李婭 錢艷云 王燕

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種反復(fù)發(fā)作、致殘率較高的慢性自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機制尚不清楚，中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅能夠提高臨床療效，且不良反應(yīng)較少。通過查閱相關(guān)文獻，對近五年中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行綜述，以期為中醫(yī)藥治療本病提供參考。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；尪痹；研究概況

中圖分類號：R593.22????? 文獻標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0082-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性免疫疾病，好發(fā)于女性，其基本病理改變?yōu)榛ぱ?，可引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，未經(jīng)正規(guī)治療，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失^［1］。RA病因及發(fā)病機制尚未闡明，現(xiàn)代研究^［2］認(rèn)為本病的發(fā)生與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等多種因素相關(guān)。目前西醫(yī)治療RA多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療及外科手術(shù)治療，但長期服用西藥不良反應(yīng)明顯，生物制劑因禁忌癥較多、價格昂貴、療程長、停藥易復(fù)發(fā)等而難以普及^［3］。而中醫(yī)藥治療RA具有治療個體化、費用便宜、副作用小等優(yōu)勢，還能改善RA患者的臨床癥狀，在治療RA 方面發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)綜述如下。

1? RA 的中醫(yī)病因病機

古籍中沒有RA的病名，歷代醫(yī)家將其歸屬于“痹證”、“歷節(jié)病”、“頑痹”、“尪痹”等范疇^［4］。RA的中醫(yī)病因多樣，病機復(fù)雜，早在《素問·痹論》中就有記載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！彪S著RA的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對RA的病因病機有了新的認(rèn)識。全國名老中醫(yī)焦樹德教授^［5］認(rèn)為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致人體腎虛，進而不能濡養(yǎng)肝木，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕等邪，邪氣內(nèi)舍肝腎，筋骨同病，漸成尪痹。吳佩衡學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人吳生元教授^［6］認(rèn)為RA的關(guān)鍵病機是“陽虛邪湊”，虛、邪、痰、瘀互結(jié)，不榮則痛與不通則痛互見，久致尫痹。許東云教授^［7］認(rèn)為素體腎精不足，腎陽虧虛，在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕等邪乘虛而入，日久生成痰濁、瘀血，痹阻關(guān)節(jié)、筋骨及肌肉，而發(fā)為本病。綜上所述，先天不足或后天失養(yǎng)（陽氣不足、腎陽虧虛）是RA 發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲是外在因素，久生痰濁、瘀血，痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等，導(dǎo)致氣血運行不暢，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形、僵直，嚴(yán)重者可致臟腑功能受損。

2? RA的治則治法

RA 的中醫(yī)治則治法，各醫(yī)家論述頗多，多以祛風(fēng)散寒、溫陽通絡(luò)、扶正祛邪、活血化瘀等為主。焦樹德教授^［5］治療RA以補腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為根本大法，輔以溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕。國家級名中醫(yī)曠惠桃教授^［8］治療RA主張“溫養(yǎng)治痹”，注重溫養(yǎng)人體陽氣，從而祛除風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等致病邪氣。河北省名中醫(yī)張國恩教授^［9］指出本病為本虛標(biāo)實、陽盛陰衰，治療以抑陽扶陰、化濁解毒、祛風(fēng)除濕、補益肝腎、健脾護胃等為主。首批全國名老中醫(yī)婁多峰教授^［10］認(rèn)為治療RA時應(yīng)分清正虛、邪實、瘀血偏重，分別給予扶正、祛邪、化瘀。

3? RA的辨證論治

3.1? 分型論治? 2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》^［11］將RA 統(tǒng)一分為以下 8個證型：風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。云南省名中醫(yī)彭江云教授^［12］將RA分為6型論治：（1）風(fēng)寒濕痹型，方用黃芪防己湯加減。（2）風(fēng)濕熱痹型，方用四妙散加減。（3）痰瘀痹阻型，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減。（4）腎虛寒凝型，方用附子桂枝湯加減。（5）肝腎陰虛型，方用左歸丸加減。（6）氣血虧虛型，方用補中桂枝湯加減。

四川名中醫(yī)古英教授^［13］根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，將其分為5型辨證論治：（1）風(fēng)寒濕痹證，藥用制川烏、制草烏、黃芪、當(dāng)歸等。（2）風(fēng)濕熱痹證，藥用知母、白術(shù)、薏苡仁、生地黃等。（3）氣虛血瘀證，藥用赤芍、秦艽、羌活、川牛膝等。（4）肝腎虧虛證，藥用川芎、懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等。焦樹德教授^［14］根據(jù)自身治療尫痹的經(jīng)驗，將RA歸為4個證型：（1）腎虛寒盛證，方用補腎祛寒治尪湯。（2）腎虛標(biāo)熱輕證，方用加減補腎祛寒治尪湯。（3）腎虛標(biāo)熱重證，方用補腎清熱治尪湯。（4）濕熱傷腎證，方用補腎清化治尪湯。綜上可見，RA的辨證分型各家有其獨特的見解，由于RA臨床表現(xiàn)多種多樣，累積多系統(tǒng)、多臟器，因此治療時應(yīng)根據(jù)三因制宜進行辨證論治，靈活遣方用藥。

3.2? 分期論治? 王大經(jīng)教授^［15］在業(yè)內(nèi)最早將RA進行中醫(yī)分期辨證治療，發(fā)作期分為偏熱證（方選風(fēng)引湯加減）、偏寒證（方用陽和湯加附子化裁）、寒熱夾雜證（方選陽和湯合仙方活命飲加減）；穩(wěn)定期分為氣血虧虛證、痰瘀互阻證，藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、全蝎、蜂房等。周祖山教授^［16］將RA歸為4期論治，急性及亞急性活動期以辨寒熱為主，分為濕熱痹阻型（方選四妙勇安湯合白虎湯加味）、寒濕痹阻型（方選蠲痹湯加味）及寒熱錯雜型（方選桂枝芍藥知母湯加味）3種證型；慢性遷延期及緩解期以辨虛實為主，分為痰瘀痹阻型（痰濕重者，方選桂枝芍藥知母湯加味；瘀血痹阻重者，方選身痛逐瘀湯加味）與肝腎虧虛型（方選獨活寄生湯和三痹湯加味）。

魏子孝教授^［17］擅長分期論治RA，急性期辨證為風(fēng)濕熱痹，方選二妙散合四妙勇安湯加減；慢性期多以風(fēng)寒濕痹為主，方選桂枝芍藥知母湯加減；緩解期主要為肝腎虧虛，方選虎潛丸、獨活寄生湯等。全國首批名老中醫(yī)婁多峰教授^［10］根據(jù)多年經(jīng)驗認(rèn)為早期RA以“邪實”為主，將其分為3種證型，濕熱痹阻證（方用清痹湯）、寒濕痹阻證（方用頑痹寒痛飲）、瘀血痹阻證（方用化瘀通痹湯）；中期以“虛實夾雜”常見，辨證為虛熱證（方用歷節(jié)清飲）；晚期以“正虛”居多，分為肝腎虧虛證（方用獨活寄生湯）和氣血虧虛證（方用黃芪桂枝青藤湯）。由此可見，中醫(yī)治療RA還應(yīng)注重分期辨證治療，由于RA是一種慢性病，病程長，療程久，因此治療時應(yīng)分清寒熱虛實主次，結(jié)合患者癥狀特點，分期辨證治療。

4? 其他治法

由于RA易反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歷代醫(yī)家都有其獨特的治療方式，治療RA尚有專方論治、名醫(yī)經(jīng)驗、自擬方等，不僅可以改善患者的臨床癥狀，且安全有效。

4.1? 專方論治? 吳生元教授^［6］以桂枝附子湯和麻黃附子細辛湯為基礎(chǔ)，化裁擬定溫陽通絡(luò)方治療風(fēng)寒濕痹型RA。曹煒教授^［18］用麻杏苡甘湯治療早期RA風(fēng)濕之邪在表，未傳入里，四藥配合，有宣降散利，表里分消的特點，療效顯著。李鑫等^［19］研究青附蠲痹湯治療RA寒濕痹阻型的臨床療效及機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對照組，其療效機制可能與抑制促炎性細胞因子表達，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平、上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1表達有關(guān)。白增春^［20］將100例濕熱痹阻型RA隨機分為2組（各50例），治療組在對照組（甲氨蝶呤）的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸蠲痹湯治療，結(jié)果顯示治療組在緩解患者臨床癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、降低血漿血管內(nèi)皮生長因子、核因子-kB水平等方面均優(yōu)于對照組。

4.2? 名醫(yī)經(jīng)驗? 國家級名老中醫(yī)魯賢昌教授^［21］治療RA衷中參西，指出西藥糖皮質(zhì)激素藥性屬溫?zé)幔讉?，在治療過程中加入女貞子、枸杞、仙靈脾等中藥，可以減輕激素不良反應(yīng)；魯老還認(rèn)為非甾體類抗炎藥性屬寒涼，易傷中焦脾胃，治療時常配伍黨參、陳皮、山藥、白術(shù)、茯苓等藥物以顧護脾胃。魯老還主張“溫陽通痹”，并總結(jié)出痹證方治療RA，臨床上隨證化裁。此外，魯老還善用藥對，如地龍與黃芪、狗脊與續(xù)斷、天麻與杜仲等。國醫(yī)大師盧芳教授^［22］治療RA善用藤蔓類、蟲類等藥物，并創(chuàng)新研究出主治RA風(fēng)濕熱痹證的基礎(chǔ)方，即四藤二龍湯，由忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍、地龍6味中藥組成，具有清熱涼血、通絡(luò)止痛的功效，臨床隨證加減。首屆全國名中醫(yī)范永升教授^［23］治療RA以祛濕通絡(luò)為根本法則，在辨證論治的基礎(chǔ)上，還善于配伍防風(fēng)、羌活、獨活、豨薟草、秦艽、徐長卿等中藥，以加強溫化寒濕、通絡(luò)止痛之功，同時范老還善用行氣活血藥，如川芎、丹參、當(dāng)歸等，使其補而不滯，并協(xié)助通經(jīng)絡(luò)。此外，根據(jù)患者病情，必要時加上淡附片、細辛、川烏等有毒之品及蜈蚣、全蝎等蟲類藥。

4.3? 自擬方? 方興剛等^［24］對114 例風(fēng)寒濕痹型RA患者進行研究，觀察自擬通絡(luò)散的療效及對血清分泌型糖蛋白（Wnt-3α）、骨形成蛋白-2（BMP-2）水平的影響，研究組在對照組（塞來昔布膠囊+來氟米特片）治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬通絡(luò)散治療，3個月后發(fā)現(xiàn)研究組患者臨床癥狀緩解、實驗室指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，其作用機制可能是自擬通絡(luò)散能下調(diào) Wnt-3α及 BMP-2 水平。邢雪梅^［25］將90 例RA患者隨機分成2組，治療組45例予自擬中藥處方關(guān)節(jié)舒散治療，對照組45例予雷公藤多苷片口服，結(jié)果顯示治療組有效率（95.56%）明顯高于對照組（77.78%）。王丹^［26］研究自擬宣痹湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹阻型RA患者的療效，治療組（50例）在對照組（50例）西藥治療基礎(chǔ)上予自擬宣痹湯加減口服，結(jié)果顯示治療組有效率（92%）明顯高于對照組（70%），且證實自擬宣痹湯具有骨保護、抗炎作用。

4.4? RA的中醫(yī)外治法? RA的中醫(yī)外治法種類繁多，主要有針灸、推拿、針刀、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、中藥貼敷療法等方法。在臨床上外治法配合中醫(yī)內(nèi)治法及免疫抑制劑治療，可提高臨床療效。李文昌^［27］將120例RA患者隨機分為2組各60例，治療組在對照組（塞來昔布膠囊+甲氨蝶呤片）的基礎(chǔ)上配合針刀治療，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組。趙莉等^［28］觀察中藥薏苡仁湯加味聯(lián)合針灸治療RA（風(fēng)寒濕痹證）患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。周艷等^［29］研究分析溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療風(fēng)寒濕痹型RA的療效，結(jié)果顯示治療組患者臨床癥狀明顯緩解，還能下調(diào)血清分泌型糖蛋白（Wnt）-3α，β-鏈蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白（BMP）-2 水平，延緩骨破壞。鎮(zhèn)方勇^［30］將 300 例 RA 患者隨機分為2組，每組150例，觀察組在對照組（來氟米特片+塞來昔布膠囊）的基礎(chǔ)上聯(lián)合痹愈湯及溫針灸治療，結(jié)果顯示觀察組可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高免疫指標(biāo)、降低炎性指標(biāo)等。牟杰先^［31］研究扶正通絡(luò)化瘀方治療RA的臨床療效及其對炎性細胞因子的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且該方的作用機制可能與其抑制促炎性細胞因子在外周血清中的表達有關(guān)。

5? 小結(jié)

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，中醫(yī)藥治療RA的方法頗多，注重病證結(jié)合、辨證論治、內(nèi)外合治，其療效性及安全性值得肯定。目前RA尚無特效根治的藥物，中醫(yī)藥治療RA有其獨特的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。由于目前中醫(yī)藥治療RA沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，期望今后能開展更多設(shè)計嚴(yán)密、多中心、大樣本、觀察周期長的中醫(yī)臨床試驗及實驗研究，為中醫(yī)藥治療RA提供更多科學(xué)可靠的方法，拓寬中醫(yī)藥治療本病的思路，取得更好的治療效果，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-08-22）