姚再業(yè) 陳昕月 郭金孟 楊鑫源 楊歡 崔天琪 歐陽曉勇

摘要：氣機(jī)升降失常是皮膚病的重要病機(jī)之一，皮膚病雖發(fā)于體表，其根本與人體氣血、臟腑均關(guān)系密切。從氣機(jī)升降理論出發(fā)，通過對氣血升降的調(diào)節(jié)治療皮膚病，對豐富皮膚病的病因病機(jī)和拓展診療思路具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：氣機(jī)升降；出入開闔；皮膚病

中圖分類號：R249????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0100-03

皮膚病患者因瘙癢、疼痛、損容就診，其常伴有汗出異常、口干口苦、脅脹腹?jié)M、二便失調(diào)等癥，女性患者還可能伴月經(jīng)失調(diào)等。導(dǎo)師歐陽曉勇指出：上癥皆與升降出入失常相關(guān)，治療除改善患者皮膚癥狀外，更需從整體辨病辨證，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血升降復(fù)常，津液出入開闔得當(dāng)，如此可巧愈頑疾?，F(xiàn)將運(yùn)用氣機(jī)升降理論治療皮膚病的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1? 氣機(jī)升降理論的溯源與含義

“河圖”“洛書”按方位布陣和數(shù)理順序闡釋的“左升右降，左旋運(yùn)動”自然運(yùn)動規(guī)律，被認(rèn)為是氣機(jī)升降理論的源頭^［1］。

氣機(jī)升降理論的基本原理及臨床應(yīng)用起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》^［2］，《素問·六微旨大論篇》載：“氣之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而變作矣?！表槕?yīng)天地之氣機(jī)升降則有動靜變化，萬物得生?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“升降出入”作為萬物得以存在的基本形式。導(dǎo)師歐陽曉勇基于此認(rèn)為：“升降出入”是人體新陳代謝的主要內(nèi)容，若升降出入失常，則陰陽反作，形神無存。

《脾胃論》將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的升降理論作出進(jìn)一步發(fā)展^［3］，指出“脾胃是元?dú)庵荆抵畼?。”作為樞紐之脾胃若升降如常，則全身氣機(jī)亦可調(diào)達(dá)。脾主升清，脾陽升發(fā)，則元?dú)馍线_(dá)；胃主降濁，胃陰下沉，則糟粕下行。

黃元御開創(chuàng)“一氣周流”理論，于《四圣心源》載：“脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降。”“樞軸運(yùn)動，清氣左旋，升而化火；濁氣右旋，降而化水?！敝赋錾齽t為陽，降則為陰，陰陽升降之樞紐在土。天人一也，人之先天元?dú)饪赏苿雍筇炱⑽钢畾膺\(yùn)動，脾胃之氣的升降可帶動肝、腎、心、肺之氣左升右降，形成“一氣周流”之循環(huán)^［4］。其在李東垣的基礎(chǔ)上闡述了脾胃如何在氣機(jī)升降中發(fā)揮樞紐作用，以及五臟升降運(yùn)動之基本規(guī)律。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“身之氣化，原左升右降?！?sup>［5^］其汲取前人經(jīng)驗并結(jié)合天人相應(yīng)理論，延伸出了人之運(yùn)動變化的基本規(guī)律亦為左升右降。

基于先賢諸多論述，筆者認(rèn)為若人體氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，則精、氣、血、津液得以正常生成散布，臟腑、經(jīng)絡(luò)得其所養(yǎng)，平衡協(xié)調(diào)，陰陽和合。若升降出入失常，則氣血不暢、津液失和、神機(jī)失養(yǎng)、百病叢生。

2? 基于氣機(jī)升降理論認(rèn)識皮膚病

2.1? 從氣機(jī)升降理論探析皮膚病的病因病機(jī)

2.1.1? 氣血失調(diào)? 人體氣機(jī)運(yùn)動中，氣與血關(guān)系密切，因“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能行血，血能載氣，氣行則血行。若氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯則血行不暢，血瘀則氣行受阻，氣機(jī)升降失常，氣與血代謝障礙，運(yùn)行異常，難以抵御外邪、濡養(yǎng)皮膚，外邪侵襲肌表，膚生諸疾。

2.1.2? 出入失常? 水谷得入，糟粕得出，此為出入平衡。升降出入失常表現(xiàn)為“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。”臨床患者若見納差、便秘、小便不利、汗出異常者亦屬出入失常。納差、腹脹致飲食水谷難入，泄瀉則使精微物質(zhì)未能吸收，二者均可導(dǎo)致氣血生化乏源，皮肉失養(yǎng)；便秘、小便不利則使糟粕難以排出，郁而化熱，成積蘊(yùn)毒，出入失常，發(fā)為皮疾；若汗出過多，則耗傷衛(wèi)陽與營陰，玄府開泄，皮膚難抵御外邪；汗出過少，則玄府郁閉，氣血津液失布，皮肉孔竅失養(yǎng)，久之皮膚粗糙、干燥，甚則狀如鱗甲^［6］。

2.1.3? 三焦不暢? 三焦為氣血精津升降出入之通道，既可通行諸氣，又能運(yùn)行水液。若三焦不暢，則精、氣、血、津液之通行皆受其擾，氣機(jī)不利，水液布散失常，引起肌膚失養(yǎng)，皮膚干燥脫屑或皮膚肌肉腫脹。

2.1.4? 脾胃不和? 脾胃為水谷升降出入之樞紐，脾升胃降，則肝腎之氣得升，心肺之氣得降，氣機(jī)條達(dá)，元真通暢，五臟安和。若脾氣不升或脾虛氣陷，則氣血精微難以上布，肌膚失養(yǎng)；若胃氣不降或胃氣上逆，則飲食水谷難以腐熟，甚則出現(xiàn)呃逆、嘔吐等癥，糟粕難以下傳，致五邪內(nèi)生，肌表受擾。

2.1.5? 木失調(diào)達(dá)? 肝主疏泄，條暢氣機(jī)。若肝木失于調(diào)達(dá)，致肝郁氣滯，則全身氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)口苦、脅肋脹痛等癥。肝亦主藏血，有濡養(yǎng)形體官竅之用，若氣機(jī)失調(diào)，則其藏血功能亦受影響，難以發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)作用，皮膚失其所養(yǎng)。

2.1.6? 水火不濟(jì)? 水火一般指腎水與心火，氣機(jī)升降失常，則腎水難以上濟(jì)心火，致心火上炎，灼傷口腔黏膜，頭面皮膚受襲；心火不下溫腎水，致腎陽不溫，易出現(xiàn)手足皮肉厥冷，甚則出現(xiàn)凍瘡、脫疽。

2.2? 基于氣機(jī)升降理論探索皮膚病的診治思路

2.2.1? 治皮膚病之關(guān)鍵，在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降? 前人多從清熱解毒、祛風(fēng)利濕、滋陰助陽等方向論治皮膚病，究其本源，治療關(guān)鍵點(diǎn)在于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。氣機(jī)升降失常，則氣血失調(diào)，氣難以發(fā)揮推動、防御的作用，致風(fēng)、濕、熱等外邪直犯肌表；血則難以發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)作用，致皮膚失養(yǎng)。臟腑升降異常，則脾胃運(yùn)化功能首當(dāng)其沖，致使后天之本生成無源，皮肉亦失所養(yǎng)。此外，脾胃為升降之樞紐，脾升胃降之中軸失衡，則心肺、肝腎之升降皆逆亂失序，致水火上下不濟(jì)，肝木失于調(diào)達(dá)，元真不暢，五臟失和，百病叢生。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)藥為方用，方隨法出。調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，常用方劑如四逆散、逍遙散等，可調(diào)理全身氣機(jī)，使氣血升降如常；升降散、半夏瀉心湯等，可使中焦脾胃升降有序，以助力中土之樞軸作用；小柴胡湯，可和解少陽，使三焦得以通暢，精、氣、血、津液運(yùn)行得當(dāng)；導(dǎo)赤散、腎氣丸、潛陽封髓丹，可滋腎水，降心火，并于陰中求陽，陽中求陰，使水火相濟(jì)。常用藥對如川芎配牛膝，一升一降，調(diào)節(jié)氣血升降效佳^［7］；角藥柴胡、牡蠣、龍膽草，升肝氣，降膽氣，使肝膽調(diào)達(dá)，疏泄得當(dāng)；角藥黃芪、土茯苓、劉寄奴，升清氣，降濁氣，常用于皮膚疾患久不愈，損及脾胃，濕熱下注之證；黃芪、三棱、莪術(shù)，氣能行血，血可載氣，調(diào)理氣血升降，常用于氣滯血瘀之證。

2.2.2? 治皮膚病之巧妙，在調(diào)治出入開闔? “出入廢則神機(jī)化滅”，出入開闔失常，則致精血乏源，皮肉失養(yǎng)；或糟粕難出，內(nèi)生五邪，皮膚受擾。治療皮膚病，若配合對出入開闔之調(diào)節(jié)，常收效顯著。導(dǎo)師常用藥對牡蠣配升麻，一收一散，一降一升，既調(diào)腠理，又疏氣機(jī)，常用于陽虛氣陷，皮膚瘙癢等證；角藥黃芪、麻黃、紅花重在疏通玄府，常用于汗出不暢、玄府郁閉之證；枳實、厚樸、大黃即小承氣湯，常用于中焦氣滯，大便秘結(jié)，郁而化熱，熏蒸皮膚之證。

3? 典型病案

陳某，女，27歲，2022年3月11日初診。主訴：面部紅色丘疹、結(jié)節(jié)反復(fù)6月，加重1周?；颊?月前無明顯誘因于面部出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴少許膿皰、結(jié)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，時輕時重。1周前因食辛辣之品后上述癥狀加重，遂來就診?？滔掳Y見：雙頰、額部泛發(fā)紅色丘疹，部分呈小膿皰、結(jié)節(jié)，伴輕壓痛，皮損左輕右重，無明顯口干口苦，納眠可，小便黃，大便2日1行，月經(jīng)尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷：粉刺，熱毒蘊(yùn)結(jié)證。治法：清熱瀉火，解毒消瘡。處方：五味消毒飲加味：金銀花15 g，野菊花15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，紫背天葵子15 g，牛膝30 g，牡蠣30 g，升麻15 g，皂角刺20 g，蜈蚣1條。4劑，水煎服，每日2次，每劑2 d。外用夫西地酸乳膏，每日2次。火針治療1次。

2022年3月21日復(fù)診，患者訴經(jīng)過上述治療后，面部丘疹顏色明顯變暗，膿皰已結(jié)痂，部分結(jié)節(jié)變小?，F(xiàn)舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)緩，藥既奏效，守一診方減野菊花、紫花地丁加枳實、厚樸、仙鶴草，增強(qiáng)行氣導(dǎo)滯、益氣補(bǔ)虛之功，繼予7劑，鞏固療效。隨訪3月，病無復(fù)發(fā)。

按：本案中患者升降出入皆失其宜，熱性食物從口而入，脾胃升降功能失司，火熱之氣難隨糟粕而出，郁于體內(nèi)化為毒熱之邪，上炎皮膚，發(fā)為肺風(fēng)粉刺。????? 皮損表現(xiàn)為左輕右重，其升降出入失常中，脾氣不升則肝氣難升，胃氣不降則肺氣難降。水火為氣機(jī)升降之動力，水曰潤下，若不榮養(yǎng)上焦，則肺氣難以沉降；火曰炎上，若不溫煦下焦，則肝氣難以升發(fā)。患者右側(cè)皮損嚴(yán)重，表明濁氣難以沉降之矛盾尤為突出，于治療中應(yīng)注重降胃氣、補(bǔ)腎水，以加強(qiáng)降氣之力。

四診合參，知患者屬本虛標(biāo)實，急則治標(biāo)，熱升應(yīng)以寒降，以苦寒之五味消毒飲清氣分之實熱，解上炎之火毒；重用牛膝既可補(bǔ)肝腎，取“壯水之主，以制陽光”之意，又引氣血下行，加強(qiáng)沉降之力以降濁；牡蠣既可軟堅散結(jié)，又能重鎮(zhèn)下氣；升降相因，欲降先升，故重用升麻升散，兼可解毒，此三藥組成角藥，既可加強(qiáng)全方清熱解毒之功，且降大于升，又能推動濁氣下行；皂角刺取其清熱解毒，透膿斂瘡之用；蜈蚣尤善解毒，既可療瘡，又因其辛溫之性起到反佐之用。二診患者皮損顏色已暗，瘡已結(jié)痂，可知熱勢已退，故去野菊花、紫花地丁，據(jù)舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)緩，知患者降濁升清之力不足，加枳實、厚樸、仙鶴草以消補(bǔ)并用，且行大于補(bǔ)，降大于升，如此補(bǔ)氣以行氣，氣行則濁降。

本例醫(yī)案屬粉刺之火毒蘊(yùn)結(jié)證，診治緊扣“皮損左輕右重”，用氣機(jī)升降理論指導(dǎo)治療，氣降則火邪隨之而下，面熱得解；血降則濁毒隨之亦去，瘡疹得除。皮膚病雖發(fā)于體表，其根本與人體氣血、臟腑均關(guān)系密切，臨床諸多皮膚病皆可從調(diào)節(jié)氣血升降著手，升降如常，開闔得當(dāng)，則皮疾亦愈。

參考文獻(xiàn)：

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［5］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2018.1：468.

［6］黃南，李夢琪，鄧洋，等.基于玄府理論辨治魚鱗?。跩］.中醫(yī)雜志，2021（15）：1377-1380.

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（收稿日期：2022-09-01）