3.26±0.74）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸痛時(shí)間＞30 min，且服用硝酸甘油后胸痛癥狀未緩解；③經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，出現(xiàn)1支及以上主要?jiǎng)用}狹窄程度＞75%；④均于發(fā)病6 h內(nèi)入院；⑤近6 個(gè)月無(wú)重大手術(shù)史；⑥可配合完成相關(guān)檢查，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個(gè)月有出血史、外傷史；②對(duì)氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物過(guò)敏；③合并全身嚴(yán)重感染性疾病、精神系統(tǒng)疾??；④合并肥厚型心肌病等其他心血管疾??；⑤有心臟起搏器、心臟支架植入史。進(jìn)一步將STEMI 患者分為單支冠狀動(dòng)脈狹窄組69 例和多支冠狀動(dòng)脈狹窄組21 例。另選我院同期體檢的健康成人90 例為對(duì)照組，其中男55 例，女35 例，年齡48～68 歲，平均（58.55±6.41）歲，BMI 20～27 kg/m2，平均（12.19±1.16）kg/m2。觀察組與對(duì)照組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.7～3.4 MHz；配備EchoPAC 204 圖像分析軟件。觀察組于PCI 術(shù)前及術(shù)后3 d 進(jìn)行檢查，對(duì)照組于體檢當(dāng)日進(jìn)行檢查，受檢者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，囑其平穩(wěn)呼吸，掃描切面包括心尖短軸切面、乳頭肌短軸切面、心尖四腔心及兩腔心切面、二尖瓣短軸切面、胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，適當(dāng)調(diào)節(jié)角度、增益、寬度、深度等，保證完整、清晰顯示心內(nèi)膜及心外膜心肌，幀頻（57±8）幀/s，采集3 個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的圖像。常規(guī)超聲心動(dòng)圖于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；然后將圖像傳輸至EchoPAC 204 圖像分析軟件，切換至心肌自動(dòng)功能成像模式，追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，如有偏差可手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)域大小、位置，獲得主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間并分析圖像，計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變（GLS）。最后切換至心肌做功模式，輸入受檢者血壓后，自動(dòng)獲得左室整體有效功（GCW）、整體做功效率（GWE）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體無(wú)效功（GWW）。以上檢查均由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成，所有指標(biāo)均重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、觀察組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較

觀察組術(shù)前及術(shù)后3 d LVEDV、LVESV 均高于對(duì)照組，LVEF、GLS 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后3 d LVEDV、LVESV、GLS 均低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較（）

表1 觀察組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較（）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與觀察組術(shù)前比較，#P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；GLS：整體縱向應(yīng)變

組別觀察組術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組F值P值常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEF（%）GLS（%）-19.34±12.08-6.62±4.96*#-21.16±12.37*351.269 0.000 106.62±15.62*100.16±10.16*#90.82±4.16 46.740 0.000 49.66±17.33*46.52±15.34*#43.85±3.19 4.184 0.016 53.26±10.62*56.11±13.24*#60.01±10.36 7.084 0.001

二、觀察組與對(duì)照組左室心肌做功指標(biāo)比較

觀察組術(shù)前及術(shù)后3 d GWE、GCW、GWI 均低于對(duì)照組，GWW 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后3 d GWE、GCW、GWI 均高于術(shù)前，GWW低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2和圖1。

圖1 觀察組同一患者術(shù)前術(shù)后LV-PSL測(cè)量圖

表2 觀察組與對(duì)照組左室心肌做功指標(biāo)比較（）

表2 觀察組與對(duì)照組左室心肌做功指標(biāo)比較（）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與觀察組術(shù)前比較，#P＜0.05。GWW：整體無(wú)效功；GWE：整體做功效率；GCW：整體有效功；GWI：整體做功指數(shù)

GWW（mm Hg%）GWE（%）GCW（mm Hg%）GWI（mm Hg%）1808.92±130.41*668.88±241.82*#1817.62±167.26 557.948 0.000組別觀察組術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組F值P值165.26±23.26*132.55±16.62*#42.52±6.22 665.865 0.000 78.62±9.26*83.77±20.16*#98.62±18.37 30.819 0.000 2184.29±168.66*848.92±384.61*#2190.62±284.66 427.291 0.000

三、單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較

多支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前及術(shù)后3 d LVEDV、LVESV、GLS均高于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，LVEF低于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d LVEDV、LVESV、GLS 均低于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較（）

表3 單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及GLS比較（）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與單支冠狀動(dòng)脈狹窄組同一時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；GLS：整體縱向應(yīng)變

組別常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEF（%）GLS（%）-18.92±5.66-5.88±2.14*105.66±4.11 97.26±5.13*48.88±3.24 46.28±1.85*55.44±3.62 56.57±3.02*單支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前術(shù)后3 d多支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前術(shù)后3 d 109.26±8.66#106.26±8.61*#-25.87±3.14#-7.49±3.47*#51.28±4.33#47.16±2.13*#48.34±3.11#55.10±2.63*#

四、單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組左室心肌做功指標(biāo)比較

多支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前及術(shù)后3 d GWE、GCW、GWI均低于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，GWW 高于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d GWE、GCW、GWI 均低于術(shù)前，GWW 高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組左室心肌做功指標(biāo)比較（）

表4 單支冠狀動(dòng)脈狹窄組與多支冠狀動(dòng)脈狹窄組左室心肌做功指標(biāo)比較（）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與單支冠狀動(dòng)脈狹窄組同一時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。GWW：整體無(wú)效功；GWE：整體做功效率；GCW：整體有效功；GWI：整體做功指數(shù)

GWE（%）GWW（mm Hg%）GCW（mm Hg%）GWI（mm Hg%）1738.20±196.34#582.62±197.66*#組別單支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前術(shù)后3 d多支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前術(shù)后3 d 38.62±6.66 130.82±20.14*100.05±6.64 93.44±10.25*2284.62±152.62 940.18±204.92*1984.66±204.16 847.59±217.66*44.38±9.26#152.66±19.82*#82.26±1.16#80.16±1.92*#2145.88±104.26#800.62±162.62*#

五、相關(guān)性分析

GWW 與GLS、LVEF 均呈負(fù)相關(guān)，GWE、GCW、GWI與GLS、LVEF均呈正相關(guān)（均P＜0.001）。見(jiàn)表5。

表5 左室心肌做功指標(biāo)與GLS、LVEF的相關(guān)性分析

討論

STEMI主要是由于冠狀動(dòng)脈中不穩(wěn)定斑塊破裂并形成急性血栓，導(dǎo)致心肌缺血或冠狀動(dòng)脈管腔閉塞引起的。若STEMI 治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，隨著心肌壞死范圍擴(kuò)大，會(huì)引發(fā)心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［7-8］。研究［9-10］顯示，STEMI的死亡率為10%，PCI 術(shù)可及時(shí)疏通閉塞動(dòng)脈，恢復(fù)心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，縮小梗死面積。及早對(duì)STEMI 患者病情做出準(zhǔn)確評(píng)估，有助于臨床醫(yī)師制定個(gè)性化的治療方案。LVEF 是既往臨床評(píng)價(jià)左心功能的常用指標(biāo)，但易受負(fù)荷依賴及幾何假設(shè)等因素的影響，準(zhǔn)確性較低［11］。研究［12-13］表明，STEMI 患者發(fā)病時(shí)由于心肌缺血，心肌前后負(fù)荷均會(huì)發(fā)生變化，后負(fù)荷增高可進(jìn)一步加重缺血程度。LV-PSL 技術(shù)是以二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖為基礎(chǔ)，與無(wú)創(chuàng)測(cè)量左室壓力相結(jié)合，可避免后負(fù)荷依賴對(duì)心肌做功指標(biāo)的影響，具有更高的準(zhǔn)確性［14］。目前關(guān)于LV-PSL 技術(shù)在PCI 術(shù)后心功能及心室重構(gòu)評(píng)價(jià)方面的報(bào)道較少，是臨床研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。本研究旨在探討LV-PSL 技術(shù)評(píng)估STEMI 患者左心功能及左室重構(gòu)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

LV-PSL 技術(shù)測(cè)得的心肌做功指標(biāo)可準(zhǔn)確反映患者心肌收縮力、殘余心肌活力、心肌整體及局部做功情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前及術(shù)后3 d LVESV、LVEDV、GWW 均高于對(duì)照組，LVEF、GLS、GWE、GWI、GCW 均低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后3 d LVEDV、LVESV、GWW 均低于術(shù)前，LVEF、GLS、GWE、GWI、GCW 均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與張鵬英等［5］研究結(jié)論一致。表明STEMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)治療后，心室重構(gòu)、心肌做功、左心功能均明顯改善，但不論術(shù)前還是術(shù)后，STEMI患者左心功能均較健康人群差。分析原因?yàn)镾TEMI 患者發(fā)病后，冠狀動(dòng)脈閉塞、狹窄，心肌出現(xiàn)不同程度缺氧、缺血性壞死，從而降低了心肌收縮力；隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)心室重構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)異常，甚至整體收縮功能障礙［15-16］。PCI 術(shù)雖然可以在短期內(nèi)及時(shí)疏通閉塞動(dòng)脈，但仍有部分患者心肌收縮功能未能恢復(fù)正常，且部分STEMI 患者由于室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段長(zhǎng)期血液供應(yīng)不足，已經(jīng)發(fā)生了不可逆性的心肌細(xì)胞損傷。

單支冠狀動(dòng)脈狹窄與多支冠狀動(dòng)脈狹窄患者由于病變程度不同，PCI 術(shù)后心功能恢復(fù)效果也有所差異。目前臨床有關(guān)單支冠狀動(dòng)脈狹窄與多支冠狀動(dòng)脈狹窄的研究集中于左心功能方面，關(guān)于左室重構(gòu)的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，多支冠狀動(dòng)脈狹窄組術(shù)前及術(shù)后3 d LVEDV、LVESV、GWW 均高于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，LVEF、GLS、GWE、GCW、GWI均低于單支冠狀動(dòng)脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與楊曉青等［17］研究結(jié)論相似。表明冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)越多的STEMI 患者，左心功能越差，心室重構(gòu)情況越嚴(yán)重，即使接受了PCI術(shù)治療，多支冠狀動(dòng)脈狹窄患者心功能仍較單支冠狀動(dòng)脈狹窄患者受損更為嚴(yán)重。多支冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈狹窄的STEMI 患者部分心肌細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)了壞死或冬眠，心肌收縮不同步，從而延長(zhǎng)了心肌收縮期，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)縱向形變，使GWE、GCW、GWI均增高，LVEF 降低［18］。提示臨床可將下調(diào)GWE、GCW、GWI，上調(diào)LVEF 作為治療STEMI 的靶點(diǎn)與方向。

另外，本研究相關(guān)性分析顯示，GWW 與GLS、LVEF 均呈負(fù)相關(guān)，GWE、GCW、GWI 與GLS、LVEF 均呈正相關(guān)（均P＜0.001）。表明隨著STEMI 患者LVEF降低，其GWW、LVEDV、LVESV 均逐漸增加，導(dǎo)致GLS升高，促使病情進(jìn)行性加重。提示臨床可通過(guò)LVPSL 技術(shù)測(cè)量心肌做功指標(biāo)評(píng)估STEMI患者左心功能和左室重構(gòu)情況。同時(shí)在STEMI 臨床診治過(guò)程中，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)的變化，評(píng)估患者心功能改善情況。

綜上所述，LV-PSL 技術(shù)可準(zhǔn)確、全面地反映STEMI 患者左心功能和左室重構(gòu)情況，為臨床評(píng)估PCI 術(shù)后效果提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，在病例篩選方面存在局限性，且研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的一般性、普遍性、代表性有一定影響，今后需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性研究，為分析LV-PSL技術(shù)在評(píng)估STEMI 患者左心功能及左室重構(gòu)方面的可行性提供更多參考依據(jù)。