張 嵐

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開(kāi)封 030619）

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于提升醫(yī)療服務(wù)水平以及民眾身體健康與生活質(zhì)量等至關(guān)重要，其能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量的水平予以客觀反映，但如何在現(xiàn)階段諸多且繁雜的醫(yī)療活動(dòng)中如何準(zhǔn)確獲取評(píng)價(jià)醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量的客觀指標(biāo)一直是臨床醫(yī)院管理中較為棘手且難度較大的問(wèn)題。得益于近年來(lái)醫(yī)療信息化的迅猛發(fā)展，我國(guó)已逐步建立起以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療評(píng)價(jià)體系與方法[1]。其中醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）現(xiàn)階段在臨床醫(yī)院管理中使用的頻次較高，其通過(guò)收集與匯總病案首頁(yè)信息，進(jìn)而計(jì)算生成醫(yī)療治療的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，用以評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的主要質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，以達(dá)到對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管與評(píng)審的目的，現(xiàn)階段HQMS 在諸多國(guó)家、地區(qū)以及醫(yī)院內(nèi)均得到了推廣與使用，且均取得了較為理想的效果[2]。住院病案首頁(yè)是病案信息中最集中、最核心同時(shí)也是最主要的部分，其能夠便利采集、分析、統(tǒng)計(jì)以及挖掘數(shù)據(jù)等操作[3]。本研究特探究HQMS 在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中的應(yīng)用情況，以推動(dòng)醫(yī)院管理水平精細(xì)化、科學(xué)化以及信息化的良性發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取某院2020 年全年期間住院病案首頁(yè)信共789份，將2020 年1 月1 日～6 月30 日定義為實(shí)施前，共收集到390 份，將2020 年7 月1 日～12 月31 日定義為實(shí)施后，共收集到399 份。

1.2 方法

實(shí)施前組行常規(guī)管理舉措，實(shí)施后組行HQMS 管理，舉措如下：a）針對(duì)各科室病案首頁(yè)信息填寫(xiě)項(xiàng)目不明確的人員，醫(yī)院可開(kāi)展集中培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及指派人員進(jìn)行輔助，使其能夠盡快悉知病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范要求及流程。b）對(duì)存在病案首頁(yè)填寫(xiě)選項(xiàng)存在疑問(wèn)的醫(yī)護(hù)人員，可指派專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行指導(dǎo)。c）強(qiáng)化培訓(xùn)、指導(dǎo)疾病編碼人員，使其能夠按照國(guó)際疾病的分類(lèi)原則進(jìn)行正確的疾病與手術(shù)診斷編碼的填寫(xiě)。d）通過(guò)完善組織架構(gòu)、改進(jìn)信息系統(tǒng)、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制、優(yōu)化溝通渠道等，使全院各部門(mén)人員共同參與。

1.3 信息的收集

將2020 全年的病案首頁(yè)信息進(jìn)行導(dǎo)出，制作Excel 電子表格將與HQMS 相關(guān)的數(shù)據(jù)擇取出來(lái)，依據(jù)臨床醫(yī)師的要求對(duì)病案首頁(yè)的信息進(jìn)行核對(duì)與完善，然后統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施前、后HQMS 相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施前、后各臨床質(zhì)控項(xiàng)目的填寫(xiě)錯(cuò)誤及漏填等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1)

表1 HQMS 實(shí)施前后各質(zhì)控項(xiàng)目主要缺陷情況比較[n/（%)]

3 討論

現(xiàn)階段，在臨床各醫(yī)院的病案首頁(yè)管理中均存在著或大或小的缺陷與不足，一方面是各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多實(shí)行傳統(tǒng)的三級(jí)質(zhì)控體系，對(duì)于病案首頁(yè)的管理未予以專(zhuān)項(xiàng)管控，無(wú)法引起臨床醫(yī)師的重視，造成部分科室重視臨床診療而忽略病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范化，另一方面臨床工作量大，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法在較短的工作時(shí)間內(nèi)對(duì)大量的信息工作進(jìn)行篩選與取舍，因此會(huì)出現(xiàn)病案信息填寫(xiě)錯(cuò)誤或者患者信息遺漏等現(xiàn)象的出現(xiàn)，極大地影響了病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)質(zhì)量[1]。因此，臨床需要采取舉措來(lái)保證數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確、評(píng)審數(shù)據(jù)的真實(shí)，在臨床發(fā)現(xiàn)病案信息的問(wèn)題后需要及時(shí)進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改舉措。

HQMS 為衛(wèi)生部管司開(kāi)展并負(fù)責(zé)，用于醫(yī)療服務(wù)信息的監(jiān)管，其自動(dòng)對(duì)接病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，不僅有助于醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體制的建立與健全，同時(shí)還能夠推動(dòng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理以及管理質(zhì)量的不斷提升[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2019 年我國(guó)借助HQMS 管理已經(jīng)收集到了全國(guó)范圍內(nèi)1861 所三甲公立醫(yī)院患者的病案首頁(yè)信息，隨著HQMS 不斷的推廣與普及，該數(shù)據(jù)的數(shù)量會(huì)不斷攀升，收集到的信息不僅可以用于醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的評(píng)估，同時(shí)還能夠?qū)膊×餍星闆r、區(qū)域診療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)以及政策的評(píng)價(jià)、頒布與實(shí)施等均提供了數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)[2，3]。本研究特對(duì)首頁(yè)病案行HQMS管理，發(fā)現(xiàn)實(shí)施后主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、主要手術(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤、其他診斷遺漏、聯(lián)系人填寫(xiě)錯(cuò)誤、職業(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤、身份證號(hào)缺失、地址填寫(xiě)不精確、重要指標(biāo)（疑難、危重）漏填、手術(shù)并發(fā)癥遺漏、輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤的發(fā)生率均較實(shí)施前更低（P<0.05），說(shuō)明HQMS 的應(yīng)用可降低病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)錯(cuò)誤及漏填率。究其原因，通過(guò)集中培訓(xùn)或指派人員進(jìn)行協(xié)助等舉措對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)項(xiàng)目不清晰、病案首頁(yè)填寫(xiě)選項(xiàng)存在疑問(wèn)、疾病編碼不明的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)或指派人員進(jìn)行協(xié)助，不僅能夠提高臨床各科室對(duì)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)的重視度，還能夠進(jìn)一步提高其病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性與準(zhǔn)確性，進(jìn)而確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。

綜上所述，在病案首頁(yè)填寫(xiě)中實(shí)施HQMS 管理，可有效降低填寫(xiě)錯(cuò)誤及漏填率，還能夠促使臨床各科室病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范化，有利于提升醫(yī)院管理水平，在臨床醫(yī)院管理中具有較高的可行性與實(shí)用性。