卜 明,崇 楊,袁 媛

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 225000

胃腸道腫瘤是我國(guó)常見腫瘤,根據(jù)國(guó)際癌癥研究中心發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示[1],全球結(jié)直腸癌和胃癌的發(fā)病率分別為第3位和第5位,其病死率分別為第2位和第4位。目前,治療胃腸道腫瘤首選的方式是外科手術(shù)[2]。許多臨床試驗(yàn)已證實(shí),快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指通過改善一系列圍術(shù)期管理措施,加速病人術(shù)后康復(fù)的理念[3]。早期術(shù)后下床活動(dòng)被廣泛認(rèn)為是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分,同時(shí)也是ERAS理念的基石?，F(xiàn)有的研究表明,早期活動(dòng)干預(yù)可以促進(jìn)病人的機(jī)體功能恢復(fù),增進(jìn)病人舒適度,有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成,減少住院時(shí)間。本研究綜述胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的現(xiàn)狀、水平、安全性、影響因素及活動(dòng)方案,為增加病人術(shù)后早期下床活動(dòng)、促進(jìn)病人安全提供參考。

1 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的現(xiàn)狀

ERAS學(xué)會(huì)推薦通過教育和鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期動(dòng)員,減少長(zhǎng)期制動(dòng)帶來的多種不良反應(yīng)。根據(jù)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[4],早期下床活動(dòng)被定義為術(shù)后第1天下床活動(dòng)。但是由于手術(shù)病人的個(gè)體具有差異性,手術(shù)部位及手術(shù)的類型也不盡相同,所以早期下床活動(dòng)的時(shí)間和形式也不同。國(guó)內(nèi)研究胃腸道腫瘤的多數(shù)學(xué)者[5-6]把“早期”定義為術(shù)后24 h內(nèi),把“下床活動(dòng)”定義下床行走距離超過5 m。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果顯示,胃腸道腫瘤病人早期下床活動(dòng)完成率在15.7%～63.46%[6-10]。吳茜等[8]對(duì)329例胃腸道腫瘤病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為26.08 h,其中55.32%病人在術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng),Wolk等[10]研究也得出了類似的結(jié)果。

2 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)水平

有學(xué)者研究[11-12]采用Brown等[13]下床活動(dòng)水平評(píng)分法對(duì)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的水平進(jìn)行評(píng)估,該量表總分為0～12分,其中臥床休息計(jì)0分;從床上活動(dòng)到椅子1次計(jì)2分;從床上活動(dòng)到椅子2次或以上計(jì)4分;全輔助行走1次計(jì)6分;全輔助行走2次或以上/部分或獨(dú)立行走1次計(jì)8分;部分輔助行走超過2次計(jì)10分;獨(dú)立行走超過2次計(jì)12分。陸云等[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),胃癌術(shù)后24 h下床活動(dòng)水平得分為(1.92±1.36)分,大部分病人僅是床上翻身活動(dòng)。

有研究[14]采用約翰霍普金斯最高活動(dòng)水平評(píng)分量表(Johns Hopkins Highest Level of Mobility,JH-HLM)[15]進(jìn)行評(píng)估,該量表由8個(gè)條目組成,總分為1～8分,其中1～3分代表床上活動(dòng)能力,只能躺在床上計(jì)1分,能獨(dú)立翻身或床上活動(dòng)計(jì)2分,坐在床沿計(jì)3分;椅子就坐計(jì)4分,站立時(shí)間≥1 min計(jì)5分;行走≥10步計(jì)6分,行走距離≥7.5 m計(jì)7分,行走距離≥75 m計(jì)8分。沈波等[14]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第1天JH-HLM評(píng)分的中位數(shù)為3分,平均活動(dòng)水平為“坐在床沿”,最低“只能翻身”,最高“行走距離≥75 m”。

醫(yī)療人員在使用JH-HLM量表對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后病人進(jìn)行測(cè)量時(shí),注意到至少有一半的病人在術(shù)后第1天得分達(dá)到[16]。如果超過15%的病人達(dá)到最高的評(píng)分,則認(rèn)為存在天花板效應(yīng),從而限制了該工具的可用性、可靠性和反應(yīng)能力[17]。Boerrigter等[16]在JH-HLM量表的基礎(chǔ)上增加了4個(gè)條目,形成擴(kuò)展活動(dòng)量表(Extended Mobility Scale,AMEXO),增加的4個(gè)條目為行走距離≥225 m計(jì)9分,行走距離≥450 m計(jì)10分,行走距離≥720 m計(jì)11分,行走距離≥1 125 m計(jì)12分。

3 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全性

胃腸道腫瘤術(shù)后的部分病人,在早期下床活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓、惡心、疼痛和頭暈的風(fēng)險(xiǎn)[18-19],因此,對(duì)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全性評(píng)估也尤為重要。劉婷婷等[20]通過文獻(xiàn)內(nèi)容分析法、頭腦風(fēng)暴法以及Delphi法構(gòu)建了病人術(shù)后早期下床活動(dòng)安全性評(píng)估工具。該評(píng)估工具由12個(gè)條目、2個(gè)維度組成,總分12～29分。其中病人因素維度包括年齡、生命體征、機(jī)體活動(dòng)能力、疲勞程度、疼痛程度和照顧者支持度;醫(yī)源性因素維度包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)類型、留置管路、護(hù)士的認(rèn)知和技能、早期活動(dòng)監(jiān)督和輔助器具。受試者工作特征曲線下面積為0.951,靈敏度為0.960,特異度為0.852,Kappa系數(shù)為0.649。該量表對(duì)識(shí)別存在早期下床活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)而未能完成早期下床活動(dòng)的病人預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

4 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素

4.1 人口學(xué)因素

高齡、女性是胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素。病人的年齡越大,其術(shù)后早期下床活動(dòng)水平越低[11,14]。Grass等[21]研究發(fā)現(xiàn),高齡是術(shù)后病人延遲活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。性別通常被認(rèn)為是胃腸道腫瘤術(shù)后比較重要的影響因素[8,10],男性早期下床活動(dòng)情況優(yōu)于女性。與女性相比,男性的身體肌肉力量更為發(fā)達(dá),具有更強(qiáng)的步態(tài)穩(wěn)定性,術(shù)后身體的機(jī)能恢復(fù)更快;此外,女性病人術(shù)后的身體更為虛弱,對(duì)家人的依賴性較強(qiáng),其面對(duì)創(chuàng)傷的消極情緒較重[22-23],早期下床活動(dòng)意愿偏低。

4.2 疾病相關(guān)因素

術(shù)前合并癥、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)級(jí)別高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素。術(shù)前合并癥影響病人術(shù)后早期下床的活動(dòng)水平[11],賀育華等[7]研究結(jié)果顯示,術(shù)前無合并癥的病人早期下床活動(dòng)的概率是術(shù)前有合并癥病人的2.726倍(OR=2.726,P=0.019)。ASA級(jí)別、手術(shù)時(shí)間與下床活動(dòng)水平呈正相關(guān)[7,21]。

4.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況影響胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。賀育華等[7]通過評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響發(fā)現(xiàn),術(shù)前不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人早期下床活動(dòng)的概率是存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的3.621倍(OR=3.621,P=0.013),術(shù)前低血清白蛋白影響病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。血清白蛋白可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況,是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的實(shí)施,在進(jìn)行手術(shù)前,應(yīng)該提前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查,對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),提高病人的早期下床活動(dòng)的概率。

4.4 術(shù)后留置導(dǎo)管數(shù)量

留置導(dǎo)管數(shù)量是胃腸道腫瘤病人術(shù)后比較重要的影響因素[14]。吳茜等[8]研究結(jié)果顯示,術(shù)后留置導(dǎo)管越多的病人術(shù)后參與早期下床活動(dòng)水平越低,病人擔(dān)心導(dǎo)管脫落,減少下床的概率,王梅等[9]建議應(yīng)當(dāng)在病人麻醉蘇醒后,早期拔出尿管,建立反射機(jī)制,促使其下床運(yùn)動(dòng)。

4.5 疼痛

當(dāng)病人術(shù)后疼痛評(píng)分達(dá)到中度以上時(shí),可引起病人的身心不愉悅感受,阻礙術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的進(jìn)行[6,9]。病人術(shù)后活動(dòng)疼痛情況較嚴(yán)重,是影響病人術(shù)后24 h活動(dòng)水平的主要因素[14,24]。研究表明,31.82%的病人在下床活動(dòng)前存在中度以上疼痛[6]。疼痛管理是ERAS理念的主要組成部分,其倡導(dǎo)采用多模式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。已有臨床試驗(yàn)證實(shí),多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高病人早期下床活動(dòng)方案的依從性,縮短病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,從而能促進(jìn)病人的機(jī)體功能康復(fù)[25]。一方面,疼痛減少術(shù)后早期活動(dòng)的參與度,另一方面術(shù)后早期活動(dòng)可以減輕疼痛。Kuru 等[26]研究表明,術(shù)后病人早期活動(dòng)縮短了住院時(shí)間,減輕了術(shù)后疼痛,提高了行走能力。

4.6 疲乏

疲乏是手術(shù)后病人最常見的癥狀之一,由多種因素造成。疲乏是影響病人術(shù)后第1天活動(dòng)水平的主要因素[6,9,14,24]。研究表明,62.1%的術(shù)后病人為輕度疲乏,37.9%的術(shù)后病人為中度疲乏[14]。病人的疲乏程度越高,其下床活動(dòng)的水平越低[6]。提示臨床工作者,在進(jìn)行早期下床活動(dòng)訓(xùn)練時(shí),具備疲乏的相關(guān)知識(shí)至關(guān)重要[24]。

4.7 自我效能

自我效能感作為信心的衡量標(biāo)準(zhǔn)[27],可以概念化為一般或特定。一般自我效能感是指在廣泛的情境中管理行動(dòng)的信心,而特定的自我效能感是指管理與特定行為或情況相關(guān)的行動(dòng)與信心[28]。手術(shù)的應(yīng)激作用加重了病人的心理創(chuàng)傷,從而導(dǎo)致病人的自我效能下降,影響術(shù)后病人下床活動(dòng)水平[11,29]。隨著自我效能感的升高,病人的下床活動(dòng)水平也會(huì)隨之提升[12],這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致。提示醫(yī)療工作者在為胃腸道腫瘤手術(shù)病人規(guī)劃術(shù)前教育計(jì)劃時(shí),需要考慮病人的自我效能感。

4.8 家庭支持

胃腸道腫瘤術(shù)后病人生活自理能力下降,家屬的支持可以提高病人術(shù)后的康復(fù)鍛煉[11],但是家屬也有可能對(duì)于病人過度擔(dān)心和保護(hù),會(huì)阻礙早期下床活動(dòng)方案的實(shí)施[30]。因此,對(duì)于胃腸道腫瘤病人的照護(hù)者進(jìn)行知識(shí)的培訓(xùn),取得病人照護(hù)者的支持也尤為重要。

5 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的活動(dòng)方案

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于早期下床活動(dòng)的活動(dòng)方案做了相應(yīng)的研究。梅陽陽等[31]在ERAS理念下,構(gòu)建了結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案,方案主要包括通過賦能教育、心理準(zhǔn)備、有氧鍛煉、漸進(jìn)式阻力鍛煉、早期活動(dòng)指征、早期活動(dòng)暫停標(biāo)準(zhǔn)、早期運(yùn)動(dòng)處方、觀察指標(biāo)等,對(duì)方案的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)該方案有利于加快胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期康復(fù),提高病人活動(dòng)的依從性。Du 等[32]通過疲勞的疲勞水平對(duì)病人的活動(dòng)量進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)疲勞水平到達(dá)5～6分時(shí),停止下床活動(dòng)?；谧晕移谠u(píng)估早期的活動(dòng)量,可以充分考慮到病人的個(gè)體差異,并且比簡(jiǎn)單地評(píng)估病人早期床位活動(dòng)的距離和持續(xù)時(shí)間更有效。林琴芳[33]驗(yàn)證行動(dòng)研究在胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)中的應(yīng)用效果,發(fā)現(xiàn)行動(dòng)研究有利于促進(jìn)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸功能的恢復(fù),增加病人術(shù)后睡眠時(shí)間,有助于實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)的目標(biāo)。

胡燕等[5]針對(duì)現(xiàn)有的胃癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù),制訂了6條審查標(biāo)準(zhǔn)最佳證據(jù)總結(jié):①病人應(yīng)建立術(shù)后早期下床活動(dòng)目標(biāo);②病人應(yīng)得到術(shù)后早期下床活動(dòng)的書面指導(dǎo);③采取最佳疼痛管理方案;④病人在術(shù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng),并且每日增加活動(dòng)量;⑤避免留置腹部引流管和導(dǎo)尿管,或盡早拔除留置導(dǎo)管以促進(jìn)病人早期下床活動(dòng);⑥所有護(hù)士均應(yīng)接受胃癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn),掌握術(shù)后早期下床活動(dòng)計(jì)劃的制訂與實(shí)施指導(dǎo)。該團(tuán)隊(duì)對(duì)其最佳證據(jù)總結(jié)進(jìn)行了驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后相關(guān)健康結(jié)局指標(biāo)較證據(jù)應(yīng)用前明顯改善[5]。

6 小結(jié)與展望

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)研究較多,多數(shù)的研究將胃腸道腫瘤病人早期運(yùn)動(dòng)定義為術(shù)后24 h內(nèi)行走超過5 m,有關(guān)早期活動(dòng)下床水平的評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后留置導(dǎo)管數(shù)量、疼痛、疲乏、自我效能、家庭支持是影響早期下床活動(dòng)的影響因素,但是對(duì)于照顧者影響術(shù)后病人早期活動(dòng)水平的研究較少。照顧者是癌癥病人術(shù)后的依賴,對(duì)病人的康復(fù)至關(guān)重要。全面落實(shí)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,加快健全社會(huì)保障體系、健康支撐體系。因此,在面對(duì)老年胃腸道腫瘤病人這一特殊群體時(shí),醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)指導(dǎo)家屬給予病人更多支持及幫助,從而調(diào)動(dòng)病人心理資源,并且通過提高其自我效能使其能夠更好地利用所獲得的家庭支持,即提高病人家庭親密度與適應(yīng)性,從自我效能及家庭親密度與適應(yīng)性兩方面共同努力,不斷提高老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)水平,有利于疾病的康復(fù)和預(yù)后。未來可以針對(duì)照顧者的知識(shí)、心理、行為對(duì)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行進(jìn)行研究。