胡蓉麗,余 惠,劉 建,陳麗映

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院,廣東 510220

會(huì)陰部是人體最重要的體表器官密集部位,外生殖器、泌尿道器官和消化道器官分布于此,由于鄰近排泄口,傷口發(fā)生感染概率極高[1]。毀損性熱壓傷主要特征是損傷范圍廣、損傷程度深,修復(fù)十分困難,致死率極高,一直以來(lái)是臨床修復(fù)的難點(diǎn)[2],會(huì)陰部毀損傷在臨床上少見(jiàn),一旦發(fā)生,由于創(chuàng)面部位特殊、損傷程度深,傷口累及肛門(mén)受到糞便、腸液等污染,影響創(chuàng)面愈合,甚至加重感染,導(dǎo)致治療和護(hù)理難度加深。針對(duì)此類(lèi)病人,臨床上使用大便失禁管理套件引流大便[3],而大便失禁管理套件長(zhǎng)期使用,水囊長(zhǎng)期壓迫直腸壁,可造成腸道出血、潰瘍及直腸瘺等并發(fā)癥。我科于2019年6月11日收治1例45歲會(huì)陰部嚴(yán)重毀損性熱壓傷的男性病人,本例病人清創(chuàng)后使用負(fù)壓封閉式引流技術(shù)(VSD)治療,同時(shí)聯(lián)合使用自制大便引流裝置引流大便,經(jīng)過(guò)積極治療及個(gè)性化護(hù)理,病人傷后第55天創(chuàng)面完全愈合轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)醫(yī)院治療。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,45 歲,工作時(shí)被高溫鋼帶 (溫度 700 ℃)卷入機(jī)器,導(dǎo)致軀干、會(huì)陰、雙臀部、右下肢、左大腿被擠壓約 40 min,傷后送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治(具體不詳),自覺(jué)腹脹,并急診行腹部 CT 示腹腔內(nèi)臟器未見(jiàn)明顯異常,傷后 30 h 轉(zhuǎn)入廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院。入院體格檢查:體溫 36.8 ℃,心率 95/min,呼吸 20/min,血壓 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,意識(shí)淡漠,全身腫脹明顯,肢端冷,創(chuàng)面主要位于軀干、 臀部、會(huì)陰、右下肢及左大腿,燒傷面積TBSA約 40%,均為Ⅲ度燒傷。創(chuàng)面均呈焦痂樣改變,惡臭明顯,右下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)缺失;陰莖重度腫脹,已完全壞死,陰囊腫脹明顯,局部張力升高,留置尿管后引流通暢,可引出少量醬油色尿液。 腹部膨隆,腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:白細(xì)胞28.18×109/L,紅細(xì)胞 9.93×1012/L,血紅蛋白164 g/L,血小板計(jì)數(shù)164×109/L,中性粒細(xì)胞23.33×109/L,血肌酐148 μmoI/L,尿素11.2 mmol/L,血肌紅蛋白>3 000 μg/L,血肌酸激酶 11 438 U/L,葡萄糖8.1 mmol/L,血鈉132 mmol/L,血鈣1.77 mmol/L,總蛋白38.1 g/L,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白0.91 g/L,血乳酸5.81 mmol/L。入院診斷:軀干、臀部、會(huì)陰、右下肢及左大腿熱壓傷 40% Ⅲ度。

1.2 治療

入院后立即予抗休克、抗感染、抑酸護(hù)胃、臟器保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,請(qǐng)骨科、泌尿外科會(huì)診,立即行“右大腿中上段截肢+殘端異體皮覆蓋術(shù)”,傷后第4天行“軀干、會(huì)陰、雙下肢探查異種皮覆蓋術(shù)+氣管切開(kāi)機(jī)械通氣術(shù)”,傷后5 d、8 d、15 d、24 d、43 d分5次行清創(chuàng)、異種皮覆蓋術(shù)、負(fù)壓封閉引流術(shù)、自體網(wǎng)狀皮片移植術(shù);病人傷后腹脹明顯,傷后第4天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食,予間斷胃腸減壓及肛管排氣治療,傷后第8天手術(shù)中予留置肛管連接一次性負(fù)壓引流器持續(xù)引流大便,使用開(kāi)塞露納肛,保持大便通暢,禁食不禁藥,并限制口服入量,行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN),傷后第13天負(fù)壓引流滲漏液,背部可見(jiàn)大量墨綠色糞便,予拆除全部負(fù)壓引流裝置,見(jiàn)基底大部分肉芽生長(zhǎng)良好,部分仍有壞死組織未脫離,清洗后予以磺胺嘧啶銀粉外涂包扎,拔除肛管。傷后第 55 天,創(chuàng)面完全愈合,轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)醫(yī)院。

2 護(hù)理

2.1 會(huì)陰部護(hù)理

2.1.1 會(huì)陰部創(chuàng)面負(fù)壓引流管的護(hù)理

會(huì)陰部創(chuàng)面治療十分困難,通過(guò)傳統(tǒng)換藥治療,無(wú)法達(dá)到治療效果。研究表明,會(huì)陰部創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)后應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)縮短創(chuàng)面基底床準(zhǔn)備時(shí)間,盡早手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面,才能縮短住院時(shí)間及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間[4]。病人傷后第8天行清創(chuàng)、VSD術(shù),采用VSD聯(lián)合對(duì)流沖洗能快速稀釋引流創(chuàng)面分泌物[5],將專(zhuān)用硅膠管接中心負(fù)壓吸引裝置,負(fù)壓維持在-0.06～-0.04 MPa,24 h不間斷負(fù)壓吸引;同時(shí)使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)負(fù)壓沖洗,調(diào)節(jié)滴速為每分鐘20滴,以灰色標(biāo)簽粘貼輸液器上做醒目標(biāo)識(shí)。每班觀(guān)察管道是否固定妥當(dāng),是否有效吸引(有效吸引時(shí)可見(jiàn)透明貼膜緊貼創(chuàng)面,可見(jiàn)明顯的管型),引流液顏色、量等。每日更換一次性輸液器、引流袋及連接管,引流瓶達(dá)2/3滿(mǎn)時(shí)則更換,更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,防止醫(yī)源性感染。定時(shí)側(cè)身,并確保管道通暢,勿牽拉、壓迫、折疊,保持密閉性。術(shù)后引流液為暗紅色,術(shù)后第1天引流量1 000 mL,術(shù)后第2天引流量1 700 mL,術(shù)后第5天,引流液轉(zhuǎn)為微紅色,引流量800 mL,拆除VSD引流裝置,見(jiàn)基底大部分肉芽生長(zhǎng)良好,改為換藥治療。傷后第15天,行植皮術(shù)。

2.1.2 自制大便引流裝置,合理引流大便

大便失禁管理套件(fecal management systems,FMS)由低壓高容球囊、軟硅膠導(dǎo)管和引流袋 3 部分組成,適用于水樣便或稀糊便的病人[6]。研究表明,使用大便失禁管理套件聯(lián)合VSD治療會(huì)陰部皮膚撕裂傷效果明顯[7],但大便失禁管理套件價(jià)格偏貴,限制了其普及應(yīng)用。有研究顯示,對(duì)大便失常病人實(shí)施留置肛管持續(xù)低負(fù)壓引流能顯著提高引流效果,減少對(duì)肛周皮膚的損害,降低醫(yī)療成本,具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。因此,本例病人使用了自制大便引流裝置,病人傷后第8天行雙下肢、會(huì)陰部、雙臀部、軀干清創(chuàng)KCI(美國(guó)KCI公司新型負(fù)壓封閉技術(shù))負(fù)壓引流術(shù),手術(shù)過(guò)程中,充分暴露肛門(mén)位置,使用液狀石蠟充分潤(rùn)滑肛管前端,肛管沿尾骨生理性彎曲方向螺旋式緩慢插入肛門(mén)18～22 cm,會(huì)陰部使用醫(yī)用手術(shù)薄膜封閉,以達(dá)到固定肛管和保持有效負(fù)壓引流的目的。將肛管連接一次性負(fù)壓引流器,將糞便、腸液、氣體經(jīng)肛管引流出體外。①2 h擠壓一次性負(fù)壓引流器,保證較高的負(fù)壓,當(dāng)病人產(chǎn)氣過(guò)多時(shí),及時(shí)將氣體排空;常規(guī)每日更換一次性負(fù)壓引流器,若達(dá)2/3滿(mǎn)時(shí)及時(shí)更換。②定時(shí)從近心端向遠(yuǎn)心端擠捏肛管,避免堵塞。③保持肛管有效連接與固定,在病人翻身時(shí)避免肛管脫落、糞便溢出等情況,如有滑脫、滲漏隨時(shí)更換。④每班檢查肛周薄膜有無(wú)松脫,確保有效固定。⑤每班觀(guān)察大便顏色、性質(zhì)及量,并準(zhǔn)確記錄。使用該裝置未出現(xiàn)腸道壓迫、出血等現(xiàn)象,保證有效引流大便,保持4 d有效負(fù)壓吸引。術(shù)后第5天,去除自制大便引流裝置及負(fù)壓吸引,觀(guān)察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好,達(dá)到預(yù)期治療效果,為下一步植皮提供有利條件。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

重度燒傷病人長(zhǎng)期高分解代謝,機(jī)體處于負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)支持在重度燒傷救治中發(fā)揮著重要作用[9-10]。我國(guó)《成人燒傷營(yíng)養(yǎng)指南》指出,合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低重度燒傷后機(jī)體的持續(xù)高代謝,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。病人入院時(shí),責(zé)任護(hù)士根據(jù)“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS2002”測(cè)評(píng)病人,評(píng)分為6分,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白0.91 g/L,提示病人有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),且為重度營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)多學(xué)科合作,采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理

早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持,能有效維護(hù)胃腸道功能,降低高代謝反應(yīng),減少并發(fā)癥及全身性感染發(fā)生,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高治療效果[12]。根據(jù)病人病情適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案,從調(diào)整飲食形態(tài),利于大便引流通暢,到禁食,減少大便次數(shù)與大便量,全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),做到個(gè)性化護(hù)理,利于病人創(chuàng)面修復(fù)。

2.3.1 調(diào)整飲食形態(tài),利于大便通暢

傷后第3天,根據(jù)病人胃腸功能指導(dǎo)病人進(jìn)食流質(zhì)飲食,如雞蛋羹、米糊、牛奶、肉湯等。每次50～100 mL,限制口服量每天1 500 mL以?xún)?nèi)。遵醫(yī)囑口服枸櫞酸莫沙必利片5 mg每天3次,酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊1 260 mg每天2次,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)?？诜楣侨芤?5 mL每天2次,開(kāi)塞露經(jīng)肛管注入直腸內(nèi)每天1次,保持大便通暢,病人排黃色糊狀便每天1～3次,大便量每天60～310 mL。

2.3.2 圍術(shù)期禁食,減少大便次數(shù)及大便量

傷后第8天,為減少?lài)g(shù)期大便次數(shù)及大便量,病人禁食不禁藥、行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,傷后9～12 d,引流出黃色水樣便每天0～3次,大便量約每天100 mL。 傷后14～16 d,3 d共排黃色糊狀便2次,大便量共約70 mL。經(jīng)圍術(shù)期的術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后禁食,病人大便量及次數(shù)明顯減少。

2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)管理

病人會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)后行清創(chuàng)、VSD,為減少糞便及腸液的量,術(shù)前1 d～術(shù)后8 d禁食不禁藥,行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,2016年美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南推薦,重癥病人的常規(guī)目標(biāo)喂養(yǎng)量為25～30 kcal/(kg·d)[13],目前的文獻(xiàn)建議成人重癥燒傷病人需每日提供1.5～2.0 g/kg的蛋白質(zhì)[14],根據(jù)病人目標(biāo)熱量配置腸外營(yíng)養(yǎng)液,病人術(shù)前第1天至術(shù)后第8天,予輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液,總能量約1 500 kcal/d,碳水化合物輸入量占總能量的55%～60%,蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪為3～4 g/(kg·d)[15],并添加水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、ω-3魚(yú)油脂肪乳等。腸外營(yíng)養(yǎng)液由靜脈配置中心統(tǒng)一配置,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,經(jīng)病人中心靜脈導(dǎo)管單獨(dú)輸液管勻速輸注,速度100～150 mL/h。通過(guò)采取以上營(yíng)養(yǎng)支持,病人出院前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分,清蛋白33.7 g/L,前清蛋白259.2 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白1.72 g/L,病人營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。

2.5 全程加強(qiáng)心理護(hù)理

重度燒傷病人常出現(xiàn)焦慮、懼怕、悲觀(guān)失望,對(duì)治療失去熱情和信心,產(chǎn)生絕望心理,有自殺傾向等心理問(wèn)題[16]。該病人不僅要承受熱壓傷帶來(lái)的疼痛,嚴(yán)重外生殖器損傷加重了其心理的不安。病人正處于青壯年時(shí)期,出生于農(nóng)村,職業(yè)工人,思想比較傳統(tǒng),又因工作崗位意外導(dǎo)致生殖器及一側(cè)下肢缺失,從入院起一直呈憂(yōu)慮狀態(tài)、情緒低落,且對(duì)預(yù)后的生活質(zhì)量十分擔(dān)心,初期表現(xiàn)求生意志低下,拒絕與護(hù)士交流,甚至拒絕配合一些相關(guān)的治療和護(hù)理操作。有研究表明,給予特重度燒傷病人實(shí)施心理護(hù)理聯(lián)合健康教育不僅能改善病人的負(fù)面情緒,還能引導(dǎo)病人保持樂(lè)觀(guān)心態(tài)積極面對(duì)生活[17]。針對(duì)這些情況,首先指導(dǎo)其配偶全程陪護(hù),幫助病人樹(shù)立信心,再通過(guò)跟工廠(chǎng)的溝通,工廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)定期來(lái)探望病人,派1名工友晚上陪護(hù)。早期為緩解因創(chuàng)面疼痛導(dǎo)致的焦慮,遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸丙帕他莫、杜非合劑、地佐辛注射液等緩解疼痛,遵醫(yī)囑口服鹽酸帕羅西汀片20 mg每天1次,緩解焦慮、抑郁癥狀。圍術(shù)期讓病人及其家屬詳細(xì)了解一些截肢術(shù)后康復(fù)相關(guān)的知識(shí)及外生殖器重建的知識(shí),有助于緩解和消除因認(rèn)知缺乏導(dǎo)致的心理問(wèn)題。全程主動(dòng)與病人交流溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒。從生活上關(guān)心病人,了解病人的興趣愛(ài)好,指導(dǎo)病人通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、玩手機(jī)、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力,每天在用餐時(shí)間及換藥時(shí)間通過(guò)中央音樂(lè)系統(tǒng)播放音樂(lè)。醫(yī)護(hù)人員耐心傾聽(tīng)病人的不良感受,給予真誠(chéng)的安慰,鼓勵(lì)病人充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性,正確對(duì)待疾病,配合治療,啟發(fā)病人運(yùn)用循序漸進(jìn)的方式接受現(xiàn)實(shí),以積極的心態(tài)面對(duì)人生。病人傷后第52天,情緒穩(wěn)定,每晚睡眠大于6 h,遵醫(yī)囑停用鹽酸帕羅西汀片,病人焦慮、抑郁癥狀明顯緩解,樂(lè)意交流。

3 小結(jié)

本例病人會(huì)陰部毀損性熱壓傷,清創(chuàng)后聯(lián)合VSD治療,但該創(chuàng)面容易被排泄物污染,影響創(chuàng)面愈合甚至誘發(fā)感染,護(hù)理難度大。總結(jié)本例護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)如下:護(hù)士積極參與病人的救治,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,自制大便引流裝置既可以對(duì)肛門(mén)起支撐作用又可以合理引流大便,并做好會(huì)陰部創(chuàng)面的護(hù)理,與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科一起制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,利于大便通暢,減少大便次數(shù)與大便量,改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),雖在引流大便過(guò)程中,由于病人大便無(wú)法完全達(dá)到水樣便狀態(tài),出現(xiàn)大便滲漏,但明顯達(dá)到治療效果,經(jīng)過(guò)及時(shí)處理,減少創(chuàng)面感染。全程加強(qiáng)心理護(hù)理,促進(jìn)病人康復(fù)出院。