歐煥珍,蔡澤華,陳連華

1.暨南大學護理學院,廣東 510630;2.汕頭大學

近年來,隨著信息化技術(shù)與健康行業(yè)的深入融合,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)、醫(yī)療健康人工智能、醫(yī)療健康區(qū)塊鏈得到了不同程度的發(fā)展[1],但由于全民健康信息標準化程度較低,健康行業(yè)信息化的發(fā)展遇到瓶頸[2-3]。因此,為促進信息化發(fā)展,我國政府自2009年以來發(fā)布多項健康行業(yè)信息化標準,涉及臨床醫(yī)學、護理領(lǐng)域[4]。由于標準化術(shù)語具有同質(zhì)性、可互操作性、可共享的特點,使信息的采集、分析、反哺上更加的便捷,是健康行業(yè)信息化發(fā)展的基石。標準化護理術(shù)語(standard nursing terminology,SNT)是將護理診斷、措施、結(jié)局相關(guān)概念,通過結(jié)構(gòu)化表述,形成一種可共同使用和重復(fù)使用的術(shù)語[5]。國際標準化護理術(shù)語的發(fā)展,已由開發(fā)轉(zhuǎn)為與標準化臨床醫(yī)學術(shù)語映射融合,應(yīng)用到電子病歷系統(tǒng)、健康信息系統(tǒng)、醫(yī)療費用支付系統(tǒng)。國內(nèi)標準化護理術(shù)語的應(yīng)用發(fā)展相對落后,阻礙護理信息化的進程[6]。本綜述通過回顧大數(shù)據(jù)背景下國際標準化護理術(shù)語的開發(fā)、完善、推廣以及國內(nèi)標準化護理術(shù)語的應(yīng)用領(lǐng)域與困境,以期為我國護理信息化的發(fā)展提供借鑒。

1 國際標準化護理術(shù)語的發(fā)展

20世紀70年代,國際上開始意識到標準化護理術(shù)語的重要性,各種專業(yè)隊伍以及政府機構(gòu)不斷地對標準化護理術(shù)語進行開發(fā)、使用、修訂、維護,實現(xiàn)不同地區(qū)、不同機構(gòu)間護理信息的共享[5]。近年來,國際標準化護理術(shù)語與《國際疾病分類與代碼》(ICD)、《醫(yī)學術(shù)語系統(tǒng)命名-臨床術(shù)語》(SNOMET-CT)、《觀測指標標識符邏輯命名與編碼系統(tǒng)》(LOINO)等標準化臨床醫(yī)學術(shù)語進行映射融合[7],使得臨床醫(yī)學與護理信息的互聯(lián)互通得以實現(xiàn)?，F(xiàn)就國際上影響較大的標準化護理術(shù)語進行介紹。

1.1 北美國際護理診斷(the North American Nursing Diagnosis Association,NANDA-I)

北美護理診斷協(xié)會成立于1982年,并著手開發(fā)NANDA-I。開發(fā)的初衷是為了使護理人員能夠識別和分類護理領(lǐng)域中的健康問題。NANDA-I通過提供世界領(lǐng)先的循證護理診斷,促進標準化護理術(shù)語的開發(fā)、完善、傳播和使用。將基于證據(jù)的術(shù)語用于臨床中,為病人安全做出貢獻,并支持護士通過循證實踐來保證護理質(zhì)量并使病人獲益。為應(yīng)對醫(yī)學的不斷發(fā)展,NANDA-I每3年進行更新,包括增加新的護理診斷,刪除缺乏循證依據(jù)的診斷,并對一些護理診斷的定義進行變更和澄清[8]。目前,已更新到(2018年—2020年)第11版,并翻譯成20多種不同的語言,在不同的地區(qū)使用。涵蓋健康感知、營養(yǎng)、排泄、活動、睡眠、認知、自我感知、角色、性、應(yīng)對、價值領(lǐng)域[9]。得益于NANDA-I有完善的更新維護體系,使其成為全球應(yīng)用最廣的標準化護理術(shù)語。雖然NANDA-I較早與SNOMET-CT進行映射,但NANDA-I的更新沒有與SNOMET-CT的映射融合同步進行,導(dǎo)致新增加的護理診斷缺乏與SNOMET-CT的映射。

1.2 臨床護理分類(clinical care classification,CCC)

1991年,美國Georgetown 大學的Virginia Saba 博士及其同事研發(fā)了家庭護理分類系統(tǒng),專注于社區(qū)護理,該系統(tǒng)在2004年正式更名為臨床護理分類,目的是識別并分類病人,以確定病人所需的護理措施[10]。由于臨床護理分類擁有標準化的編碼系統(tǒng),目前已經(jīng)應(yīng)用到美國的電子健康記錄系統(tǒng)以及醫(yī)療保健信息技術(shù)系統(tǒng)中。臨床護理分類頂層分類有生理、功能、心理、健康行為,包括176個護理診斷,804個護理措施,528個護理結(jié)局,并廣泛應(yīng)用于臨床環(huán)境中,現(xiàn)已成功地與SNOMET-CT、LOINC等醫(yī)學術(shù)語進行整合[11]。

1.3 奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System,OS)

1972年,美國奧馬哈的訪問護士協(xié)會采用以問題為導(dǎo)向的方法,指導(dǎo)實踐和健康信息管理,從而產(chǎn)生了奧馬哈系統(tǒng)。如今奧馬哈系統(tǒng)已經(jīng)成功突破護理領(lǐng)域,成為多學科和跨專業(yè)使用的標準化護理術(shù)語[12],它的用戶不再局限于護士,還包括醫(yī)生、職業(yè)治療師、物理治療師、注冊營養(yǎng)師、社會工作者等[13]。奧馬哈系統(tǒng)包含護理診斷分類方案、護理干預(yù)計劃、護理結(jié)局評估量表。護理問題分為環(huán)境、生理、社會心理、衛(wèi)生保健相關(guān)問題;護理干預(yù)涵蓋了教導(dǎo)/指導(dǎo)/建議、治療/過程、個案管理、監(jiān)管;護理結(jié)局評定量表是一種評估健康狀態(tài)變化的方法,由知識、行為、狀態(tài)3個概念組成,每個概念按照Likert 5級評分量表進行[14]。目前,該系統(tǒng)已經(jīng)與SNOMET-CT、LOINC進行映射融合。

1.4 護理措施分類(nursing intervention classification,NIC)及護理結(jié)局分類(nursing outcome classification,NOC)

1995年,愛荷華大學護理學院成立護理分類和臨床有效性中心,以促進護理措施分類系統(tǒng)和護理結(jié)局分類系統(tǒng)的研發(fā),護理措施分類和護理結(jié)局分類是一個側(cè)重于護理措施和病人預(yù)后的標準化護理術(shù)語系統(tǒng),并在2018年更新到第7版,護理措施分類的護理措施服務(wù)對象不僅包括個體,還包括家庭和社區(qū)。目前護理措施分類共有565個護理措施,涵蓋7個領(lǐng)域,分別是基礎(chǔ)生理學、復(fù)雜生理學、行為、安全、家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)[15]。護理結(jié)局分類具有540個護理結(jié)局,包含功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識與行為、認知健康、家庭健康、社區(qū)健康7個領(lǐng)域。在護士或者其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供的干預(yù)措施后,進行結(jié)局評估,并對護理措施進行及時的調(diào)整[16]。

1.5 國際護理實踐分類(international classification for nursing pratice,ICNP)

1991年,國際護士會正式啟動國際護理實踐分類項目。目前,國際護理實踐分類在全球共有14個研發(fā)中心,共同致力于國際護理實踐分類研發(fā)與推廣。目前已經(jīng)開發(fā)完成社區(qū)護理、癡呆護理、災(zāi)難護理、兒童艾滋病護理、護理結(jié)局指標、兒科疼痛管理、姑息治療、產(chǎn)前護理、與個體和家庭合作促進治療依從性子集[17]。國際護理實踐分類包括護理現(xiàn)象分類、護理行為分類、護理結(jié)局分類。國際護理實踐分類的每一個標準化的術(shù)語由多軸詞匯組成,包括焦點軸、判斷軸、頻率軸、方式軸、行為軸、時間軸、對象軸,使其具有遣詞造句的靈活性[18]。該分類已經(jīng)與SNOMET-CT進行映射融合,確保SNOMET-CT的用戶可同時使用國際護理實踐分類,便于其在全球范圍的推廣。

2 標準化護理術(shù)語在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 標準化護理術(shù)語在我國的應(yīng)用領(lǐng)域

20世紀80年代初我國引進了國際標準化護理術(shù)語,經(jīng)過多年的發(fā)展,標準化護理術(shù)語的應(yīng)用領(lǐng)域及目的均發(fā)生了改變,從最初的病歷記錄到近年的醫(yī)保資金支付,從護理信息交流到照護資源分配,體現(xiàn)標準化護理術(shù)語在連續(xù)性記錄、臨床決策、一致性評估方面的作用。

2.1.1 電子病歷與健康檔案共享

全國各類健康服務(wù)行業(yè)采集產(chǎn)生了龐大的電子病歷、電子健康檔案信息數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)是健康行業(yè)重要的信息資源,為了提高信息數(shù)據(jù)的可利用價值,我國在2009年制定了《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》[19],對數(shù)據(jù)元的命名、定義、分類進行了規(guī)范,為標準化護理術(shù)語的研發(fā)提供了指引,2012年頒布的17項《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》[20],為標準化護理術(shù)語的共享建立了基礎(chǔ),隨著標準化的不斷完善,電子病歷與健康檔案的共享具備了較好的條件,因此,我國在2016年頒發(fā)了77項與電子病歷和健康檔案共享相關(guān)行業(yè)標準[21-22],其中有6項行業(yè)標準與護理相關(guān),包括一般護理記錄、病重護理記錄、手術(shù)護理記錄、生命體征測量記錄、出入量記錄、護理計劃,對上述記錄的文檔模板以及文檔頭和文檔體進行了一系列的約束。

2.1.2 護理程序知識庫

護理程序知識庫是將護理領(lǐng)域的知識與護理程序緊密結(jié)合,在輔助決策上發(fā)揮著重要角色,可有效提高臨床護士解決問題的能力、減少護理不良事件的發(fā)生、增加出院病人的滿意率。中衛(wèi)護理研究院基于臨床護理分類研發(fā)了臨床護理知識庫,目前該知識庫中包括護理評估庫、護理問題庫、護理措施庫。護理評估庫涵蓋了常用及?？频脑u估量表;護理問題庫有200余條護理問題;護理措施庫有4大類,評估檢測類、護理執(zhí)行類、教育指導(dǎo)類、管理轉(zhuǎn)介類[23]。陸軍軍醫(yī)大學設(shè)計了“災(zāi)難護理知識庫”,該知識庫提供資料查詢、培訓考核、智能預(yù)警、統(tǒng)計分析的功能,為參與災(zāi)難救援護理人員提供相關(guān)知識和技術(shù)支持[24]。夏麗霞等[25]學者基于護理結(jié)局分類,采用反向傳播神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與模糊綜合評價集成的決策模型構(gòu)建了智能護理決策支持系統(tǒng),它由5個子系統(tǒng)組成,其中綜合評價子系統(tǒng)中的知識庫涵蓋了護理評估、護理診斷、護理措施以及該領(lǐng)域的相關(guān)知識。

2.1.3 照護需求統(tǒng)一評估

統(tǒng)一、標準、操作性強的護理評估,可促進醫(yī)保資金支付的公平性以及優(yōu)化照護資源的配置,因此,我國民政局在2013年公布了老年人能力評估[26],對老年人的日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與進行全面的評估,根據(jù)評估結(jié)果制定照護分級制度。隨著養(yǎng)老服務(wù)體系的不斷完善,2019年我國衛(wèi)生健康委員會為指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展老年護理需求評估和服務(wù),在老年人能力評估的基礎(chǔ)上形成老年人能力評估標準表(試行)[27]。試行的標準化評估表可在醫(yī)院、護理院、康復(fù)醫(yī)療中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等大部分健康服務(wù)場所中使用,其頂層分類包括日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力,根據(jù)上述評估結(jié)果將老年人劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能4個等級?；趪倚l(wèi)生健康委員會的老年人能力評估標準表(試行),北京、上海、廣州等地也在2019年—2021年分別制定了統(tǒng)一的照護需求評估規(guī)范。

2.2 國際標準化護理術(shù)語在我國的應(yīng)用困境

我國在2002年出臺《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法規(guī)后,護理診斷的發(fā)展面臨著極大的挑戰(zhàn)[28]。學者們意識到盡管國際標準化護理術(shù)語在開發(fā)和使用上較為成熟,但由于我國醫(yī)療體制以及文化背景等因素的作用下,國際標準化護理術(shù)語并不能直接滿足我國護理信息化應(yīng)用需求,大致可歸納為以下原因。

2.2.1 我國護理記錄范疇與國際上存在差異

《醫(yī)療事故處理條例》發(fā)布后,護理記錄的范疇主要集中在生理狀態(tài)和客觀事件的記錄上,而精神情緒狀態(tài)以及社會支持缺乏的記錄較少,導(dǎo)致我國護理記錄當中的護理診斷與北美國際護理診斷、護理結(jié)局分類、護理措施分類、臨床護理分類、奧馬哈系統(tǒng)、國際護理實踐分類存在映射缺失[29]。在兒童心血管領(lǐng)域的護理措施分類護理措施記錄中也主要集中在復(fù)雜生理學和基礎(chǔ)生理學領(lǐng)域,而行為、家庭和社區(qū)領(lǐng)域的記錄較少[24,30]。在北美國際護理診斷健康型態(tài)分類中,我國護士對健康感知、性、應(yīng)對、價值、角色類別下的護理診斷應(yīng)用較少[31]。

2.2.2 我國護理職能與國際上存在差異

目前,美國、英國、荷蘭、澳大利亞等國家開放了護士處方權(quán)[32]。護士能獨立處理病人臨床評估、診斷、決定治療所需的藥物,藥物處方內(nèi)容包括糖尿病治療藥物[33]、心血管病治療藥物[34]、疼痛管理藥物[35]、精神病治療藥物[36]。因此,在國際標準化護理術(shù)語中,可以看到涉及病人診療過程中的護理診斷,比如“診斷知識缺乏、病程知識缺乏、體液容積知識缺乏、內(nèi)分泌改變、腦部改變”等的護理診斷[11]。雖然,近年來我國開始進行護士處方權(quán)的研究,但研究尚處于起步階段,實際應(yīng)用也局限于一些區(qū)域,導(dǎo)致我國護士在使用國際標準化護理術(shù)語時與國際上存在差異[37-38]。

2.2.3 語言及地域文化差異

由于國際上標準化護理術(shù)語系統(tǒng)多由英語類國家開發(fā),導(dǎo)致護理術(shù)語的描述與國內(nèi)截然不同,在“氣體交換受損”的護理診斷下,國內(nèi)護理措施的表達主要是環(huán)境護理、氧療護理、呼吸功能鍛煉,而護理措施分類中相關(guān)護理措施是呼吸監(jiān)測、酸堿平衡管理、氣道管理等[39]。北美國際護理診斷(2018—2020年)新增的“潛在危險性女性割禮”的護理診斷并不符合我國的社會文化現(xiàn)象[40]。由此可見,語言描述方式以及地域文化上的差異,在一定程度上造成國際標準化護理術(shù)語在我國的應(yīng)用障礙。

2.2.4 醫(yī)護交流障礙

醫(yī)療診斷是基于病人生理病理以及影像結(jié)果做出醫(yī)療診斷和執(zhí)行治療措施[41],護士則根據(jù)病人反應(yīng)做出護理診斷和措施[42]。醫(yī)療診斷和護理診斷雖然存在一定的界限,但不應(yīng)成為醫(yī)護交流的障礙?！绑w液容積過多”是北美國際護理診斷中的護理診斷,但同樣的語義,在《國際功能殘疾和健康分類》(ICF)中表達卻是“水潴留”[43]?！捌つw完整性受損”在ICD中,表達為“壓瘡”以及“壓力性潰瘍”。由于北美國際護理診斷中的個別護理診斷表達的意思非常相近,導(dǎo)致在臨床中使用困難,有研究針對常見的4個呼吸道護理診斷(氣體交換受損、清理呼吸道無效、低效型呼吸型態(tài)、自主通氣障礙)的精確性臨床指征和操作性定義進行明確,為護士早期、快速、準確識別和鑒別呼吸道護理診斷提供決策依據(jù)[44],護士作為護理診斷的使用主體,尚且存在對護理診斷不明確的情況,醫(yī)護交流將更加的困難,導(dǎo)致護理診斷被孤立。

2.2.5 知識產(chǎn)權(quán)的限制

部分標準化護理術(shù)語的知識產(chǎn)權(quán)聲明中指出需要繳納許可費用方可用于商業(yè)用途。此外,大多數(shù)評估量表受到版權(quán)保護,版權(quán)所有者會收取使用許可費用,這些將限制標準化術(shù)語系統(tǒng)的實際使用[7,45]。而不需要收取許可費用的標準化護理術(shù)語,將會失去日常更新維護追蹤的經(jīng)濟支持,因而可能導(dǎo)致信息滯后,不利于臨床使用。

3 小結(jié)與展望

國際標準化護理術(shù)語具有較為成熟的研發(fā)推廣機制、較為全面的應(yīng)用領(lǐng)域、較高的互操作性,為我國標準化護理術(shù)語的發(fā)展提供了借鑒。我國標準化護理術(shù)語經(jīng)過多年的發(fā)展,在衛(wèi)生信息共享、臨床決策、照護資源優(yōu)化上承擔著重要的角色,但國際標準化護理護理術(shù)語在我國的應(yīng)用仍然面臨著醫(yī)療體制、文化背景、語言習慣差異及知識產(chǎn)權(quán)限制帶來的困境,因此標準化護理術(shù)語的本土化研發(fā)非常有必要,而頂層分類的構(gòu)建是術(shù)語研發(fā)的基礎(chǔ),也是術(shù)語管理的重要手段。頂層分類應(yīng)是在充分了解護理學科理論、護理實踐需求的基礎(chǔ)上,全面覆蓋護理領(lǐng)域相關(guān)術(shù)語描述對象。此外實現(xiàn)護理術(shù)語與其他學科的互操作是擴大護理術(shù)語應(yīng)用領(lǐng)域、維持術(shù)語生命力的重要保證。ICD作為我國應(yīng)用最廣的標準化醫(yī)學術(shù)語,已經(jīng)在電子病歷、DRG/DIP付費上發(fā)揮重要的作用,對健康行業(yè)信息化的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的推力,我國的研究者可借鑒國際上護理術(shù)語與SNOMET-CT、LOINC映射融合的方法,實現(xiàn)本土術(shù)語與ICD的融合,提高本土標準化護理術(shù)語的互操作性。我國的研究者可通過對國際上相關(guān)研究的深入挖掘,進行系統(tǒng)的分析和借鑒,為我國護理信息化的發(fā)展添磚加瓦。