劉孔 左耀辰 高玉妍 王軍 雎世聰 婁必丹

摘要：腦卒中作為一種應(yīng)激反應(yīng)會使下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸異常興奮從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇（Cort）含量異常升高，高Cort會加速負(fù)反饋調(diào)節(jié)中樞海馬的凋亡誘發(fā)中風(fēng)后抑郁（PSD）。近年來，許多學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了針灸調(diào)控HPA軸治療PSD作用機制方面的研究，而鮮有人探討其選穴的理論依據(jù)。既往常采取心腦同調(diào)治療PSD，故本文以“心腦共主神明”為理論基礎(chǔ)，探討針灸調(diào)控HPA軸治療PSD的理論基礎(chǔ)及選穴依據(jù)。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)后抑郁；HPA軸；心腦共主神明；針灸

中圖分類號：R255.2????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0066-04

下丘腦-垂體-腎上腺（the hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸在應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)答和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面具有重要作用，其紊亂可導(dǎo)致相關(guān)激素含量異常升高進(jìn)而引起失眠^［1］、焦慮^［2］、抑郁癥^［3］等神志病。腦卒中作為一種慢性應(yīng)激反應(yīng)，可使HPA軸持續(xù)亢奮引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol hormone，Cort）含量上升從而出現(xiàn)情緒低落、認(rèn)知能力下降、思維遲緩、食欲減退等抑郁癥狀，這即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的中風(fēng)后抑郁（post-stroke depression，PSD）^［4-5］。隨著中風(fēng)發(fā)病率逐年遞增，PSD的發(fā)生率也不斷升高，據(jù)統(tǒng)計，抑郁在中風(fēng)患者中的發(fā)生率約為30%～50%^［6］。PSD給患者家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。盡管以選擇性5-羥色胺再攝取抑制為代表的一線抗抑郁藥取得一定療效，但長期服藥帶來的胃腸道不適、頭暈、嗜睡、乏力等^［7］不良事件依然困擾著臨床醫(yī)生，亟待新型策略的干預(yù)。

有報道顯示^［8-9］，針灸治療PSD具有良好的臨床療效和可靠的安全性。曹琳婧等^［10］提出針灸治療中風(fēng)后抑郁主要為調(diào)節(jié)HPA軸與神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。近年來，許多學(xué)者^［11-13］已經(jīng)進(jìn)行了針灸調(diào)控HPA軸治療PSD作用機制方面的研究，而鮮有人探討其選穴的理論依據(jù)。既往常采取心腦同調(diào)治療PSD，故本文以“心腦共主神明”為理論基礎(chǔ)，探討針灸調(diào)控HPA軸防治PSD的理論基礎(chǔ)及選穴依據(jù)。

1? HPA軸與PSD

HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)重要組成部分，主要由下丘腦室旁核（paraventricular nucleus of hypothalamus，PVN）、垂體前葉和腎上腺皮質(zhì)及相關(guān)激素構(gòu)成，對應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)答、調(diào)節(jié)各種情緒活動等發(fā)揮重要作用。當(dāng)機體受到應(yīng)激反應(yīng)的刺激時，下丘腦室旁核細(xì)胞分泌CRH，該激素通過門脈系統(tǒng)對垂體腺產(chǎn)生效應(yīng)，并促使其分泌ACTH，最后ACTH作用于腎上腺使其分泌皮質(zhì)醇Cort，形成一個完成的HPA軸，發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)以適應(yīng)外界環(huán)境的變化。由此可見，作為HPA軸的主要激素，CRH、ACTH、Cort三者水平可在一定程度反應(yīng)HPA軸功能。

當(dāng)發(fā)生腦卒中時，機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，超過生理調(diào)節(jié)范圍，引起HPA軸持續(xù)興奮，導(dǎo)致Cort含量持續(xù)升高，高Cort加速負(fù)反饋調(diào)節(jié)中樞海馬的凋亡，進(jìn)一步誘發(fā)中風(fēng)后抑郁^［14］。此外，Cort還可通過誘導(dǎo)肝臟相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶降解色氨酸與絡(luò)氨酸，導(dǎo)致體內(nèi)五羥色胺與去甲腎上腺素水平下降，誘發(fā)或促進(jìn)PSD^［15］。HPA軸與PSD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。張占華等^［16］發(fā)現(xiàn)血Cort與腦卒中后抑郁水平呈正相關(guān)，血Cort含量越高，腦卒中后抑郁程度越重，經(jīng)過針灸治療，血Cort下降的同時，患者抑郁程度也會減輕。在中藥干預(yù)卒中后抑郁及對NEI網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的臨床研究中，張慧等^［17］提出內(nèi)分泌系統(tǒng)中的ACTH在PSD進(jìn)程中發(fā)揮了作用，而佟琳等^［18］發(fā)現(xiàn)PSD患者血清ACTH水平明顯升高并且與抑郁程度相關(guān)，提示PSD患者可能與內(nèi)分泌功能的變化有密切關(guān)聯(lián)。大量文獻(xiàn)表明^［19-21］，PSD患者伴有HPA軸異常，CRH、ACTH、Cort三者水平升高，經(jīng)過針灸、藥物、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等治療后，在紊亂的HPA軸得到糾正的同時，患者的神經(jīng)功能、抑郁癥狀和日常生活能力均能得到有效改善。

綜上所述，HPA軸除參與機體各種應(yīng)激反應(yīng)，還與各種情緒活動密切相關(guān)，其功能正常與否與PSD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此調(diào)整紊亂的HPA軸是治療PSD 的關(guān)鍵所在。

2? PSD的中醫(yī)病機

古醫(yī)籍并無中風(fēng)后抑郁病名記載，從臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于“郁證”范疇。心的功能盛衰對神志的起伏變化具有極其重要的意義，《類經(jīng)》記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所同，則無不從心而發(fā)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”說明心為生命活動的主宰，人體各項生理機能均在心神的調(diào)控下有序進(jìn)行，心為君主之官，當(dāng)為神志之主宰。中醫(yī)理論認(rèn)為腦為髓海，而《素問·脈要精微論》言：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，提出腦中髓海不充的外在表現(xiàn)就包括了精神、神志的異常?！侗静菥V目·辛夷·發(fā)明》中提出：“腦為元神之府”，《醫(yī)述》記載：“腦藏傷，則神志失守”，以上論述均闡明了腦與元神的重要聯(lián)系，即腦中包含元神，腦中髓海補養(yǎng)元神，而元神的外在表現(xiàn)便是情志。可見，神明正常運行賴于心與腦共同維持?；诖耍瑥堝a純首次提出“心腦共主神明”之說，認(rèn)為人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，心與腦相輔而成。同時張錫純提出神明有“元神”與“識神”之別，二者各具特性，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！鄙衩饔钟畜w用之分，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心。”

腦為元神之府，腦主神明功能正常則精神飽滿、意識清楚、情志正常；“腦藏傷，則神志失守”，中風(fēng)病直接損傷腦府，腦功能受損，則出現(xiàn)缺血或瘀血等循環(huán)不暢表現(xiàn)，與血脈相關(guān)，血液是各種生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，心主血脈，脈舍神上供于腦，只有在心主血脈功能正常的情況下，腦才可以進(jìn)一步發(fā)揮以心藏神為根本的調(diào)神功能，正如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所言：“血者，神氣也”，故心主血脈功能正常是神識清明的前提，心傷則神亦傷。心主血脈功能失常則心無所主，神無所依，五臟神志活動無所主，從而影響精神、情感、思維等活動，發(fā)為抑郁癥，這即是后世所提出的“中風(fēng)后抑郁”。

綜上所述，心與腦共同維持神明的正常活動，腦中元神無思無慮，心中識神有思有慮，中風(fēng)后抑郁是以腦中元神受擾為基礎(chǔ)，心中識神不明為重要表現(xiàn)。故PSD以腦府受損為主要原因，心神失調(diào)為關(guān)鍵病機，臨證可心腦同治，以達(dá)寧心解郁、開竅醒神之功。

3? 針刺治療選穴思路

3.1? 寧心解郁取神門、少海、內(nèi)關(guān)、大陵? 《類經(jīng)·情志九氣》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”《景岳全書·郁證》載：“至若情志之郁，則總由乎心”，明確指出情志病的發(fā)生除了影響其所主臟腑，還可影響心神，均由心而發(fā)，情志失常之郁證則總由心出。PSD以腦府受損為主要病因，心神失常為關(guān)鍵病機，治當(dāng)心腦同治。情志病常從心經(jīng)穴位入手，神門穴為心經(jīng)輸穴、原穴，五行屬土，乃心經(jīng)經(jīng)氣聚集之處，具有清心除煩、安神益智之功效，常用于郁證、癲癇、狂癥等神志病，正如《針灸大成》所言：“神門去心性之呆疾?！鄙俸Ｑ樾慕?jīng)合穴，五行屬水，具有清心安神、升清降濁之功效，為神志病的要穴，《針灸大全》云：“心中驚悸，言語錯亂，取少海二穴，少府二穴，心命二穴”?！鹅`樞·九針十二原》：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，《素問·咳論》言：“治府者治其合”，神門、少海分別為心經(jīng)原穴、合穴，神門為原可調(diào)心神失調(diào)之“臟病”，少海為合不僅可通腦府受損之“腑病”，還有助神門寧心調(diào)神之功。有學(xué)者^［22］提出針刺心經(jīng)穴位少海、神門可調(diào)節(jié)氣血、疏通元氣，進(jìn)一步達(dá)到治療腦中風(fēng)的作用。喬瑞瑞等^［23］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針神門等穴可下調(diào)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠血ACTH、Cort含量，并由此提出電針神門等穴的抗抑郁機制可能與抑制興奮的HPA軸功能有關(guān)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“心包代心受邪”，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，為帝王……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！薄额惤?jīng)治裁》言：“心痛，心包絡(luò)病，實不在心也，心為君主，不受邪?！敝赋鲂臑榫髦伲皇苄?，心包為心之使臣，可代心受過，同理，治療上心包亦可代心施治。PSD以心神失常為關(guān)鍵病機，故選取心包經(jīng)常用穴內(nèi)關(guān)、大陵。內(nèi)關(guān)穴位于腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上3寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，為心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，通于陰維脈，不僅有治療上肢痹痛、心胸胃疾患的功效，還有“維絡(luò)諸陰”、調(diào)節(jié)神志的功用，誠如《針灸甲乙經(jīng)》載：“心憚憚而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之?！薄肚Ы鸱健吩唬骸疤枞徊荒軇邮е?，內(nèi)關(guān)主之”。大陵穴是心包經(jīng)輸、原穴，屬孫真人十三鬼穴之一，與神志疾病密切相關(guān)，《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“（大陵）治熱病汗不出，臂攣腋腫，善笑不休，心懸善饑，喜悲泣驚恐。”現(xiàn)代研究^［24］發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)等穴治療卒中后抑郁患者不僅能夠提高臨床療效，減輕抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能，還可下調(diào)血Cort含量。

神門、少海、內(nèi)關(guān)、大陵四穴可寧心安神、醒神解郁。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)此四穴位針刺治療PSD常用穴，針刺不僅可有效降低HPA軸相關(guān)激素的含量，還能提高臨床療效，減輕抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能。其寧心安神解郁之功可調(diào)橫心神失調(diào)之病機，使郁證得舒，心神得安。

3.2? 調(diào)督醒神取百會、神庭? 督脈與腦關(guān)系最為密切，《靈樞·動輸》曰：“督脈者，……入絡(luò)腦?！薄毒霸廊珪费裕骸瓣柼搫t氣不能行，……氣血不行，無非郁證?！敝赋鲫柼搫t氣血不行致郁證，腦為元神之府，頭為諸陽之會，百會、神庭為督脈要穴，針刺可通調(diào)督脈經(jīng)氣，振奮陽氣，使髓海得充，達(dá)到通督調(diào)神、安神定志之功。現(xiàn)代研究^［25］發(fā)現(xiàn)針刺百會等穴除了能有效改善抑郁大鼠抑郁程度，還可明顯降低ACTH及Cort含量。顏小飛等^［26］將60例腦卒中后抑郁患者隨機分為治療組與對照組，對照組行鹽酸氟西汀膠囊藥物治療，治療組行通督調(diào)神針刺選取百會、神庭等穴，經(jīng)過4周治療后，結(jié)果顯示治療組與對照組Cort含量均明顯下降，針刺百會、神庭等穴可顯著改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。

4? 小結(jié)

近來已有大量研究表明HPA軸失調(diào)與PSD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，諸多學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了以針刺調(diào)節(jié)HPA為切入點治療PSD的發(fā)病機制方面的研究，但對于其取穴的理論依據(jù)還存在一定空白，故此筆者就針灸調(diào)節(jié)HPA軸治療PSD的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)代取穴依據(jù)進(jìn)行梳理。PSD以腦府受損為主要病因，心神失調(diào)為關(guān)鍵病機，選取百會、神庭可通督醒神，調(diào)和陰陽，振奮陽氣，以達(dá)開竅醒神之功；選取心經(jīng)少海、神門，心包經(jīng)內(nèi)關(guān)、大陵，四穴合治，具有寧心解郁的作用；六穴合用，共奏寧心解郁、開竅醒神之功。

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（收稿日期：2022-11-21）