秦靜靜,王 玫,孫麗凱,樂 霄,黃露露,徐嘉琦

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 430000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變,超重、肥胖問題在人群中廣泛流行,被公認(rèn)為是威脅人類健康的重大危險(xiǎn)因素,多項(xiàng)研究顯示,我國(guó)老年人的超重率、肥胖率和中心性肥胖率均有所上升,超重率從2011年的29.2%上升到了2015年的33.2%,肥胖率從11.5%上升到13.0%,中心型肥胖率從58.3%上升到63.9%[1-2],肌少癥性肥胖作為一種特殊類型肥胖,其發(fā)生率達(dá)17.9%[3]。隨著年齡的增加,老年人的身體成分發(fā)生了重要變化,主要表現(xiàn)在兩方面:一方面表現(xiàn)為身體脂肪含量和內(nèi)臟脂肪面積增加;另一方面表現(xiàn)為機(jī)體骨骼肌肌肉質(zhì)量和肌肉力量下降,這些變化導(dǎo)致老年人容易出現(xiàn)肌少癥性肥胖,研究表明,肌少癥性肥胖率的增加可引發(fā)老年人生活獨(dú)立性喪失、生存質(zhì)量下降甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4],然而,目前的研究多集中于肌少癥性肥胖的診斷、危險(xiǎn)因素及治療等方面。本研究主要從肌少癥性肥胖非藥物管理角度進(jìn)行綜述,以期給老年護(hù)理人員提供借鑒和參考。

1 肌少癥性肥胖的定義與流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 定義尚未規(guī)范統(tǒng)一

肌少癥性肥胖目前被廣泛定義為以機(jī)體內(nèi)脂肪過多和肌少癥并存為特征的臨床癥狀和功能狀態(tài)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]研究顯示,66項(xiàng)研究對(duì)于肌少癥性肥胖的定義采用的是肥胖和骨骼肌減少癥共存這一概念,只有少數(shù)研究通過身高、體重等自變量來(lái)預(yù)測(cè)四肢骨骼肌質(zhì)量定義。從目前研究看,對(duì)于肌少癥性肥胖中肥胖的定義是比較一致的,年齡、性別、種族等各種因素使肌量的測(cè)量受到影響而存在個(gè)體差異,導(dǎo)致肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大的異質(zhì)性。2022年2月,臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)和歐洲肥胖研究學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》[6],對(duì)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了闡述,國(guó)內(nèi)目前未對(duì)肌少癥性肥胖進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義,這也是以后的研究方向。

1.2 流行病學(xué)研究結(jié)果存在差異

目前,關(guān)于肌少癥性肥胖的流行病學(xué)研究結(jié)果差異較大,各研究在肌少癥性肥胖流行率估計(jì)方面有相當(dāng)大的差距,患病率從0～40%不等[7]。一項(xiàng)關(guān)于老年人肌少癥性肥胖的全球流行率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析[8]結(jié)果顯示,全球老年人中肌少癥性肥胖患病率為11%,亞組分析顯示年齡≥75歲的老年人肌少癥性肥胖患病率達(dá)23%。我國(guó)有學(xué)者對(duì)老年少肌性肥胖的患病率及其肌力和肌功能的研究,結(jié)果顯示老年人群少肌性肥胖患病率男性23.1%,女性18.3%,并隨年齡增加而增加,尤其是女性[9]。另一項(xiàng)對(duì)蘭州地區(qū)老年人少肌性肥胖患病率的研究顯示患病率為1.51%,且性別間無(wú)差異[10]。以上研究顯示該類疾病在老年人中非常普遍,發(fā)生率處于較高水平,目前國(guó)外已在該領(lǐng)域有相對(duì)成熟的研究,而國(guó)內(nèi)目前文獻(xiàn)獲得的流行病學(xué)數(shù)據(jù)不足,研究結(jié)果差異較大,仍然需要更多的研究來(lái)確定我國(guó)老年人肌少癥性肥胖的發(fā)生現(xiàn)狀。

2 老年肌少癥性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)不一

目前,肌少癥性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著骨骼肌減少癥和肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化而不同。2010年以前,肌少癥性肥胖主要以肌肉質(zhì)量結(jié)合肥胖診斷的方法為診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],2010年歐洲老年人骨骼肌減少癥問題工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)指出肌少癥性肥胖的診斷并不局限于肌肉質(zhì)量與肥胖的評(píng)估,而應(yīng)包括對(duì)肌肉質(zhì)量,肌肉力量和肌肉功能及肥胖幾方面的綜合評(píng)價(jià)。最近有研究顯示,在肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下,體脂率是肌少癥性肥胖檢出率更高的方法[12],但是目前并無(wú)針對(duì)老年人肥胖的體脂率診斷臨界值[13]。也有專家建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪比率來(lái)診斷肌少癥性肥胖[14]。2022年2月臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)和歐洲肥胖研究學(xué)會(huì)共同發(fā)布的《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》建議骨骼肌功能參數(shù)(手握力、椅立試驗(yàn))和身體成分(據(jù)體質(zhì)量調(diào)整的總骨骼肌質(zhì)量)作為診斷參數(shù),并對(duì)各參數(shù)臨界值進(jìn)行了說明。但由于骨骼肌力量評(píng)估的每種方法存在優(yōu)勢(shì)和局限,因此,建議對(duì)不同性別、年齡和種族的人群應(yīng)使用不同的臨界值。我國(guó)對(duì)于肌少癥性肥胖的研究還處于起步階段,加上肌少癥性肥胖早期癥狀不明顯,極易被忽略,未來(lái)還需開展深入研究,建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn),早識(shí)別和早干預(yù)肌少癥性肥胖,以減少老年人群慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展,從而提高其生活質(zhì)量。

3 老年肌少癥性肥胖與健康結(jié)局關(guān)系密切

3.1 老年肌少癥性肥胖增加老年人失能風(fēng)險(xiǎn)

老年肌少癥性肥胖增加了失能風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)對(duì)451名老年男性和女性的隊(duì)列研究中,經(jīng)過8年的隨訪研究,肌少癥性肥胖受訪者失能風(fēng)險(xiǎn)與非肌少癥性肥胖受訪者相比增加了2.5倍[15]。另一項(xiàng)研究顯示,患有肌少癥性肥胖的老年男性在7年的隨訪研究中,身體衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍,失能風(fēng)險(xiǎn)增加了1.5倍[16]。另有學(xué)者對(duì)北京80歲及以上男性肌少癥和肌少性癥肥胖的患病率及其與功能狀態(tài)關(guān)系的研究顯示,80歲及以上老年男性功能限制與年齡、骨骼肌質(zhì)量和全身脂肪含量顯著相關(guān)[17]。多項(xiàng)研究表明,肌少癥性肥胖可使老年人失能風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍,但并沒有性別影響的相關(guān)報(bào)告,未來(lái)可進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3.2 老年肌少癥性肥胖增加老年人死亡率

研究證據(jù)表明肌少癥性肥胖顯著增加了成人死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于肌少癥性肥胖與全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的Meta分析[18]結(jié)果顯示,與非肌少癥性肥胖的受試者相比,患肌少癥性肥胖的受試者的全因死亡率增加了24%,男性比女性更顯著;而且這種顯著關(guān)聯(lián)并不受地理位置和隨訪時(shí)間的影響。另一項(xiàng)瑞典的前瞻性觀察性研究[19]對(duì)兩個(gè)隊(duì)列的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在4%～11%的社區(qū)老年人中,患肌少癥性肥胖的75歲女性群體10年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加;在87歲的男性群體中,非肌少癥性肥胖病人4年內(nèi)的生存獲益顯著。相比女性,男性肌少癥性肥胖病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高,對(duì)高齡老人的壽命影響顯著,對(duì)于老年肌少癥性肥胖是一種復(fù)雜的合并癥,并不是單純的肌少癥和肥胖的組合,給老年人造成的影響比單獨(dú)的肥胖或單獨(dú)的骨骼肌減少癥更嚴(yán)重。

3.3 老年肌少癥性肥胖是老年人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的決定因素

早先有研究證明了肌少癥性肥胖和心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)之間的關(guān)系,但結(jié)果并不一致[20-22]。一項(xiàng)關(guān)于肌少癥性肥胖是老年人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)決定因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]結(jié)果顯示,最近的幾項(xiàng)研究均表明肌減少性肥胖與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),肌少癥性肥胖是老年人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的決定因素。隨著年齡的增加,肌脂平衡打破,脂肪細(xì)胞分泌的有害促炎脂肪因子與肌細(xì)胞分泌的有益抗炎肌因子之間的平衡被打亂,通過各種因子介導(dǎo),最終使肌細(xì)胞毒性增加,肌萎縮,異位脂肪堆積,最終形成異常代謝循環(huán)并增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別肌少癥性肥胖可能為干預(yù)老年人心血管疾病的又一手段,目前還未有相關(guān)研究。

3.4 老年人肌少癥性肥胖增加老年人抑郁風(fēng)險(xiǎn)

有研究報(bào)道了肌少癥性肥胖和心理健康問題之間的關(guān)系[24]。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)老齡化縱向研究是一項(xiàng)為期6年的前瞻性研究,報(bào)道了肌少癥性肥胖病人(根據(jù)握力和體質(zhì)指數(shù)定義)的抑郁風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.79,95% CI(1.10,2.89)]更高,單純的肥胖或肌減少癥的抑郁風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著增高[25]。另一項(xiàng)來(lái)自日本的研究對(duì)1 732名社區(qū)老年男性和女性數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非肌減少癥或肥胖的參與者相比,患有肌少癥、肌少癥性肥胖的參與者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[26]。肌少癥性肥胖會(huì)增加抑郁風(fēng)險(xiǎn),老年人是心理問題突出的一類人,這些研究提供了另一個(gè)導(dǎo)致老年人發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素,在未來(lái)需更加關(guān)注這類病人的心理問題,進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)。

4 老年肌少癥性肥胖的非藥物干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)是對(duì)抗肌少癥性肥胖的有效策略之一,由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施可有效改善骨骼肌減少癥和肥胖病人身體成分參數(shù),其有效性在大量研究中得以驗(yàn)證。目前常用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施包括彈力帶阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練以及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式等。一項(xiàng)關(guān)于彈力帶阻力訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,12周的彈力帶阻力訓(xùn)練對(duì)女性老年肌減少癥肥胖病人肌肉質(zhì)量和身體功能有明顯的改善,但該研究?jī)H納入了老年女性為研究對(duì)象,仍然存在不適用于所有老年人群的局限性[27]。一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)骨骼肌減少癥肥胖成人身體成分、代謝健康和身體功能影響的Meta分析,結(jié)果顯示8～24周運(yùn)動(dòng)干預(yù)(有氧運(yùn)動(dòng)方式、阻力運(yùn)動(dòng)方式和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式)特別是有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善肌少癥性肥胖病人的身體成分和身體功能[28]。國(guó)內(nèi)學(xué)者吉彤等[29]認(rèn)為對(duì)肌少癥性肥胖的老年病人應(yīng)采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案,運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到疲勞狀態(tài)但需預(yù)防肌肉骨骼損傷。有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)以峰值心率65%為目標(biāo),在運(yùn)動(dòng)期間達(dá)到峰值心率70%～85%,抗阻訓(xùn)練應(yīng)集中1～2組,8～12次重復(fù),強(qiáng)度為65%單次重復(fù)最大負(fù)荷(1RM),目標(biāo)是達(dá)到2次或3次強(qiáng)度為75% 1RM。有氧和抗阻聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)方式效果明顯,彈力帶抗阻訓(xùn)練作為低價(jià)、易學(xué)和易操作的訓(xùn)練方式,更適合老年肌少癥性肥胖病人。而對(duì)于訓(xùn)練強(qiáng)度,老年人常合并多種疾病,需結(jié)合個(gè)體情況進(jìn)行選擇,如何為老年肌少癥性肥胖病人制定合理的運(yùn)動(dòng)方案仍需要進(jìn)一步探索。

4.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

老年肌少癥性肥胖的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施重點(diǎn)在于限制熱量和補(bǔ)充蛋白質(zhì)。減肥要求每天限制500～1 000 kcal的熱量[30],不推薦老年肌少癥性肥胖的病人單純采用熱量限制飲食(<1 000 kcal/d)的方式控制體重,應(yīng)同時(shí)配合蛋白質(zhì)以及微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入[31]。老年人實(shí)行減肥策略時(shí)存在患肌少癥甚至加重肌少癥性肥胖的風(fēng)險(xiǎn),因此,在減肥過程中需要使用優(yōu)化蛋白質(zhì)合成代謝的策略,防止減肥引起的骨骼肌減少癥[32]。減肥過程中優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)攝入量1～1.2 g/(kg·d)可以消除減肥對(duì)骨骼肌胰島素敏感性的影響[33],患肌少癥或其他慢性疾病的老年病人需要增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量。但高蛋白飲食仍需謹(jǐn)慎,需要考慮老年人可能存在的腎功能不全。此外,優(yōu)質(zhì)高蛋白攝入時(shí)間非常關(guān)鍵,將每天需攝入的蛋白分配在白天或每日主餐有利于刺激肌少癥性肥胖病人的肌肉蛋白合成,干預(yù)周期應(yīng)大于28周[34]。維生素D缺乏也與肌少癥密切相關(guān),當(dāng)老年人血清25羥維生素D[25(OH)D]低于正常值時(shí)應(yīng)予補(bǔ)充維生素D,建議補(bǔ)充劑量至少為15～20 μg/d(600～800 U/d),選擇補(bǔ)充維生素D3最佳[35]。營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年人的影響是多方面的,因此,科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)極其重要,老年肌少癥性肥胖病人在控制體重的同時(shí)應(yīng)確保優(yōu)質(zhì)高蛋白的攝入量在1～1.2 g/(kg·d),并分配在每日的主餐中,同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足量維生素D。

4.3 其他干預(yù)

運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充也被認(rèn)為是有效的干預(yù)措施。研究證明運(yùn)動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合可以提高老年肌少癥性肥胖病人的握力和步態(tài)速度[36]。最新一項(xiàng)關(guān)于電針及補(bǔ)充氨基酸對(duì)老年男性肌少癥性肥胖的隨機(jī)對(duì)照研究證明,電針聯(lián)合口服補(bǔ)充氨基酸組可以減少脂肪質(zhì)量,更短時(shí)間增加肌肉質(zhì)量,并在干預(yù)結(jié)束后16周繼續(xù)產(chǎn)生治療效應(yīng)[37]。全身振動(dòng)療法是一種安全、方便的干預(yù)技術(shù),它利用機(jī)械刺激的傳遞來(lái)激活肌梭的初級(jí)末梢,模擬骨骼肌的收縮并引起神經(jīng)肌肉的激活,對(duì)于運(yùn)動(dòng)不耐受的肌少癥性肥胖病人,該種療法有更多優(yōu)勢(shì)。改變久坐的生活習(xí)慣[38]和攝入平衡的飲食[39]等生活方式的干預(yù)也被證明對(duì)改善老年肌少癥性肥胖有一定的效果。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)老年肌少癥性肥胖病人的個(gè)體耐受情況選擇干預(yù)方式,同時(shí)應(yīng)注重日常生活方式的干預(yù)。

5 小結(jié)

歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)、歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)指出肌少癥性肥胖導(dǎo)致身體成分改變的肥胖是科學(xué)和臨床的優(yōu)先事項(xiàng),并呼吁采取行動(dòng)提高研究人員和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)該種疾病的認(rèn)識(shí)。肌少癥性肥胖不僅增加老年人失能風(fēng)險(xiǎn)、心血管風(fēng)險(xiǎn)及抑郁風(fēng)險(xiǎn),甚至增加老年人的全因死亡率。運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及生活方式干預(yù)作為有效的非藥物干預(yù)策略,仍需要進(jìn)一步研究和總結(jié),未來(lái)需要研究建立符合我國(guó)本土文化的以護(hù)士主導(dǎo)的早期篩查、評(píng)估體系及標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防、干預(yù)策略。