李香香，李立偉

（鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

原發(fā)性肝癌在早期臨床癥狀不明顯，癥狀一旦出現(xiàn)代表病情已到晚期，在數(shù)周內(nèi)科出現(xiàn)惡病質(zhì)，幾個(gè)月至1 年之內(nèi)衰竭死亡[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是原發(fā)性肝癌患者常用治療方案，其將導(dǎo)管選擇性的插入腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)速度注入適量的栓塞劑，促使靶動(dòng)脈閉塞，進(jìn)而引起腫瘤組織缺血壞死；當(dāng)患者行TACE 術(shù)后易出現(xiàn)穿刺部位局部出血、皮下血腫、腹部疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響患者睡眠質(zhì)量。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝癌術(shù)后患者因身體機(jī)能處于相對(duì)較弱狀態(tài)，不適宜早期實(shí)施營養(yǎng)支持，而大量研究證實(shí)術(shù)后給予合理科學(xué)化的早期營養(yǎng)支持不僅不會(huì)增大患者胃腸道負(fù)擔(dān)，還會(huì)改善其新陳代謝能力，維持水電解質(zhì)平衡[2]；與腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)經(jīng)延長患者的呼氣時(shí)間，可使呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸規(guī)律化，有助于改善其腹部肌肉微循環(huán)，減低因組織水腫、缺血而產(chǎn)生的疼痛感。本文旨在觀察腹式呼吸訓(xùn)練結(jié)合早期營養(yǎng)管理對(duì)原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后腹痛患者睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月～2019 年10 月126 例原發(fā)性肝癌行TACE 后腹痛患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組63 例，男33 例，女30 例，平均年齡（44.51±5.23）歲；觀察組63 例，男32例，女31 例，平均年齡（43.50±5.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，具備TACE 手術(shù)指征，預(yù)計(jì)生存期大于6 個(gè)月，所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、其他惡性腫瘤，伴有認(rèn)知功能障礙和精神失常，語言溝通障礙，對(duì)曲馬多鎮(zhèn)痛藥物過敏者。兩組一般資料對(duì)比無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者在疼痛嚴(yán)重時(shí)使用曲馬多鎮(zhèn)痛，對(duì)照組術(shù)后給予早期營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后24h 將胃管拔出，給予患者經(jīng)口流食，每次30～50mL，7～8 次/d。術(shù)后48h 給予患者流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物和軟質(zhì)食物過渡飲食。術(shù)后24h 給予患者營養(yǎng)干預(yù)，其中包括中長鏈脂肪乳注射液250mL 和復(fù)方氨基酸500mL 分上午、下午靜脈滴注；中間采用10%的葡萄糖注射液500mL、25μ 胰島素注射液、10%氯化鉀注射液10mL、20mL 濃氯化鈉注射液、0.1g 三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、2mL 微量元素注射液、1支脂溶性維生素注射液、5mL 水溶性維生素和100mL 丙氨酰谷氨酰胺注射液靜脈滴注，速度不得超過60 滴/min，連續(xù)輸注5d。

觀察組增加腹式呼吸訓(xùn)練，a）患者取仰臥位，將軟枕墊于頸部下方，雙腿伸直，將腹部腰帶調(diào)節(jié)為1 指空隙的松緊度。b）術(shù)后，患者雙腿制動(dòng)結(jié)束后，指導(dǎo)患者雙腿微屈，腹部放松。c）用鼻慢慢吸氣，促使胸廓擴(kuò)張到最大吸氣量，屏氣2～3s，呼氣時(shí)進(jìn)行縮唇、腹部下沉，緩慢呼出氣體。d）指導(dǎo)患者將手放置于下腹部，腹部隆起時(shí)按壓腹部，適當(dāng)施加壓力，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2，呼吸頻率7～8 次/min；每次鍛煉20～30min，2～3 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

腹痛改善效果：術(shù)后6、12、24、48、72 h 以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者腹痛程度，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。胃腸功能：術(shù)后護(hù)理人員進(jìn)行觀察和記錄患者肛門首次排氣排便時(shí)間，記錄72h 內(nèi)曲馬多用量，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）各項(xiàng)評(píng)分和總分評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，其中包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等7 個(gè)方面，總分為21 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腹痛改善效果比較（見表1）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（±s) 分

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（±s) 分

2.2 兩組干預(yù)后胃腸功能比較（見表2）

表2 兩組肛門首次排氣、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、曲馬多用量比較（±s)

表2 兩組肛門首次排氣、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、曲馬多用量比較（±s)

2.3 兩組干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組PSQI 各項(xiàng)評(píng)分、總分比較（±s) 分

表3 兩組PSQI 各項(xiàng)評(píng)分、總分比較（±s) 分

3 討論

原發(fā)性肝癌行TACE 術(shù)后可能是由于栓塞造成血管痙攣、腫瘤組織急性缺血壞死、釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致腹痛癥狀的發(fā)生，且醫(yī)護(hù)人員為及時(shí)對(duì)疼痛癥狀及時(shí)處理，進(jìn)而加重患者疼痛感，影響睡眠，使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒。術(shù)后進(jìn)行曲馬多鎮(zhèn)痛，其主要作用于去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)，可用于治療中等至嚴(yán)重程度的疼痛，但其可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如過量使用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重依賴。術(shù)后24h 拔除胃管可利于患者早期活動(dòng)和進(jìn)食，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低胃管引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。給予患者合理的早期營養(yǎng)干預(yù)，不但不會(huì)加重患者的胃腸負(fù)擔(dān)，還會(huì)改善機(jī)體的新陳代謝；早期指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，可糾正患者機(jī)體負(fù)氮平衡的狀態(tài)，進(jìn)食時(shí)可對(duì)咽、食管和胃產(chǎn)生機(jī)械性刺激，促使迷走神經(jīng)興奮，加強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而縮短排氣排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。對(duì)照組采用早期營養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，但對(duì)疼痛感和睡眠質(zhì)量改善效果不理想。

本研究顯示，觀察組VAS 評(píng)分、肛門首次排氣、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、曲馬多用量、PSQI 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示采用腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)管理可提升胃腸功能，降低疼痛程度和曲馬多用量，提高睡眠質(zhì)量。腹式呼吸訓(xùn)練通過延長吸氣呼氣時(shí)間、腹部有規(guī)律的起伏運(yùn)動(dòng)，可降低交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮功能，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到放松的目的，避免焦慮、失眠的癥狀發(fā)生，降低由組織缺血、水腫導(dǎo)致的疼痛感；訓(xùn)練時(shí)患者需注意力集中，指導(dǎo)患者腹部上下活動(dòng)時(shí)做到深緩而具有節(jié)律，調(diào)整呼吸，可促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，進(jìn)一步減輕疼痛，減少曲馬多用量。腹式呼吸訓(xùn)練通過調(diào)整呼吸節(jié)律，可有效增強(qiáng)膈肌活動(dòng)度使肺泡膨脹，提升潮氣容積同時(shí)降低無效死腔，增加肺泡的通氣量和肺部順應(yīng)性，減緩呼吸頻率，降低呼吸運(yùn)動(dòng)的功耗和氧耗，進(jìn)而提高患者睡眠質(zhì)量[4]。本研究尚存不足一定的不足之處，樣本納入量較少，病例涉及區(qū)域較為局限且未對(duì)患者日后生活質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)加以監(jiān)測，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，為臨床提供良好指導(dǎo)意見。

綜上所述，腹式呼吸訓(xùn)練結(jié)合早期營養(yǎng)管理對(duì)原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后腹痛患者干預(yù)，可有效改善胃腸功能，降低腹部疼痛指數(shù)和曲馬多用量，提升睡眠質(zhì)量。