基于“一氣周流”理論探討兒童咳嗽變異性哮喘的治療

張繼容 田金娜

摘要：“一氣周流”的基本理論體系為中土為樞，氣機升降運轉?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?，認為本病的主要病機為脾虛痰伏，斡旋失司；肝木郁滯，風盛氣逆；肺金虧虛，痰瘀互結；腎虛不納，命門火衰。中氣失于斡旋為本病發(fā)生發(fā)展的關鍵。治療上應以恢復中氣升降為核心，可采用健運中土、祛風調肝、培土生金，化痰祛瘀、補腎固本等治法，促使一身之氣運行流暢，則疾病自消。

關鍵詞：兒童咳嗽變異性哮喘；一氣周流；中氣升降；健運中土

中圖分類號：R562.2+5????? 文獻標志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0028-04

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，沒有明顯喘息、氣促等肺部體征，但存在氣道高反應性，夜間和凌晨刺激性干咳為其重要特征^［1］。國內外研究顯示，CVA是我國慢性咳嗽的第一大病因，在成人中占比32.6%^［2］，在兒童慢性咳嗽中占41.95%^［3］，若不盡早干預，約32%～71%的患兒可能發(fā)展為典型哮喘^［4］。CVA具有起病隱蔽、病程長、反復發(fā)作等特點，嚴重影響兒童的身體健康和生長發(fā)育。目前現(xiàn)代醫(yī)學對CVA的發(fā)病機制尚未完全闡明，多認為CVA與典型哮喘具有相類似的病理特征，如氣道高反應性、持續(xù)性慢性氣道炎癥和氣道重塑等。西醫(yī)常規(guī)使用糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴張劑等藥物治療，但長期使用副作用大，且停藥后易復發(fā)。中醫(yī)藥在提高CVA臨床療效等方面具有顯著優(yōu)勢，值得深入研究。

在歷代中醫(yī)古籍中，并未發(fā)現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘完全對應的病名，因其久咳的特征，古今醫(yī)家多將其歸于“咳嗽”、“久咳”、“咳喘”、“頑咳”、“痙咳”等疾病范疇論治。中醫(yī)認為CVA的病位在肺，涉及肝、脾、腎，病因病機復雜，多以風、痰、瘀、虛立論^［5］?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為CVA的病機與哮喘相同，主要為肺脾腎三臟虛損，痰飲內生，外感風邪，夾寒、熱、瘀而令肺失清肅，引發(fā)咳嗽，長期咳嗽又致內臟虛損，如此反復，病情纏綿難愈。本文基于“一氣周流”理論，從中氣升降角度探討兒童CVA的中醫(yī)診治，以期為該病的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1? “一氣周流”理論概述

“一氣周流”理論，是黃元御學說思想的精髓。該理論認為，人體內有一股無形之氣在不停的周流運轉著，其源于先天元氣，但靠后天中氣鼓動充養(yǎng)，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而為心火，然后在胃土降濁的作用下，自右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，形成了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”，人體“一氣”“如環(huán)無端，周流不息”的運動狀態(tài)^［6］?！端氖バ脑础り庩栕兓吩唬骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”^［7］，強調中氣是人體的本氣，掌控人體氣機升降變化，脾胃作為升降樞紐，推動清濁浮沉，化生四象五行，統(tǒng)領心肺肝腎四臟氣化，終以復圓之機促進人體生命活動^［8］。五臟以中土為樞，四象為輪，一身之氣升降有序，榮周不休，則百病不生。因此，治療疾病時以斡旋中土，恢復一身之氣的正常運轉為目標，是黃元御的主要理論特色。

2? 以“一氣周流”分析兒童CVA病機

“一氣周流”理論以中氣升降為核心，中氣是維持四維運轉周流不休的動力，中氣不足，則脾升胃降滯塞?！端氖バ脑础费裕骸拔竿劣肄D，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作?！笨梢?，咳嗽源于肺氣上逆，而肺氣上逆又源于中土虛衰^［9］。基于“一氣周流”理論分析兒童CVA的病機，中氣斡旋失司是兒童CVA發(fā)生的關鍵，脾虛痰伏，肝木郁滯，風盛氣逆、肺氣虧虛，痰瘀互結、腎虛不納，命門火衰是兒童CVA發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

2.1? 脾虛痰伏，斡旋失司? 脾主運化，水谷精微的吸收輸布與水液的代謝均賴脾氣的推動，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”^［10］。若脾虛運化水濕無力，水津失布，痰濁內生，可上聚肺絡。日久，痰積蘊于肺，便成為對外界環(huán)境敏感而發(fā)病的內在因素，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的慢性氣道炎癥和氣道高反應性相似^［11］。兒童CVA中氣道攣急所致的咳嗽是標象，雖表現(xiàn)為少痰或無痰，但氣道慢性炎癥是本質，符合中醫(yī)“無形之痰”的理論，故宿痰伏肺仍是本病纏綿難愈和反復發(fā)作的“夙根”^［12］。小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，脾胃易為飲食所傷，脾失健運，痰濁留滯肺臟，則見反復咳嗽等癥。脾為氣機升降之樞紐，脾虛中焦斡旋無力，可導致臟腑氣機失調，進一步妨礙脾氣的運化，加重CVA病情。綜上可知，脾臟不僅是氣機調節(jié)的樞紐，又是CVA的關鍵臟器，中氣斡旋失司是兒童CVA的關鍵病機，脾虛痰伏為兒童CVA的重要病機。

2.2? 肝木郁滯，風盛氣逆? 肝主疏泄，條暢全身氣機，肝氣條達則脾胃運化如常，中氣充沛，五臟功能平衡有序。若肝氣郁滯，則必然影響脾胃運化，使得中氣虛衰，升降變作，胃土上逆，帶動肺氣上沖，又遇外邪閉塞皮毛，氣機不得外達反而壅塞于肺臟之中，勾動氣機上沖喉嚨^［13］。李宗偉^［14］通過探討小兒咳嗽變異性哮喘中醫(yī)證候及相關因素，發(fā)現(xiàn)肝郁是其主要病理基礎。沈毅韻等^［15］研究發(fā)現(xiàn)疏肝平喘方對小兒CVA具有良好的臨床療效，能夠減輕咳嗽癥狀，改善中醫(yī)證候，抑制氣道炎癥。由此可知，從肝論治兒童CVA具有一定的理論基礎。此外，晁恩祥教授^［16］、汪受傳教授等^［17］諸多醫(yī)家認為風邪為CVA的重要病因。肝主風、主痙，風氣通于肝，故外風侵襲久必伏于肝，引動肝風，肝風循經(jīng)上越，使肺失肅降，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，且表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽或成痙攣性咳嗽；六淫致病，以風為長。風為陽邪，易耗陰液，肝陰不足，虛火上炎，熏灼肺津，故可見痰少、黏稠、難咯，或為少量白色泡沫痰^［18］。同時，小兒肺脾常不足，易受外邪所犯，小兒肝陽常有余，邪易化熱、化火，肝火循經(jīng)上擾，侵襲肺臟，而致肺失清肅，發(fā)為咳嗽連作^［19］。

2.3? 肺金虧虛，痰瘀互結? 肺朝百脈，主治節(jié)，具有調節(jié)全身氣、血、津液運行之功。通過調節(jié)一身之氣的升降出入，保持全身氣機順暢，通過朝百脈及氣的升降出入運動，輔助心君，推動和調節(jié)血的運行^［20］。若肺氣虧虛，氣失治節(jié)，中氣運行受阻，津液及血液失節(jié)，可致痰瘀留駐。小兒“脾常不足”，脾虛失運，積滯內停，氣滯不行，血行不暢，即成暗瘀，暗瘀阻滯絡脈，與伏風相搏，肺失宣肅，氣道攣急，咳嗽纏綿^［21］。王文麗等^［22］研究發(fā)現(xiàn)痰瘀同治法可改善痰瘀互結的中醫(yī)證候，降低CVA模型大鼠慢性氣道炎癥反應，調整免疫異常。綜上可知，痰瘀不僅是兒童CVA的重要病機，又是影響病情演變的重要因素。

2.4? 腎虛不納，命門火衰? 腎主納氣，腎隨肺右降以維持其納氣之功。脾胃為氣機升降的樞軸，若中氣不足，脾左升無力，往往導致肺右降失常，腎不納氣，日久及肺，導致肺失宣降，再遇外邪引觸，肺氣上逆，則出現(xiàn)咳嗽等癥。譚艷等^［23］認為腎氣不足是兒童CVA發(fā)生的主要病因，腎虛納氣功能失常，臨床可見咳嗽頻發(fā)，臨床從腎論治療效顯著。小兒先天不足，命門火衰，CVA久咳不愈，損傷肺氣，累及的臟腑隨著病情加重而由肺及脾，由脾及腎，導致肺脾腎三臟陽氣虛弱，虛陽上浮，入肺而致咳嗽^［24］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為補腎可以改善人體內環(huán)境，促進皮質激素的分泌，從而減輕氣道的慢性炎癥。以上均為從腎論治兒童CVA提供了理論參考。

3? 以“一氣周流”指導兒童CVA的治療

3.1? 斡旋中焦，健運中土? 脾胃居中焦，主運化水液，若中土虛衰，運化失司，可致痰飲內生，或再遇外邪引動，上犯于肺，肺失宣降，可發(fā)為咳嗽。脾居中央以灌四臟，上可培土生金以生肺氣，下則充養(yǎng)先天以益腎氣，亦可化生氣血以養(yǎng)肝，故脾健則五臟俱榮^［25］。因此，恢復脾的運化及中氣正常升降是兒童CVA治療的關鍵。又因脾虛痰伏為兒童CVA的重要病機，故臨床治療當以健脾助運，燥濕化痰為原則?？蛇x《景岳全書》六安煎加減。方中半夏、陳皮理氣燥濕化痰為君藥，以凈貯痰之器；茯苓益脾助陽，淡滲除濕為臣藥；杏仁降氣止咳平喘，白芥子利氣豁痰、散寒通絡為佐藥；甘草調和諸藥，是為使藥?？杉幼咸K子下氣定喘，止嗽消痰；萊菔子降氣止咳、化痰消食；僵蠶搜風化痰、止痙祛風。全方共奏健脾益氣，化痰止咳之功，旨在恢復中氣升降之功，促使臟腑氣機得以正常周流運轉，則痰飲得消，咳嗽得止。

3.2? 祛風調肝，暢達氣機? 肝喜暢達，其氣以升發(fā)為順，肺司呼吸，其氣以肅降為宜。肝氣條達和暢，則肺氣肅降如常。同時，肝脾二臟往往相互影響，互為因果。肝氣隨脾氣左升，以維持其疏泄之功；而脾氣的正常運行，也離不開肝氣的調節(jié)。因此，以“一氣周流”論治兒童CVA，應在健脾助運的同時，注意調肝理氣。臨床可選用小柴胡合四逆散加減。方中柴胡疏肝解郁，升發(fā)肝氣，并有較好的止咳作用；黃芩苦寒，清瀉少陽郁熱，二藥散清相配，以助肝氣左升。枳實理氣消積，降胃濁以行脾胃之氣。芍藥柔肝平肝，斂陰和營。半夏味辛，入肺胃經(jīng)，可除濕化痰，止咳降逆。生姜味辛性溫，可散寒發(fā)表，止咳化痰。二藥合用共降肺胃之氣，恢復中土升降樞機。人參、大棗、甘草益胃氣而健運中土。全方共奏疏肝理氣，健脾和胃之功，既可條暢肝氣，恢復肺的正常肅降，又可疏肝助脾，恢復中氣升降，以期達到治愈兒童CVA的目標。若木火邢金者，可在原方上合用黛蛤散以清肝瀉火止咳。另外，風邪為兒童CVA的重要致病因素。CVA患兒咳嗽多表現(xiàn)為陣咳、嗆咳，攣急性咳嗽，咽癢即咳等，符合風邪“善行而數(shù)變”，“無風不作癢”的致病特點。治療時需把握內外風之別。治療外風可用辛溫發(fā)散之品，如蘇葉、荊芥、防風，炙麻黃等；蟲類藥物功擅搜風通絡，其性走竄，可深入肺絡，祛除肺中伏風，助肺氣宣降，能祛風邪、解除氣道痙攣，為治療內風之首選，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等。

3.3? 培土生金，化痰祛瘀? 肺居上焦，具有輔心行氣血之功。氣行則血行，若肺氣不足，氣血鼓動無力，可導致瘀血內留。瘀血日久，水液輸布受阻，則痰濁內生，最終導致痰瘀互結。同時，中醫(yī)學認為痰與瘀關系密切，痰滯可致瘀血形成，瘀血亦能變生為痰水，痰瘀內伏于肺，結成窠臼，成為CVA形成的根本原因，同時也是咳嗽反復發(fā)作、遷延不愈的主要原因^［26］。小兒脾常不足，感受外邪后，宿痰容易內停于肺，肺道壅阻，肺失宣肅，氣機不暢，氣血失于調治可成瘀，日久亦可導致痰瘀互結。清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟》云：“久咳不己，當補脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈”，說明久咳嗽當從脾土論治，脾土旺盛不虛，肺氣充盛，咳嗽可愈^［27］。臨床治療應健脾補肺治其本，化痰祛瘀治其標，標本兼治，則病去咳止，可選用六君子湯合血府逐瘀湯加減。方中黨參、白術、甘草益氣健脾，培土生金，肺脾同治；茯苓益脾助陽，淡滲除濕。桔梗、枳殼取其治痰治瘀先治氣之法，條暢上中二焦氣機；陳皮、半夏理氣燥濕，排痰飲而止咳嗽；川芎味辛性溫，活血行血化瘀，為血中氣藥，以疏調肺之氣血。當歸性辛、微溫味甘，功善養(yǎng)血活血，瘀去而不傷血。赤芍、桃仁、紅花行氣活血化瘀?？壬跽呖杉有尤?、枇杷葉等以降氣化痰止咳。全方標本同治，以復周身氣機的正常運轉。

3.4? 補腎固本，納氣止咳? 腎為氣之根，腎氣充足，攝納如常，呼吸之氣便可由肺氣肅降于腎。若先天不足，后天失養(yǎng)，生化乏源，或長期勞累，耗傷腎精，導致腎失攝納，氣不歸元，而浮于上，則可出現(xiàn)咳嗽。臟腑氣機的正常運行，既根于腎氣的推動，又賴于中氣的升降斡旋，脾腎不足，臟腑氣化無力，氣機運行失常，則一身之氣運行障礙^［28］，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。正如《醫(yī)貫》云：“故咳嗽者，必責之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不專于脾，而反歸重于腎。蓋脾者，肺之母，腎者，金之子……”。由此可知肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病位所在，而腎虛又是久咳的發(fā)病之本。腎主水，具有蒸騰氣化之功，而小兒腎常不足，咳嗽日久，損傷腎陽，腎陽虛則水無所主，水妄行而上逆于肺，肺失宣肅則為咳。故腎虛不納，命門火衰是其CVA發(fā)生的重要病機，治療上應重視補腎固本，主方采用金匱腎氣丸加減。全方由六味地黃丸加肉桂、附子組成，肉桂、附子溫補腎陽，余六味藥物滋補腎陰，以實現(xiàn)陰陽并補、補腎納氣之功，則氣有所歸，咳嗽自止。

4? 小結

綜上所述，從“一氣周流”理論分析兒童CVA的病機，中土虛衰，氣機升降失常，痰飲內伏，肝氣郁滯，風邪犯肺，肺氣不足，痰瘀互結，腎失攝納是本病的病機特點。治療上以恢復中氣斡旋為核心，靈活運用氣機升降變化，結合健運中土、祛風調肝、補益肺脾，化痰祛瘀、補腎固本之法，以復一氣周流，促使本病漸愈。該理論以中土為軸，陰陽氣機左升右降為基本運行模式，強調脾胃的樞軸功能及肝肺脾腎多臟器氣機的全局變化，為臨床治療小兒CVA提供了新思路。

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（收稿日期：2022-10-12）