鄭美瓊,程春燕,曹政芳,劉榮碧,蔡林霖

(河南省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科,河南 鄭州 450003)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因安全性高、留置時(shí)間長(zhǎng)、可避免患者反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床且尤為適用于需長(zhǎng)期治療的血液腫瘤患兒[1]。但因患兒依從性差,置管過(guò)程中因精神緊張、疼痛,出現(xiàn)哭鬧、掙扎、不配合等現(xiàn)象,且血液腫瘤患兒初診時(shí)大都血小板偏低,常伴有出血傾向或出血癥狀[2],導(dǎo)致穿刺成功率下降等問(wèn)題。而常規(guī)的置管流程并不完全適用于血液腫瘤患兒,故為提高穿刺成功率、降低患兒痛苦并提高家屬滿意度采用改良PICC置管術(shù),即以靜脈留置針穿刺預(yù)處理代替常規(guī)置管穿刺的改良技術(shù)流程。此外,研究顯示家屬參與可顯著提高患兒PICC置管成功率、減少置管后不適等[3]。而親情護(hù)理是在臨床護(hù)理中增加精神、文化和情感的服務(wù),是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延伸,在置管過(guò)程中應(yīng)用親情護(hù)理,可緩解患兒緊張、焦慮,提高穿刺成功率[4-5]。故為提高患兒PICC置管配合率、穿刺成功率及其家屬滿意度,我團(tuán)隊(duì)將超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺預(yù)處理的改良技術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理應(yīng)用于血液腫瘤患兒,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年5月至2022年5月在河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科治療的血液腫瘤患兒80例,按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,干預(yù)組和對(duì)照組患兒各40例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①初診為白血病、淋巴瘤等血液腫瘤;②年齡為 3～12歲;③神志清楚,可進(jìn)行無(wú)障礙溝通;④患兒家屬知情同意,簽署置管同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)PICC材質(zhì)過(guò)敏;②合并上腔靜脈綜合征。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用改良PICC置管術(shù),干預(yù)組采用改良PICC置管術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理。3名操作人員均具有PICC置管資質(zhì);導(dǎo)管均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管;根據(jù)超聲測(cè)量靶靜脈直徑后分別選擇3Fr或4Fr,穿刺引導(dǎo)用外周靜脈留置針均選用美迪克24G直型留置針,穿刺部位依次按照靜脈治療指南推薦順序選擇[6]。

1.2.1對(duì)照組

置管前:(1)評(píng)估患兒生化結(jié)果、軀體及置管肢體預(yù)穿刺局部情況;(2)責(zé)任護(hù)士與患兒家屬口頭溝通講解置管重要性并簽署置管同意書(shū);(3)在超聲引導(dǎo)下選擇合適血管完成留置針穿刺。置管中:(1)患兒?jiǎn)为?dú)進(jìn)入置管室,置管中置管者告知患兒配合注意事項(xiàng);(2)消毒鋪巾完成后置管者直接取導(dǎo)絲經(jīng)留置針芯送入10～15 cm后拔除留置針,再行局部麻醉并完成送管及固定。置管后:家屬陪同患兒進(jìn)行X線檢查,確定導(dǎo)管尖端位置填寫(xiě)PICC維護(hù)手冊(cè),向家屬及患兒講解留置導(dǎo)管期間注意事項(xiàng)。

1.2.2干預(yù)組

置管前:(1)評(píng)估患兒生化結(jié)果、軀體及置管肢體預(yù)穿刺局部情況,并評(píng)估患兒情緒及配合度;(2)由置管者親自與患兒及家屬溝通講解置管重要性,通過(guò)健康教育視頻、宣傳冊(cè)等講解導(dǎo)管置入原理,必要時(shí)邀請(qǐng)置管成功病友給予鼓勵(lì),以緩解患兒及家屬的緊張、恐懼;(3)在超聲引導(dǎo)下選擇合適血管完成留置針穿刺。置管中:(1)患兒選擇1名家屬共同進(jìn)入置管室,置管者再次向其講解注意事項(xiàng),提高配合度,增加患兒及家屬信心;(2)消毒鋪巾完成后置管者直接取導(dǎo)絲經(jīng)留置針芯送入10～15 cm后拔除留置針,再行局部麻醉并完成送管及固定;(3)根據(jù)患兒喜好,在置管時(shí)可聽(tīng)音樂(lè)、看視頻或帶最?lèi)?ài)的玩具以緩解恐懼、疼痛等不適;(4)置管者適當(dāng)與患兒交流,詢問(wèn)患者感受,并與家屬共同鼓勵(lì)患兒;(5)置管成功后立即告知患兒,鼓勵(lì)家屬給予患兒贊許及肯定。置管后:(1)安撫患兒,置管護(hù)士及家屬共同獎(jiǎng)勵(lì)患兒喜愛(ài)的玩具,情緒穩(wěn)定后由家屬陪同進(jìn)行X線檢查,確定導(dǎo)管尖端位置后填寫(xiě)PICC維護(hù)手冊(cè),向患兒及家屬講解留置導(dǎo)管期間注意事項(xiàng),并采用反問(wèn)的方式檢查家屬知識(shí)掌握情況后,指導(dǎo)家屬檢查患兒自身掌握情況;(2)置管后24 h再次床旁隨訪,評(píng)估導(dǎo)管情況并督促家屬關(guān)注患兒置道護(hù)理情況。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1穿刺成功率

首次穿刺成功及第2次穿刺成功為穿刺成功,若穿刺超過(guò)2次或改變其他靜脈通路則為穿刺失敗。

1.3.2配合度

采用Frankl依從量表[7](Frankl compliance scale,FCS)評(píng)估,量表得分從1分到4分,依次表示拒絕、不合作不情愿、同意冷淡、合作分享。分?jǐn)?shù)越高表明患者配合度越高,重測(cè)信度為0.815。干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3恐懼心理

參照視覺(jué)模擬量表[8](visual analogue scale,VAS)評(píng)估恐懼心理水平,自評(píng)量表評(píng)分為0～10分,0分表示不恐懼,10分表示非?？謶?。分?jǐn)?shù)越高患者恐懼心理越嚴(yán)重。

1.3.4家屬滿意度

采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估,將家屬滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)?？倽M意度為非常滿意例數(shù)和滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。該問(wèn)卷的重測(cè)效度為0.882,Cronbach’sα系數(shù)為0.804。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料

干預(yù)組患兒年齡為(8.12±1.39)歲,對(duì)照組患兒年齡為(7.36±1.35)歲,兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒其他一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

2.2 兩組患兒穿刺成功率

干預(yù)組穿刺成功情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.271,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺成功率比較[n(%)]

2.3 兩組患兒配合度比較

兩組患兒干預(yù)前FCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組干預(yù)后得分均有提高,干預(yù)組評(píng)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒配合度比較分)

2.4 兩組患兒恐懼心理得分比較

干預(yù)組患兒穿刺時(shí)VAS評(píng)分為(2.64±1.03)分,對(duì)照組穿刺時(shí)評(píng)分為(4.19±1.26)分,干預(yù)組與對(duì)照相比評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.832,P<0.001)。

2.5 兩組患兒家屬滿意度比較

干預(yù)組家屬滿意度情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.718,P=0.016),見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 改良PICC置管術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理應(yīng)用在血液腫瘤患兒中的意義

血液腫瘤患兒確診初期,家屬焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒突出,甚至處于高度易激惹狀態(tài),加之患兒治療初期醫(yī)療決策較多,極易導(dǎo)致護(hù)患矛盾[9]。傳統(tǒng)的PICC置管環(huán)境、流程要求嚴(yán)格且耗時(shí)長(zhǎng),同時(shí)患兒往往出現(xiàn)情緒緊張、不配合等情況,導(dǎo)致患兒及家屬滿意度不佳,不利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)。故提高患兒穿刺成功率、配合度、家屬滿意度及降低其恐懼心理是護(hù)理人員需要積極探討并亟需解決的臨床問(wèn)題。目前,國(guó)內(nèi)外均有研究[10-11]指出,全麻下為患兒置管可取得良好效果,但過(guò)程復(fù)雜、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)費(fèi)用高等不易推廣。亦有研究在患兒置管術(shù)前應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏涂布,配合選用地西泮或咪達(dá)唑侖注射液或100 g·L-1水合氯醛溶液等鎮(zhèn)靜藥物,此方法可確?；純涸谛g(shù)中安靜配合操作,但因鎮(zhèn)靜藥起效快,有效時(shí)間維持短,且有可能引起呼吸抑制導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、痰液窒息等風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致安全性欠佳[12]。而超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺相較于傳統(tǒng)穿刺流程,聚焦置管前的健康教育、優(yōu)化改良穿刺流程和護(hù)患信任的建立,不加用任何麻醉藥物,對(duì)保證置管操作安全順利進(jìn)行提供保障。此外,在優(yōu)化改良穿刺流程的同時(shí)聯(lián)合親情護(hù)理,亦關(guān)注患兒及其家屬情緒、需求,更具針對(duì)性、安全性且穿刺成功率顯著提高,更好為患兒提供全程護(hù)理服務(wù),可在臨床推廣。

3.2 改良PICC置管術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理可提高患兒穿刺成功率

患兒配合度差是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因之一[13]。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺聯(lián)合親情護(hù)理應(yīng)用于PICC置入患兒時(shí),置管前邀請(qǐng)年齡相仿且已完成置管的患兒給予鼓勵(lì),通過(guò)同伴支持降低患兒恐懼程度。置管者親自與患兒及家屬溝通,通過(guò)視頻等易于理解的形式緩解患兒及家屬焦慮,同時(shí)建立與患兒的信任。置管前準(zhǔn)備好穿刺導(dǎo)管等用品,講解流程后帶患兒及家屬了解置管過(guò)程,將患兒因不確定性引發(fā)的恐懼程度降至最低。此外,超聲引導(dǎo)下先為患兒留置外周靜脈留置針,通過(guò)留置針代替穿刺鋼針,在避免因患兒哭鬧時(shí)肢體扭動(dòng)導(dǎo)致鋼針尖端移位至靶血管外的同時(shí),可幫助患兒提前進(jìn)行心理建設(shè)從而降低恐懼水平。置管過(guò)程中,同意1名家屬共同進(jìn)入置管室,在置管過(guò)程中與患兒積極溝通并配合家屬鼓勵(lì)患兒,極大增加患兒安全感,從而降低了患兒因哭鬧、緊張肢體扭動(dòng)而導(dǎo)致的穿刺失敗,也減少了因緊張誘發(fā)血管痙攣導(dǎo)致的穿刺時(shí)間延長(zhǎng)和穿刺失敗。從患兒需求出發(fā),根據(jù)患兒個(gè)體化需求,患兒可與家屬手拉手,也可聽(tīng)音樂(lè)、看視頻等,消除患兒的焦慮與恐懼心理。此外,術(shù)中置管者的交流與鼓勵(lì)同樣可提高患兒配合度,在提高穿刺成功率時(shí)同時(shí)也保證了患兒的安全。

3.3 改良PICC置管術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理可提高患兒配合度并降低恐懼心理

2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6],其中明確規(guī)范了的PICC 穿刺步驟。多年來(lái)醫(yī)院嚴(yán)格遵循工作流程規(guī)范開(kāi)展置管工作,但工作中發(fā)現(xiàn)將此流程應(yīng)用于患兒時(shí)存在諸多問(wèn)題,如患兒出現(xiàn)分離性焦慮、高度緊張等問(wèn)題凸顯[14],導(dǎo)致配合度差。此外,置管前準(zhǔn)備工作時(shí)間的延長(zhǎng)加劇了患兒的恐懼,而超聲引導(dǎo)下先行靜脈留置針穿刺可大大縮短患兒等待時(shí)間,且作為PICC導(dǎo)管置入前的預(yù)準(zhǔn)備在提高患兒配合度的同時(shí)可降低患兒恐懼心理。同時(shí)聯(lián)合親情護(hù)理,使患兒家屬在穿刺過(guò)程中陪伴患兒,并滿足患兒需求,可降低其焦慮、恐懼等不良情緒。此外,家屬參與置管過(guò)程,給予患兒適當(dāng)鼓勵(lì),同樣提高了患兒的配合度。

3.4 改良PICC置管術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理有助于提高患兒家屬滿意度

研究表明患兒穿刺失敗是導(dǎo)致患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度下降的重要因素,也是導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張的因素之一[15]。常規(guī)流程置管時(shí),患兒處在陌生環(huán)境中且與家長(zhǎng)分離,導(dǎo)致患兒內(nèi)心焦慮,穿刺時(shí)的疼痛加劇了患兒的哭鬧,從而影響了PICC穿刺成功率。本研究中,干預(yù)組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組,這與穿刺前、置管過(guò)程中及置管后讓家屬全程參與有關(guān),最大程度上為家屬提供知情權(quán)、參與度。家屬參與到患兒穿刺過(guò)程中既安慰了患兒,同時(shí)也避免患兒家屬因不了解穿刺流程及長(zhǎng)時(shí)間等待而產(chǎn)生焦慮、不滿。

4 結(jié)論

本研究表明,超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺預(yù)處理的改良技術(shù)聯(lián)合親情護(hù)理可減輕患兒的焦慮、恐懼,優(yōu)化改良穿刺流程,并從患兒的個(gè)體化需求出發(fā),極大地增加了患兒的安全感、舒適感,從而患兒的穿刺成功率和配合度得到顯著提升。置管全過(guò)程提高了患兒家屬的參與度,患兒家屬對(duì)于護(hù)士工作的滿意度明顯提高,表明親情護(hù)理應(yīng)用于患兒PICC置入可在臨床中進(jìn)行推廣。