徐 好,金 瑛,魏 萊

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江310051; 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

雖然通過技術(shù)手段可以對某些危險情況進行客觀的評估,但大多數(shù)人傾向于依賴個人的主觀判斷來進行風險評估,因此,國外學者Slovic提出了風險感知(risk perceived)的概念[1]。個體通過對風險的主觀感知與評估,能夠及時做出判斷并采取相應(yīng)行為以避免風險的發(fā)生[2]。由于臨床工作專業(yè)性強、風險性高、病情復(fù)雜,護士需要關(guān)注的風險問題日益增加[3]。如果護理人員缺乏對臨床風險的感知,將會影響護理工作質(zhì)量,增加風險行為的發(fā)生,進而造成嚴重的不良后果[4-5]。因此,醫(yī)院亟須開展護理風險管理,以降低臨床風險發(fā)生率,保障護理質(zhì)量。目前,國外對臨床護士風險感知的研究不斷深入,而國內(nèi)相關(guān)研究仍有所欠缺。本研究對臨床護士護理風險感知的概念、研究現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及干預(yù)措施進行綜述,旨在提高護理管理者對護理風險感知水平的重視程度,進一步強化護士風險意識。

1 護理風險感知概述

1.1 概念

近年來,醫(yī)療護理領(lǐng)域已逐步開展風險感知相關(guān)的研究,然而關(guān)于護理風險感知的概念尚未形成統(tǒng)一的認識[6]。Sj?berg等[7]認為風險感知是對特定事故發(fā)生概率的主觀評定。毛秋云[8]在研究中將護士對臨床工作中不良事件發(fā)生的可能性及其后果嚴重性的主觀認識和感受定義為護理不良事件風險感知。由此可見,雖然護理風險感知未有統(tǒng)一的定義,但國內(nèi)外學者對其理解具有一定的共性,目前在研究中應(yīng)用最廣泛的定義是指護理人員在臨床工作中面對現(xiàn)存或潛在風險事件時的感受、態(tài)度和主觀判斷,是對護理風險事件的思考與認知過程[9]。

1.2 研究現(xiàn)狀

目前風險感知逐漸引起國內(nèi)外學者的關(guān)注,國外有關(guān)風險感知的研究開展相對較早,多集中于公共衛(wèi)生、癌癥病人、母乳喂養(yǎng)等方面,國內(nèi)研究主要在職業(yè)防護、自然災(zāi)害、醫(yī)務(wù)工作者等方面[10-12]。但在我國護理領(lǐng)域中的風險感知研究相比國外而言較為局限,主要圍繞于評估工具及影響因素進行探索,以質(zhì)性研究和橫斷面調(diào)查為主[13-15]?？偨Y(jié)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),護士風險感知總體處于中等或偏低水平,尚有待進一步加強[16-18]。值得關(guān)注的是,多數(shù)研究結(jié)果顯示護士在不同因素的影響下,其臨床風險感知水平存在較大差異。但當前研究對于風險感知水平的影響因素的探討說法不一,并未達成統(tǒng)一認識。因此,未來應(yīng)加強相關(guān)研究以全面地了解我國護理風險感知水平現(xiàn)狀及其影響因素,以便為臨床管理者采取有效性措施提供參考依據(jù),進一步提高護士風險感知水平。

2 護理風險感知水平的評估工具

現(xiàn)在國內(nèi)外風險感知的相關(guān)研究中尚缺乏成熟公認的臨床護士護理風險感知評估工具,臨床上常采用問卷或量表對護士風險感知水平進行評估,較為常用的主要有以下幾種。

2.1 感知風險量表(THE Perceived Risk Scale)

感知風險量表是Lifshitz等[19]基于心理學特性而提出的綜合風險感知工具,考慮到身體、心理、社會和經(jīng)濟等多種風險因素,包括恐怖、健康問題、暴力和經(jīng)濟損失等風險事件。量表共包含8項條目,被測評者在0%(極不可能)至100%(非?？赡?的范圍內(nèi)評估他們在未來一年中每項事件發(fā)生的可能性,條目所得分數(shù)越高,表示感知風險程度越高。量表總Cronbach′sα系數(shù)為0.92,各維度Cronbach′sα系數(shù)為0.88～0.91。該量表信效度良好,可適用于多個年齡組,但目前多應(yīng)用于老年人風險認知的評估,日后如何結(jié)合護理學專業(yè)特點將此量表應(yīng)用于護理人員,以評估其風險感知水平是今后值得研究者進一步探索的課題。

2.2 護理人員風險感知問卷(Risk Perception Questionnaire for Nurses,RPQN)

護理人員風險感知問卷由張欣唯等[20]基于風險感知的核心內(nèi)涵及其理論基礎(chǔ)編制而成,包括人身安全風險、身體功能風險、職業(yè)暴露風險、社會心理風險、組織因素風險、時間風險6個維度,共28個條目。問卷采用Likert 5級評分法,1～5分依次計為從來沒有、幾乎沒有、有時、經(jīng)常和幾乎總是,護理人員得分越高,表示其風險感知水平越高。問卷總的Cronbach′sα系數(shù)為0.947,各因子內(nèi)部一致性系數(shù)為0.748～0.870,可適用于評價護士臨床風險的自我感知水平。此問卷評估內(nèi)容具有概括性,目前已在國內(nèi)得到較為廣泛的應(yīng)用,但由于我國關(guān)于護理人員風險感知的研究尚處于初步探索階段,仍需要研究者在臨床上更多地開展關(guān)于問卷使用效果及推廣程度的相關(guān)研究。

2.3 臨床護士不良事件風險感知量表(Adverse Events Risk Perception Scale Among Clinical Nurses)

臨床護士不良事件風險感知量表是毛秋云等[21]基于心理學相關(guān)的風險感知理論研發(fā)編制的,其中病人照護風險維度具有9個條目,系統(tǒng)流程風險維度具有7個條目,護士操作風險維度具有4個條目。該量表能夠直觀地反映護理人員對臨床工作中不良事件風險發(fā)生的可能性及后果嚴重性的感知水平。發(fā)生的可能性采用Likert 6 級評分,后果的嚴重性使用Likert 5 級評分,護士得分越高,說明其不良事件風險感知能力越強。量表總體Cronbach′sα系數(shù)為0.939,各維度Cronbach′sα系數(shù)均>0.70,測量結(jié)果能夠較為客觀地評價臨床護士不良事件風險感知水平,但目前研究中樣本的代表性不足,尚缺乏對此量表效標關(guān)聯(lián)效度的測評,有待于研究者進行更深入的探索。

2.4 護理職業(yè)風險評估問卷

護理職業(yè)風險評估問卷是由李紅等[22]依據(jù)護理職業(yè)危害分類而編制設(shè)計的,包括事故性危害,物理性危害,化學性危害,人體工效學、心理社會、組織因素危害,生物性危害5個維度,共29個條目。護士通過觀察和自我感受來判斷工作中常見風險的發(fā)生概率及后果嚴重性,對每項條目的職業(yè)危害進行風險評估,量化得出各維度的護理職業(yè)風險指數(shù),風險指數(shù)范圍為1～25分。風險指數(shù)越高代表臨床護士對該項護理職業(yè)危害的風險認可率越高。該問卷Cronbach′sα系數(shù)>0.8,內(nèi)容效度指數(shù)平均為0.946,信效度良好,常應(yīng)用于三級醫(yī)院護理職業(yè)風險的評估。需要注意的是,該問卷條目的評價方式側(cè)重于了解護理職業(yè)風險的客觀存在,未能探究護士對風險的主觀感受,因此需要進一步地改進與完善。

3 護理風險感知水平的影響因素

3.1 人口社會學因素

綜合研究發(fā)現(xiàn),不同性別、年齡、工作年限及學歷可影響護理人員風險感知水平[17,23-24]。男護士整體感知水平低于女護士,這可能與女護士心思更細膩有關(guān),但這并不是唯一原因,影響男女護士風險感知水平的其他因素需要進一步研究;低年資的年輕護士風險感知水平偏低,可能與臨床經(jīng)驗不足有關(guān),未能及時感知到臨床工作中潛在的風險及危害,因此,尚需高年資護士傳授經(jīng)驗,以期提高對臨床風險的警覺性;學歷高的護理人員所感知到的臨床風險明顯增加,分析原因在于護士學歷水平越高,所受到的風險教育也越多,進而提高了臨床風險的認知水平。此外,護士的風險感知水平還與科室和職稱有關(guān)[15,25]。急診和監(jiān)護室護士與其他科室護士相比較而言,具有更高的風險感知,這可能與承受更大的職業(yè)壓力有關(guān);職稱較高的護士能感知到更多的風險,原因可能是在臨床工作中承擔更多的職責和任務(wù),具有較強的風險認知及應(yīng)對能力?？偟膩砜?不同臨床護士護理風險感知水平的影響因素既有相同之點又有差異之處,因此,需通過對護士風險感知水平的相關(guān)因素進行探索分析以便護理管理者據(jù)此對護士進行個性化的風險管理。

3.2 護士主觀因素

風險感知水平可受到個人的態(tài)度、知識、心理和情緒等多種因素的影響[26-27]。美國學者Robert[28]認為如果護士具有積極的工作態(tài)度,其對工作的關(guān)注度就越高,從而能夠及早發(fā)現(xiàn)臨床上存在的風險因素。武嬋媛[29]的研究結(jié)果亦證明,積極良好的工作態(tài)度是提升護士臨床風險感知能力的重要因素。需要強調(diào)的是,護士的心理情緒狀態(tài)也是影響護理感知水平的重要因素。段曉佳等[30]研究指出當護士產(chǎn)生倦怠情緒時,容易造成消極的工作態(tài)度,導(dǎo)致無法主動充分地辨證思考臨床工作中存在的風險,對風險感知的能力下降,影響護理服務(wù)質(zhì)量。除此之外,護士的知識水平及臨床實踐能力與其護理感知水平密切相關(guān)。有研究表明,參加護士培訓課程的護理人員具有更高的團隊協(xié)作能力及安全意識[31-33]。這提示醫(yī)院管理層應(yīng)重視安全文化建設(shè)及護士培訓工作,以提高護理人員安全意識及風險感知水平。

3.3 環(huán)境客觀因素

張藍方等[18]研究結(jié)果顯示,醫(yī)院等級是護理人員風險感知的影響因素,三級醫(yī)院護理人員的風險感知水平高于社區(qū)衛(wèi)生所護理人員,原因可能與護理人員的工作強度、職業(yè)壓力、風險程度相關(guān)。近年來,國內(nèi)外相關(guān)研究表明護理工作環(huán)境正向影響護士的安全意識及風險感知水平方向發(fā)展[24,34-35]。Wei等[36]研究表明良好的工作環(huán)境可以提高護士的團隊協(xié)作能力,使護理工作能夠高效安全地進行。此外,科室氛圍也是影響護士風險感知水平的重要因素,這可能是由于風險系數(shù)較高的科室,護士經(jīng)歷風險事件的可能性更高,進而具有更強的風險感知意識[23]。因此,臨床醫(yī)護人員應(yīng)協(xié)力營造良好的科室氛圍及安全的工作環(huán)境,以加強醫(yī)護合作度,提高護士風險感知能力,保障護理服務(wù)質(zhì)量。

4 臨床護理風險感知水平的干預(yù)策略

4.1 建立健全醫(yī)院風險管理制度

由于護理風險是客觀存在的,不可完全避免,因此,如何加強護理風險管理,提高護士風險意識是需要護理管理者重點關(guān)注的問題。薛雅靜[37]通過調(diào)查研究提出各級護理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當提高對護理風險管理的重視程度,結(jié)合醫(yī)院護理工作實際情況,制定相關(guān)風險管理規(guī)章制度,對某些高風險環(huán)節(jié)增加相應(yīng)的管理規(guī)定。與此同時,管理者應(yīng)積極落實所制定的風險管控制度,實施有效監(jiān)督,堅守風險管理的職責。國外學者Lee等[38]提倡醫(yī)院實施人性化風險管理,以充分調(diào)動護士的主觀能動性,提高護理人員的風險感知水平及工作積極性。醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)主動采取鼓勵措施,綜合考慮護士風險感知水平的相關(guān)影響因素,通過采取科學的針對性措施,建立健全風險管理制度,完善護理安全保障體系,以降低護士面臨的臨床風險,更好地提升護理質(zhì)量。

4.2 開展臨床護士風險培訓指導(dǎo)

知識是行動的基礎(chǔ),掌握的知識越牢固,行為動力就越強[39]。研究發(fā)現(xiàn),護士通過專科理論和技能培訓,其知識水平和實踐技能可得到顯著提高,能夠從思想上認識到風險規(guī)范的重要性,能夠及時感知到臨床工作中潛在的風險[32,40-41]。尹紅梅等[42]通過深度訪談了解到,各層級護士均認為護理風險感知與評估對于臨床工作的實施具有重要意義,因此,希望能夠獲得更高質(zhì)量的風險管理培訓,以便提升自身風險管理能力,但當前醫(yī)院開展的培訓缺乏針對性和實踐性指導(dǎo),護理培訓管理部門應(yīng)定期開展臨床指南及規(guī)范流程的培訓指導(dǎo),及時更新課程的內(nèi)容設(shè)置,以期使護理人員能夠掌握對風險事件的感知和判別能力。目前,我國對護理人員臨床風險識別與管理相關(guān)內(nèi)容的教育與指導(dǎo)缺乏足夠重視,在護士培訓方案上,醫(yī)院管理者根據(jù)護士具體情況分層次系統(tǒng)化地組織業(yè)務(wù)學習,有利于臨床護理人員及時更新知識儲備,以扎實的專業(yè)理論對臨床風險情況進行正確的評估判斷。同時,護士本身也應(yīng)自覺參與培訓課程,增強安全防范意識,提高服務(wù)技能水平,更好地執(zhí)行臨床操作,降低護理風險。

4.3 加強護理人員心理健康教育

臨床護理工作屬于高危職業(yè),護士群體普遍面臨不同的職業(yè)風險。有研究表明,職業(yè)風險作為醫(yī)護人員的壓力源之一,對臨床工作人員的心理狀態(tài)具有明顯的影響,常導(dǎo)致護士處于焦慮、緊張的狀態(tài)[15,43-44]。張欣唯等[13]通過對臨床護士的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護理人員所感知到風險的程度會影響其身心健康和臨床護理質(zhì)量。因此,建議護理管理者注重護士心理素質(zhì)培養(yǎng),積極開展心理專題講座、論壇等活動,組織團體素質(zhì)拓展訓練,加強護理人員心理輔導(dǎo),提高護士心理調(diào)節(jié)能力,使其具有積極的態(tài)度情緒以應(yīng)對臨床風險。

5 小結(jié)

目前,關(guān)于護理人員臨床護理感知的概念以及影響因素并沒有形成統(tǒng)一的觀點,國內(nèi)外評估工具較少,提高護士臨床風險感知水平的措施大多局限于基礎(chǔ)的理論培訓,研究多以橫斷面調(diào)查為主。因此,后續(xù)研究可以擴展護士護理臨床風險感知的內(nèi)涵,完善評估工具,從臨床實際調(diào)查中探討護理風險感知水平的影響因素,以幫助護理管理者針對性地制定提升臨床護士護理風險感知水平的干預(yù)措施。我國臨床護士護理風險感知水平的研究還有待進一步深入,需要在借鑒國外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國國情和醫(yī)院管理現(xiàn)狀進行研究探索。