劉榮,趙慧杰

(1.開封市人民醫(yī)院 護(hù)理部,河南 開封 475000;2.河南大學(xué)慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究所,河南 開封 475000)

腦卒中是由于腦血管發(fā)生病變使血流異常,導(dǎo)致局部血管閉塞或破裂而引起的一系列癥狀和體征,具有較高的發(fā)病率和致殘率[1],其中75%的腦卒中患者存在肢體功能障礙[2],偏癱是其最常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者肢體功能和生活質(zhì)量[3]。體位管理是腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)最基本的要求,而良肢位擺放是體位管理的基礎(chǔ),可以有效預(yù)防肢體痙攣、防止足下垂和爪形手等不良肢體習(xí)慣[4]。良肢位是指為了保持軀體和四肢的良好功能而擺放的一種體位或姿勢(shì),做好腦卒中偏癱患者的良肢位管理具有預(yù)防畸形、減輕癥狀、使軀干和肢體保持抗痙攣狀態(tài)的作用[5]。體位標(biāo)識(shí)是采用一種更人性、更溫馨、更委婉的話語結(jié)合偏癱患者良肢位擺放要求,設(shè)計(jì)并制作的適合腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理標(biāo)識(shí),可為患者提供全程、直觀、人性、溫馨的提示與指導(dǎo),時(shí)刻提醒患者做好良肢位管理[6]。全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)是對(duì)常規(guī)良肢位管理的改良和精進(jìn),是指在患者入院全過程中對(duì)其實(shí)施連續(xù)性的良肢位管理,并通過制定體位標(biāo)識(shí)對(duì)患者良肢位擺放作出行為提示和指導(dǎo),形成的標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)化的護(hù)理干預(yù)方法,以維持軀體和軀干的良好位置,實(shí)現(xiàn)預(yù)防畸形,并減輕患者臨床癥狀,使軀干和肢體保持抗痙攣的生理狀態(tài)[7]。鑒于此,本研究探討全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)在腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用效果,以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年10月于開封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的88例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中[8]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;②患者首次發(fā)病,且伴有偏癱癥狀,患側(cè)肢體肌力≤3級(jí);③意識(shí)清楚,能正常溝通和交流;④患者自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并既往有腦卒中病史;②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥或肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷;③認(rèn)知障礙,難以配合本次研究。隨機(jī)選取一個(gè)病區(qū)收治的44例腦卒中后偏癱患者為觀察組,另一個(gè)病區(qū)收治的44例腦卒中后偏癱患者為對(duì)照組。觀察組:男20例,女24例;年齡55～66(60.35±2.67)歲;偏癱側(cè)為左側(cè)18例,右側(cè)26例;疾病類型為缺血性腦卒中21例,出血性腦卒中23例。對(duì)照組:男18例,女26例;年齡55～66(60.29±2.70)歲;偏癱側(cè)為左側(cè)15例,右側(cè)29例;缺血性腦卒中19例,出血性腦卒中25例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)干預(yù)

兩組均接受常規(guī)治療,包括吸氧、抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等。兩組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教等。

1.2.2對(duì)照組

進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)良肢位管理。入院第1周,為患者進(jìn)行被動(dòng)體位管理,包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等的背屈訓(xùn)練。及時(shí)為患者交替變換仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位。病情穩(wěn)定后,主動(dòng)體位與被動(dòng)體位相結(jié)合,利用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體做交叉、移動(dòng)鍛煉,鍛煉緩慢進(jìn)行,活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者自身狀況而定。

1.2.3觀察組

1.2.3.1成立護(hù)理干預(yù)小組

小組成員由1名護(hù)理部主任、2名病區(qū)護(hù)士長、1名主治醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、4名責(zé)任護(hù)士和1名護(hù)理研究生組成。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)監(jiān)督課題的實(shí)施進(jìn)度和質(zhì)量,病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行干預(yù)工作的指導(dǎo)和推進(jìn),主治醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行良肢位擺放規(guī)范化培訓(xùn)和考核,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施,研究生進(jìn)行資料收集和整理。

1.2.3.2制作體位標(biāo)識(shí)工具

(1)彩色體位圖示卡片:小組成員在查閱大量文獻(xiàn)和資料的基礎(chǔ)上,明確偏癱患者常見臥位(健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位和坐位)的正確擺放體位,并根據(jù)人體特點(diǎn),繪制彩色體位圖示卡片(40 cm×30 cm),將患者的健側(cè)肢體和患側(cè)肢體采用不同的顏色進(jìn)行區(qū)分,根據(jù)正確的臥位姿勢(shì),繪制不同體位擺放姿勢(shì)卡片。(2)體位標(biāo)識(shí)枕:在枕套上印染紅色“體位”(10 cm×10 cm)字體,方便患者在進(jìn)行良肢位擺放時(shí)使用,提醒患者進(jìn)行正確的肢體擺放。(3)紅色塑膠標(biāo)識(shí):設(shè)計(jì)防滑、防燙和防油的紅色塑膠標(biāo)識(shí)(15 cm×13 cm),該標(biāo)識(shí)可放置于餐桌或輪椅板上,選取防滑、防濕、防燙、不易變形的塑膠材質(zhì)制作,用以提醒患者在坐位時(shí)上肢的良肢位擺放。

1.2.3.3實(shí)施全程良肢位姿勢(shì)管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)

(1)入院評(píng)估和健康宣教:入院時(shí),對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,評(píng)估患者病情和肌力后,結(jié)合患者日常活動(dòng)制定護(hù)理康復(fù)計(jì)劃,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)腦卒中后偏癱患者肢體功能障礙的相關(guān)內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)良肢位擺放的重要性,播放并演示常見臥位(健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位和坐位)的視頻并進(jìn)行詳細(xì)解說,現(xiàn)場對(duì)患者和家屬學(xué)習(xí)效果進(jìn)行反饋,并給予點(diǎn)評(píng)和糾偏。(2)講解體位標(biāo)識(shí)工具的正確使用方法:彩色體位圖示卡片固定于患者床單位對(duì)面的墻壁上,使患者和家屬能及時(shí)學(xué)習(xí)標(biāo)識(shí)的內(nèi)容,并根據(jù)標(biāo)識(shí)進(jìn)行良肢位擺放,時(shí)刻提醒并引起關(guān)注;體位標(biāo)識(shí)枕置于患者床單位,幫助提示并指導(dǎo)患者實(shí)施良肢位擺放;紅色塑膠標(biāo)識(shí)置于患者餐板與輪椅旁,在患者坐位、進(jìn)餐或使用輪椅時(shí)發(fā)揮提示作用,使患者關(guān)注患側(cè)姿勢(shì)的正確擺放。(3)住院期間全程連續(xù)化體位管理:根據(jù)患者日常作息習(xí)慣將時(shí)間劃分為睡眠、鍛煉和日?；顒?dòng)時(shí)間。睡眠時(shí)間,護(hù)理人員2 h巡視1次病房,根據(jù)患者需求協(xié)助翻身,并做好患者良肢位擺放,鍛煉時(shí)間和日常活動(dòng)時(shí)間內(nèi),護(hù)理人員在患者可耐受情況下盡可能延長良肢位擺放時(shí)間,利用患者穿衣、吃飯、如廁等日常行為養(yǎng)成良好的良肢位擺放及管理習(xí)慣,每周指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練3次,直至患者出院。(4)出院時(shí)的健康指導(dǎo):出院時(shí)護(hù)理人員落實(shí)相關(guān)宣教工作,并對(duì)患者良肢位擺放水平進(jìn)行評(píng)估,發(fā)放彩色體位圖示卡片,患者將其掛于臥室內(nèi);發(fā)放體位標(biāo)識(shí)枕、紅色塑膠標(biāo)識(shí)使患者出院后繼續(xù)延續(xù)良肢位姿勢(shì)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1良肢位姿勢(shì)擺放依從性和準(zhǔn)確率

查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9],結(jié)合醫(yī)院情況,自行編制腦卒中后偏癱患者良肢位擺放依從性和正確率調(diào)查問卷,每日由責(zé)任護(hù)士觀察患者良肢位擺放情況,每日3次,觀察4周內(nèi)患者在護(hù)理人員觀察點(diǎn)實(shí)施良肢位姿勢(shì)擺放情況,患者在護(hù)士觀察的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了良肢位擺放視為依從,可以正確進(jìn)行良肢位姿勢(shì)擺放記為良肢位擺放正確。良肢位擺放的依從性為良肢位擺放依從的例次數(shù)占總觀察的例次數(shù)的百分?jǐn)?shù),患者良肢位擺放的正確率為擺放正確的例次數(shù)占依從例次數(shù)百分?jǐn)?shù)。

1.3.2運(yùn)動(dòng)功能

采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer sensoryscale,FMS)[10]、功能獨(dú)立性(functional independence measure,FIM)量表[11]、腦卒中患者姿勢(shì)控制量表(postural assessment scale for stroke patients,PASS)[12]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能。FMS評(píng)分包括對(duì)患者上肢功能、下肢功能進(jìn)行評(píng)定,總分均為100分,腦卒中后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與評(píng)分成正比。FIM評(píng)分包括18個(gè)項(xiàng)目,總分值18～126分,評(píng)分越高,患者功能獨(dú)立性越好。PASS評(píng)分包括臥位、坐位和站立3種動(dòng)作類型,分值0(無法完成)～3分(不需要協(xié)作完成),總分值36分,腦卒中后偏癱患者平衡功能與評(píng)分成正比。

1.3.3自理能力和生活質(zhì)量

采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(activities of daily living,ADL)量表[13]、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(World Health Organization quality of life scale,WHOQOL-100)[14]評(píng)價(jià)患者生活自理能力和生活質(zhì)量。ADL量表對(duì)患者如廁、穿衣、修飾等日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià),總分值0～100分,評(píng)分越高,患者日常生活能力越強(qiáng)。WHOQOL-100包括生理健康、心理狀態(tài)和獨(dú)立能力等,共24個(gè)條目,每條4個(gè)問題,每個(gè)問題1～5分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生率

比較并記錄兩組患者并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮、足內(nèi)翻和肌肉萎縮等)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者良肢位姿勢(shì)擺放依從性和正確率比較

干預(yù)后,觀察組患者良肢位姿勢(shì)擺放依從的例次數(shù)為3 366例次,擺放正確的例次數(shù)為3 063例次,依從性為85%(3 366/3 960),正確率為90.99%(3 063/3 366),對(duì)照組患者良肢位姿勢(shì)擺放依從的例次數(shù)為3 078例次,擺放正確的例次數(shù)為2 486例次,依從性為77.72%(3 078/3 960),正確率為80.77%(2 486/3 078),觀察組的依從性和正確率均高于對(duì)照組。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前,兩組腦卒中后偏癱患者FMS、FIM和PASS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組患者FMS、FIM和PASS評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.3 兩組患者自理能力和生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組腦卒中偏癱患者ADL、WHOQOL-100評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組上述評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自理能力和生活質(zhì)量比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后觀察組與對(duì)照組腦卒中后偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.55%和9.09%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)能提高患者良肢位擺放依從性和正確率

《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[15]建議腦卒中患者臥床期應(yīng)擺放于良肢位,鼓勵(lì)患側(cè)臥位,適當(dāng)健側(cè)臥位,盡可能少采用仰臥位,應(yīng)盡量避免半臥位,保持正確的坐姿?？茖W(xué)、全程和專業(yè)的體位管理有助于提高腦卒中患者良肢位擺放的依從性和正確率[16]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組腦卒中偏癱患者功能鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組,且良肢位擺放的正確率也高于對(duì)照組,這與患者入院后得到系統(tǒng)正確的良肢位擺放健康宣教及體位管理標(biāo)識(shí)和用具的使用有關(guān)。良肢位管理作為腦卒中后偏癱患者的治療性體位,存在一定客觀強(qiáng)迫性,使患者產(chǎn)生不舒適的體驗(yàn)感,因此患者依從性相對(duì)較差[17],且傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法僅以口頭宣教和動(dòng)作示范的形式進(jìn)行健康宣教,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)化的干預(yù)體系,難以有效發(fā)揮良肢位姿勢(shì)管理的康復(fù)效應(yīng)[18]。王自玲等[19]在研究中使用體位標(biāo)識(shí)枕進(jìn)行體位管理,提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放的依從性和正確率。本研究中,護(hù)理人員在患者住院期間實(shí)施全程、連續(xù)化的護(hù)理干預(yù),包括翻身、坐立、穿衣和行走等,并精心設(shè)計(jì)不同情景下的體位標(biāo)識(shí),將良肢位姿勢(shì)擺放理念結(jié)合到患者日常生活細(xì)節(jié)之中,將抽象的康復(fù)護(hù)理變得具體形象化,有利于提高患者依從性、執(zhí)行度和關(guān)注度。此外,體位標(biāo)識(shí)采用彩色人形圖示,涵蓋了各種常用體位下的良肢擺放方式,不僅貼近生活,更使患者便于獲取,形成良好的視覺沖擊和暗示,具有良好的適用性和實(shí)用性,可以起到時(shí)刻提醒患者,提高其良肢位擺放的依從性和正確率。

3.2 全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,提高患者的自理能力和生活質(zhì)量

良肢位的擺放能有效抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立。本研究中,干預(yù)后兩組FMS、FIM和PASS評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組,表明全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)有利于改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。分析其原因,可能是全程良肢位管理對(duì)腦卒中后偏癱患者提供一定的肢體刺激,聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)可以使患者堅(jiān)持良肢位擺放,促進(jìn)肢體功能恢復(fù),幫助患者提高局部組織敏感性和肢體的協(xié)調(diào)性,進(jìn)而有效預(yù)防患者因長期臥床所導(dǎo)致的肌緊張和肌痙攣等現(xiàn)象,有利于促進(jìn)患者肢體康復(fù)[20]。良肢位的擺放是腦卒中偏癱患者康復(fù)工作的基礎(chǔ),對(duì)今后患者日常生活能力的恢復(fù)有著很大的幫助。李曉軍等[21]通過meta分析顯示正確的良肢位擺放能夠修復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù),是偏癱患者康復(fù)的基礎(chǔ),也是降低致殘率的重要措施。韋仕菊等[17]研究發(fā)現(xiàn),有效的良肢位管理和適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng),可以促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,提高患者康復(fù)效果,提高患者自理能力,從而改善患者的生活質(zhì)量。在干預(yù)過程中通過對(duì)患者實(shí)施全程的良肢位管理,使患者能持續(xù)保持正確的良肢位擺放,且對(duì)于體位標(biāo)識(shí)工具的使用,使患者能隨時(shí)隨地接受良肢位擺放的相關(guān)知識(shí),使良肢位擺放的概念融入到患者的日?；顒?dòng)及康復(fù)鍛煉中,能夠?yàn)榛颊咛峁┤獭⒅庇^、人性、溫馨的提示與指導(dǎo)作用,改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。

3.3 全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)在降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率方面需進(jìn)一步研究

良肢位管理是一種持續(xù)性姿勢(shì)管理干預(yù),配合體位標(biāo)識(shí)提醒下及時(shí)糾正患者肢體擺放,提高患者良肢位保持率,可有效降低因不良肢位擺放所引起的肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮、足內(nèi)翻和肌肉萎縮臨床并發(fā)癥,其作用機(jī)制是以靜止性反射抑制持續(xù)性控制等作為異常運(yùn)動(dòng)模式的對(duì)抗方式,可以實(shí)現(xiàn)理想的痙攣抑制,促進(jìn)身體功能的有效康復(fù)[22]。本研究中,干預(yù)后兩組腦卒中偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,究其原因可能是與本研究樣本量相對(duì)較少和干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。可以在以后的研究中,進(jìn)一步探討全程良肢位管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)的長期效果。

4 小結(jié)

腦卒中后偏癱患者實(shí)施全程良肢位姿勢(shì)管理聯(lián)合體位標(biāo)識(shí)干預(yù)有利于提高患者良肢位姿勢(shì)擺放依從率和準(zhǔn)確率,改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。但本研究中樣本量有限,研究結(jié)論可能存在一定的局限性,未來可擴(kuò)大樣本量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步探討其長期效果。