陸小蓮,徐偉英,王朝忠

1.右江民族醫(yī)學院,廣西533000;2.玉林市紅十字會醫(yī)院;3.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院

跌倒是指非故意、不自主、突發(fā)的而并非遭受劇烈撞擊的體位改變,倒在地面或低于地面的平面上[1]。跌倒不僅嚴重影響病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、延長病程和增加醫(yī)療負擔,甚至增加死亡的風險。研究發(fā)現(xiàn),老年人跌倒風險的高低與是否患有慢病有著密切的關(guān)系,患有慢病的老年人跌倒風險遠高于無慢病的老年人。Tapper 等[2]通過隨訪研究發(fā)現(xiàn),慢性肝硬化病人也存在跌倒的高發(fā)生率,在隨訪期間,47%的病人發(fā)生跌倒,隨訪第1年和第3年跌倒的總體概率分別為28.8%和50.2%。多種因素相互作用可導致肝硬化病人發(fā)生跌倒,其中多數(shù)跌倒與跌倒史、肝性腦病、藥物的使用、血鈉水平、肌力以及睡眠障礙有關(guān)。有效識別肝硬化病人跌倒的危險因素,并采取針對性預(yù)防措施,可有效降低跌倒的發(fā)生率。在導致肝硬化病人跌倒的眾多危險因素中,多數(shù)因素是可預(yù)測并可以被修正的,使之在預(yù)防跌倒中至關(guān)重要。本研究就影響肝硬化病人跌倒危險因素的研究進展綜述如下。

1 肝硬化病人跌倒的發(fā)生現(xiàn)狀

跌倒和跌倒相關(guān)損傷在慢性肝病中很常見。Román等[3]為評估肝性腦病(HE)與跌倒之間的關(guān)系,納入了130例肝硬化門診病人和43例對照者,記錄了研究前 12 個月內(nèi)跌倒的發(fā)生率和次數(shù),研究結(jié)果顯示,肝性腦病是跌倒獨立因素之一,75%的肝性腦病病人出現(xiàn)跌倒,而沒有肝性腦病的病人僅為15.3%。

Tapper等[4]回顧性研究發(fā)現(xiàn),肝硬化病人的總體跌倒率為4.42/1 000 病人日,略高于其他病人的總體跌倒率4.18/1 000 病人日。Ezaz等[5]研究發(fā)現(xiàn),4年內(nèi)在急診科肝硬化病人因為跌倒而就診的就有102 977例,表明跌倒很常見。其次,與沒有肝硬化的跌倒病人相比,5.4%的跌倒急診病人有嚴重受傷的情況,顱內(nèi)出血和嚴重骨折的數(shù)量不成比例。與年齡較大但同樣承受合并癥負擔的充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人更容易遭受嚴重傷害,例如顱內(nèi)出血、血胸/氣胸和骨盆骨折。第三,與非肝硬化病人和充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人的結(jié)局更差,包括住院、住院時間、費用和死亡率。Tapper等[2]通過 FallSSS 的算法預(yù)測跌倒模型研究表明,無論基線 Child-Pugh 分類如何,肝硬化病人跌倒的風險都很高,同時該研究還表明,與跌倒有關(guān)的傷害很常見,對于患有酒精相關(guān)性肝病、任何程度的殘疾或先前在基線時跌倒的病人,3年內(nèi)發(fā)生傷害性跌倒的概率為1/5至2/5,受傷包括因疼痛/軟組織損傷住院、髖/股骨骨折、顱骨骨折/顱內(nèi)出血、頸椎骨折等。因此,明確肝硬化病人跌倒的潛在機制,對預(yù)防跌倒、提高病人的生活質(zhì)量、保護身體機能、降低醫(yī)療成本具有重要意義。

2 肝硬化病人跌倒危險因素的相關(guān)評估工具

2.1 肝硬化病人跌倒危險因素預(yù)測模型

該模型由Tapper 等[2]設(shè)計并應(yīng)用,是預(yù)測肝硬化病人跌倒的床邊工具。評估內(nèi)容包括先前跌倒史、血鈉水平、在30 s內(nèi)進行的椅子站立次數(shù)和生活質(zhì)量。使用區(qū)分度的度量和時間相關(guān)的接收器操作特征曲線(ROC)評估模型性能,使用交叉驗證進行內(nèi)部驗證。但該模型排除了既往肝性腦病和 Child-Pugh C 肝硬化病人,限制了對病情較重病人的推廣,同時盡管作者使用交叉驗證評估了數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性,但該模型尚未在外部隊列中得到驗證。

2.2 電生物阻抗的相位角是肝硬化病人跌倒的預(yù)測因素

電生物阻抗是一種簡單、非侵入性和無害的估計身體成分的方法,用于評估慢性病病人的身體成分、虛弱和預(yù)后。它基于通過身體的微弱交流電流的通道,以測量產(chǎn)生的電壓,電壓與電流的比率是阻抗,可以表示為具有2個分量的復矢量:電阻(R)和電抗(Xc)。電阻與電流流過肌肉和脂肪的細胞內(nèi)和細胞外離子溶液的阻力有關(guān),電抗與細胞膜和組織界面的完整性有關(guān)。或者,阻抗矢量可以表示為相位角(PA),回歸分析已被用于推導經(jīng)驗方程,使用電阻和電抗以及人體測量值(例如身高和體重)來預(yù)測身體隔室體積。相位角的優(yōu)點是無需測量任何人體測量參數(shù),并且是身體成分的全局指標。相位角的測量快速且便攜,并且與 CT 掃描等成像技術(shù)不同,它不涉及電離輻射[6]。這些特點使其可以很容易地融入日常臨床實踐。在肝硬化病人中經(jīng)常出現(xiàn)與不良結(jié)果相關(guān)的身體成分變化。相位角可能有助于評估這些病人的預(yù)后,但目前相關(guān)研究數(shù)據(jù)很少。

2.3 起立-行走計時試驗(Time Up & Go Test,TUGT)

定時起跑測試(TUG)是一種觀察步態(tài)的方法,可以幫助預(yù)測個人跌倒和其他不良后果的風險測試[7]。測試方法為:把椅子放在可以觀察到步態(tài)的位置,該區(qū)域應(yīng)不受阻礙和干擾,測量3 m的距離,并在這個距離的地面上畫一條線,將病人安置在可使用其常用輔助行走工具的椅子上,讓病人站起來并開始計時,走到3 m的標記,轉(zhuǎn)身,然后走回椅子并再次坐下,記錄完成整個動作的時間,超過35 s的時間預(yù)示著摔倒的風險增加,少于15 s預(yù)測跌倒風險降低。定時起跑測試可以用來預(yù)測跌倒的風險,重測信度為 0.93～0.99,但在不同的人群中預(yù)測跌倒的能力不盡相同,并且在使用什么截斷點來預(yù)測跌倒增加的問題上,各研究之間存在很大的差異。

2.4 Morse跌倒評估量表(Morse Fall Scale,MFS)

MFS用于評估不同人群的跌倒風險,由Janice Morse教授研制并推廣至全球不同國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)。MFS由有無跌倒史、是否使用助行器、是否有輸液、步態(tài)正常/虛弱/受損、認知狀態(tài)、是否有超過一個疾病診斷這6個條目組成,評定為跌倒低風險:0分～24分,跌倒中風險:25分～44分,跌倒高風險:45分及以上,跌倒風險與得分呈正相關(guān)。MFS是由國外引入的評估量表,由于種族、民族文化、生活習慣等的差異以及研究側(cè)重點的不同,導致引入的量表也存在各種差異,例如:量表的預(yù)測能力、靈敏度、特異度等。國內(nèi)研究者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)量表的部分條目并不適用于國內(nèi)病人,甚至發(fā)現(xiàn)構(gòu)成量表內(nèi)部的一致性系數(shù)較低。

3 肝硬化病人跌倒的危險因素

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀及文獻分析結(jié)果,肝硬化病人跌倒的影響因素有肝性腦病、藥物的使用、低鈉血癥、肌肉力量、睡眠問題、跌倒史等因素。

3.1 肝性腦病

輕型肝性腦病被認為是肝硬化病人跌倒的危險因素。肝性腦病肝硬化病人的認知功能障礙與跌倒有關(guān),姿勢控制和穩(wěn)定性的改變可能會增加這些病人跌倒的風險。Vrios等[8]研究結(jié)果顯示,與沒有肝性腦病的病人相比,肝性腦病病人表現(xiàn)出平衡受損,跌倒發(fā)生率也相應(yīng)升高,肝性腦病病人(53%)在隨訪期間出現(xiàn)至少1次跌倒的病人百分比高于無肝性腦病病人(10%),5例肝性腦病病人(29%)在隨訪中出現(xiàn)不止1次跌倒。這可能與肝性腦病病人的平衡模式和穩(wěn)定性極限受損有關(guān)。Nardelli 等[9]為評估肝性腦病對肝硬化病人跌倒風險的作用,使用心理測量肝性腦病評分(PHES)對50例肝硬化病人的肝性腦病進行檢測,跌倒風險通過定時起跑測試進行評估。結(jié)果顯示,在定時起跑測試異常的病人中,肝性腦病的患病率和跌倒的發(fā)生率明顯高于定時起跑測試正常的病人。在多變量中,與定時起跑測試≥14 s 獨立相關(guān)的變量是肝性腦病。此外,定時起跑測試 ≥14 s的病人與沒有肝性腦病的病人相比,肝性腦病病人的跌倒發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。 預(yù)防肝硬化病人跌倒的策略,除了常規(guī)的護理措施外,應(yīng)包括識別、治療和預(yù)防肝性腦病和明顯肝性腦病,預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2 藥物因素

在肝硬化病人中,某些藥物的使用也可增加病人跌倒的風險,如非選擇性β受體阻滯劑、利尿劑等的使用。Nardelli等[9]研究發(fā)現(xiàn),在多變量分析中,定時起跑測試≥14 s病人(50% 與9%,P<0.001)更頻繁地使用非選擇性β受體阻滯劑,而定時起跑測試≥14 s的病人的跌倒百分比明顯更高。臨床實踐證實,非選擇性β受體阻斷劑中的普萘洛爾在臨床中已廣泛使用,該藥能作用于血管,降低門靜脈壓力,從而降低食管胃底靜脈曲張首次出血的風險和死亡率,廣泛用于肝硬化合并中、重度食管胃靜脈曲張破裂出血的初級預(yù)防[10],但于臨床使用時會使病人出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)和各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),如出現(xiàn)眩暈、抑郁、意識模糊、頭暈、反應(yīng)遲鈍等,增加了病人跌倒的風險。肝硬化病人常見且最突出的嚴重并發(fā)癥是腹水,治療常用藥物是呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑,可有效降低腹水。臨床資料收集發(fā)現(xiàn)45例跌倒病人中有62%的病人使用利尿劑呋塞米、螺內(nèi)酯,而利尿劑的使用會存在以下問題[11]:①遵醫(yī)囑使用利尿劑后,如廁的次數(shù)增加,房間內(nèi)道路的障礙物便是病人跌倒的危險因素,如被障礙物絆倒等。②服用利尿劑后,尿量增多,血液循環(huán)血容量不足,血壓下降使病人出現(xiàn)眩暈、視力障礙等不良反應(yīng),影響病人對障礙物位置和地勢做出正確的判斷。③長期聯(lián)合使用利尿劑可導致低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂,主要表現(xiàn)為昏昏欲睡、腹脹、乏力等,不利于病人調(diào)整體位和姿勢,引起跌倒。此外,肝硬化病人常有睡眠障礙,當利尿劑和催眠藥聯(lián)合使用時,可導致病人在意識模糊和體力不支的情況下如廁,增加跌倒的發(fā)生率。因此,隨著改善肝硬化住院病人臨床結(jié)果的質(zhì)量改進計劃的增多和成熟,應(yīng)考慮減少或防止使用這些可改變的跌倒風險因素,合理使用藥物。

3.3 低鈉血癥

肝硬化合并低鈉血癥是常見的電解質(zhì)紊亂,主要是由于攝入不足、排泄過多、分布異常、內(nèi)分泌紊亂、膠體滲透壓下降引起,主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、腹脹、嘔吐及意識淡漠等,并可誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病,進而引起注意力不集中,而發(fā)生跌倒事件。李雪卿等[12]研究證實隨著血鈉水平的降低,肝性腦病、酸堿失衡、上消化道出血、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生率增加,隨著血鈉的降低預(yù)后亦越差,這與Corona等[13]的研究結(jié)果一致。許麗紅等[14]將120例住院的終末期肝病病人按照跌倒與否將其分為跌倒組和非跌倒組,收集兩組病人的一般資料、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氨、腹水、肝功能分級等指標,統(tǒng)計分析病人跌倒發(fā)生的危險因素。數(shù)據(jù)分析顯示,跌倒組病人的血清鈉濃度和非跌倒組病人的血清鈉濃度差異有統(tǒng)計學意義;同時,經(jīng)線性回歸分析結(jié)果顯示,血清鈉<125 mmol/L是終末期肝病病人跌倒的危險因素。 對于低鈉血癥病人,護理人員應(yīng)密切關(guān)注住院病人的血鈉水平,觀察病人是否有疲乏無力、惡心嘔吐、肌肉抽搐、意識障礙等低鈉血癥的特征,及時配合醫(yī)生進行處理,糾正臨床癥狀。同時,護理人員應(yīng)高度重視存在低鈉血癥并應(yīng)用利尿劑聯(lián)合治療的病人,避免睡前使用利尿劑和飲水,減少病人起夜次數(shù)。

3.4 肌肉力量

研究發(fā)現(xiàn),踝背屈肌、膝伸肌以及髖外展肌等下肢肌力的下降與跌倒有著明顯的關(guān)系,下肢力量越弱,跌倒的發(fā)生率越高。Román 等[15]比較肝硬化病人與對照組虛弱的患病率和特征,并分析其預(yù)后價值,使用 Fried 虛弱標準對135例肝硬化病人和135例對照者進行了調(diào)查研究,結(jié)果顯示:肝硬化病人跌倒的風險(先前跌倒和 Timed Up &Go 測試)明顯更高,這些病人的虛弱患病率較高(25.9%為虛弱,54.8%為虛弱前,19.2%為強健),而對照組10.4%為虛弱,49.6%為虛弱前,40.0%為強健。這種差異主要是由于肝硬化病人的肌肉力量下降所致,在 Fried 虛弱標準的5個組成部分中,肌肉力量下降是肝硬化病人比對照組受損更嚴重的唯一組成部分。這與Nardelli 等[9]的研究結(jié)果一致。Lai 等[16]為評估虛弱與5項身體機能測試的相互關(guān)系,對40例肝硬化病人進行6 min步行測試(心肺耐力)、30 s內(nèi)椅子站立(肌肉耐力)等長膝關(guān)節(jié)伸展(下肢力量)、單足站立時間(靜態(tài)平衡)和最大步長(動態(tài)平衡/協(xié)調(diào))的研究,研究結(jié)果證實每次身體表現(xiàn)測試都與虛弱相關(guān)。而虛弱是跌倒的獨立預(yù)測因子,與肌肉減少癥相關(guān),并反映了較低的身體力量和協(xié)調(diào)性。

以上研究表明,下肢肌肉力量不足可導致個體移動的能力下降,從而增加跌倒的危險。因此,醫(yī)護人員應(yīng)注重對肝硬化病人肌肉力量的評定,肌肉力量較弱者應(yīng)指導病人進行肌肉力量的訓練,如太極拳、瑜伽等訓練,并制定個性化的出院計劃,以提高病人的步態(tài)、肌力及日常自理能力,從而降低肝硬化病人出院后的跌倒發(fā)生率,以改善病人的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5 睡眠障礙

睡眠-覺醒障礙在肝硬化中很常見,并且與生活質(zhì)量受損有關(guān)。 臨床中常見的睡眠障礙是入睡困難、易醒、白天嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂[17]。根據(jù)醫(yī)院特定問卷、睡眠時機和睡眠時間等問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),肝硬化病人睡眠障礙的患病率為48%～81%,有70.8%的病人受失眠癥的困擾,白天嗜睡占肝硬化病人的21%～50%,這遠高于普通人群的患病率[18]。病人的癥狀包括睡眠潛伏期(SL)的增加,總睡眠時間(TST)的減少和頻繁的覺醒。與健康受試者相比,在多數(shù)研究中,肝硬化病人的睡眠較差。睡眠障礙的潛在病理生理機制很復雜,睡眠-覺醒調(diào)節(jié)障礙的某些特征可能歸因于褪黑激素代謝的紊亂,因為褪黑激素被肝臟代謝。肝硬化病人褪黑素的分泌模式被改變,于日間肝硬化病人的褪黑素分泌水平較高,褪黑素在夜間清除率較低,從而分泌高峰被延遲,延遲了睡眠的發(fā)生。睡眠問題對肝硬化病人跌倒風險的影響研究較少,然而,白天過度嗜睡對注意力和穩(wěn)定性的影響是已知的,Pan 等[19]已證實睡眠障礙與更大的跌倒風險評分和骨折風險增加獨立相關(guān)。Essien等[20]的研究結(jié)果表明,夜間睡眠時間≤5 h的參與者比夜間睡眠時間≥6 h的參與者更容易發(fā)生跌倒,每周有1～2 d、3～4 d和5～7 d睡眠障礙的參與者也比沒有睡眠障礙的參與者更容易發(fā)生跌倒,在調(diào)整各種混雜因素后,合并樣本發(fā)現(xiàn)睡眠持續(xù)時間和睡眠障礙與跌倒密切相關(guān)。臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn)跌倒的肝硬化病人中有84%的病人存在入睡困難、易醒的睡眠障礙。以上研究表明,肝硬化病人睡眠障礙的問題較為普遍且有較高的跌倒風險,重視和解決睡眠問題有可能減少肝硬化病人跌倒的發(fā)生率。

3.6 跌倒史

研究報道,有跌倒史的老年人會產(chǎn)生害怕跌倒的心理,其跌倒的風險是無跌倒史老年人的26.4倍,同時有跌倒史的老年人會限制自己的運動量和運動范圍,導致惡性循環(huán)[21]。Tapper 等[2]前瞻性地招募了299例代償期 Child A、Child B 肝硬化和門靜脈高壓癥且沒有既往肝性腦病的病人,跟蹤病人的中位時間為1 003 d,并建立了跌倒的預(yù)測模型。結(jié)果顯示:141例(47%)病人跌倒,38例(13%)病人受傷,在跌倒的單變量關(guān)聯(lián)中,最強的預(yù)測因子是先前跌倒的基線報告,在多變量調(diào)整和統(tǒng)計變量選擇后,跌倒風險的最終多變量模型包括先前跌倒、鈉、SF-8和椅子支架。以上研究結(jié)果表明,跌倒史是病人再次跌倒的危險因素,據(jù)統(tǒng)計,我國已經(jīng)進入老齡化社會,老年肝硬化病人的患病率正在上升,這提示對有跌倒史的肝硬化病人給予足夠的關(guān)注,積極預(yù)防跌倒的復發(fā),從而提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,減輕病人的經(jīng)濟負擔。

4 肝硬化病人跌倒危險因素的干預(yù)策略

4.1 肝性腦病病人的干預(yù)

肝性腦病是肝硬化嚴重的并發(fā)癥,也預(yù)示著較差的后果,與再次入院、病人和照顧者的生活質(zhì)量受損、跌倒風險和死亡率有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)支持與肝性腦病病人至關(guān)重要,準確的營養(yǎng)狀況評估和早期干預(yù)可有效延長生存,提高生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的觀點認為肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白的攝入,目前認為維持氮平衡的蛋白質(zhì)日攝入量為1.2～1.5 g/kg體重,肥胖或超重個體為2.0 g/kg。蛋白質(zhì)攝入宜個體化并少食多餐,逐漸增加蛋白質(zhì)總量,對于肝性腦病病人是安全的[22]。唐莉等[23]基于循證主題對78例輕度肝性腦病病人進行護理干預(yù),探討其對輕型肝性腦病病人肝功能及生活質(zhì)量的影響。研究結(jié)果顯示,基于循證主題的護理干預(yù)可以有效改善輕度肝性腦病病人的肝功能,提高病人生活質(zhì)量。通過誘因、感染、認知等護理干預(yù),制定科學的工作計劃,予病人施以個體化的護理干預(yù),重視病人的潛在并發(fā)癥,將輕型肝性腦病的危險或潛在因素消除,從而促進健康恢復。同時重視病人的誘發(fā)因素、蛋白的攝入、腸道的通暢,最終降低血氨水平減少肝性腦病的發(fā)生。但該研究僅用于輕型肝性腦病的病人,其他類型的肝性腦病的影響是否也有效果還需進一步研究。馮少馨等[24]為探討肝性腦病病人應(yīng)用預(yù)見性護理的效果,將其隨機分為觀察組(31例)和對照組(30例)。 對照組接受日常護理,包括生命體征、意識、瞳孔、用藥等的觀察以及心理護理、防跌倒、墜床等護理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護理干預(yù)措施,針對意識障礙、行為異常和水、電解質(zhì)、酸堿失衡等采取預(yù)見性護理措施。 結(jié)果顯示,觀察組肝功能指標、精神狀態(tài)恢復和治療依從性均優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率有效降低。這與龔海南等[25]的研究一致。常規(guī)護理以臨床護理經(jīng)驗、有癥狀病人針對性護理為主,滯后明顯,且對病人心理健康狀況關(guān)注較少。 這在幫助改善癥狀方面有效,但在減少并發(fā)癥方面無效,這可能導致治療依從性的下降,并對其身體恢復的進展產(chǎn)生不利影響。而預(yù)見性護理措施針對病人的疾病情況,從心理護理、疾病誘發(fā)危險因素、疾病指導和監(jiān)護、健康教育等多方面實施針對性的提前護理,消除可能威脅病人健康的因素,減少相關(guān)不良事件的發(fā)生,提高病人依從性。 營養(yǎng)干預(yù)和預(yù)測護理可優(yōu)化病人肝功能指數(shù)水平,改善心理狀態(tài),改善預(yù)后,從而預(yù)防跌倒的發(fā)生,但具體能將跌倒的發(fā)生率降低多少,還有待研究。

4.2 肌肉減少癥的運動干預(yù)

肌肉量減少是肝硬化中非常普遍的現(xiàn)象,據(jù)估計,多達70%的肝硬化病人會出現(xiàn)肌肉減少癥,現(xiàn)在有充分的證據(jù)證明它與發(fā)病率、跌倒率和死亡率有著明顯的關(guān)系。體育鍛煉已被證明可以提高體弱老年人的肌肉力量和功能能力,增加慢性腎病等慢性病人群的功能能力[26]。West 等[27]綜述總結(jié)了目前評估肝硬化病人體能變化和運動干預(yù)潛在益處的文獻,結(jié)果發(fā)現(xiàn),體育鍛煉干預(yù)措施很可能對肝硬化有益,9項研究中有5項通過心肺運動測試(CPET)評估病人,結(jié)果顯示峰值攝氧量(VO2peak)明顯改善,而評估6 min步行距離(6MWD)的7項研究中有6項發(fā)現(xiàn)步行距離顯著增加。4項研究報告肌肉力量和功能顯著增加,其中1項研究表明,在沒有特定上身運動的情況下進行步行運動后握力(HGS)有所改善,證明了有氧運動對全身的益處。此外,在對其進行評估的13項研究中,有8項的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)指標也有所改善。但也存在一定的問題,迄今為止,大多數(shù)肝硬化運動研究都規(guī)定了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的運動干預(yù)措施,需要臨床醫(yī)生直接監(jiān)督病人,并提供指導和支持。需要每周多次參加培訓現(xiàn)場,這會出現(xiàn)健康、交通、距離、停車位、成本、醫(yī)院等問題。同時,一些臨床醫(yī)生可能缺乏將現(xiàn)有證據(jù)轉(zhuǎn)化為可行干預(yù)措施的資源和必要的背景[28]。盡管運動干預(yù)還存在一定的問題,但其所取得的益處是不容忽視的,今后應(yīng)不斷探討針對肝硬化病人的運動干預(yù)措施,以期提高病人和照顧者的生活質(zhì)量,降低跌倒風險和死亡率。

4.3 用藥管理

肝硬化失代償期病人通常會采用多種藥物聯(lián)合治療,以控制疾病的進展和并發(fā)癥的發(fā)生,同時也是為了減少藥物的副作用。不同類型的藥物可能導致不同的跌倒機制,降壓藥可導致體位低血壓、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈等癥狀,增加跌倒的風險;利尿劑可導致低鈉血癥而增加跌倒的風險;阿片類藥物會引起嗜睡、頭暈和過度鎮(zhèn)靜等,是跌倒的危險因素;非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)類藥物出現(xiàn)意識模糊、頭暈等,這些都是增加跌倒風險的因素。黃雅南等[29]認為減少增加跌倒風險藥物(fall risk-increasing drugs,FRIDs)的使用是減少老年人跌倒發(fā)生的有力措施,但FRIDs的種類以及不同種類的FRIDs導致跌倒的危險程度分級是否有關(guān)聯(lián),還有待證實,同時對于慢病病人,如精神病、高血壓病等病人,對FRIDs 停藥的數(shù)量、劑量、時間需要結(jié)合病人的病情特點,并權(quán)衡潛在風險與獲益,才可制定出最佳藥物干預(yù)方案。這與周雙等[30]的觀點不一致,周雙等[30]通過Meda分析結(jié)果顯示,以FRIDs為重點的藥物管理干預(yù)和藥物咨詢甚至及時停用FRIDs不能改變跌倒的發(fā)生率,而Pit等[31]在澳大利亞進行的一項隨機對照研究表明,藥物教育、藥物跌倒風險評估以及經(jīng)濟激勵等干預(yù)措施降低了老年病人跌倒的發(fā)生率。以上研究證實,加強用藥的管理可減少跌倒的風險,但研究的人群主體是老年人,對于特殊人群肝硬化病人是否有助于減少跌倒的風險還需進一步研究證實。

4.4 低鈉血癥的干預(yù)

低鈉血癥是肝硬化失代償期病人的嚴重并發(fā)癥之一。研究顯示,低鈉血癥與疾病的預(yù)后、肝腎功能的分級呈負相關(guān),即血清鈉水平越低,預(yù)后越差,病死率越高[32]。低鈉血癥早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn),易與肝性腦病混淆。因此,臨床上補鈉時應(yīng)重視心電圖和電解質(zhì)的檢查,密切觀察病人的生命體征、消化道癥狀、記錄出入量等情況以便及時指導治療。此外,嚴重低鈉血癥病人不應(yīng)限制飲食中的鈉,減少或停止利尿劑,及時補充靜脈高滲鈉。張桂紅[33]認為應(yīng)實行個體化補鈉,根據(jù)具體情況和個體差異將補鈉量公式化,靜脈補鈉和飲食補鈉相結(jié)合,指導病人進食水果、食鹽、海藻等含鈉高的食物。重癥低鈉血癥或循環(huán)血容量不足者,可根據(jù)醫(yī)囑輸注新鮮血液或血漿,以迅速恢復血容量,并及時處理低鈉血癥的原因。為明確綜合護理干預(yù)對低鈉血癥病人的效果,闕靜[34]將88例肝硬化并發(fā)低鈉血癥病人隨機分為對照組和觀察組,觀察組的護理措施包括常規(guī)護理和并發(fā)癥、心理、飲食水平的綜合護理,對照組采取常規(guī)護理。觀察指標包括肝功能分級、血清鈉水平、腎小球濾過率(GFR)。數(shù)據(jù)分析顯示,病人接受相同藥物治療后,不同的護理干預(yù)后出現(xiàn)差異,觀察組病人血清鈉、臨床總有效率、腎小球濾過率水平均高于對照組,證實綜合護理干預(yù)可改善肝硬化腹水低鈉血癥的臨床療效,這與肖娟等[35-36]的研究一致,在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,從心理、精神方面進行護理,重建自信心,促使病人及家屬主動配合治療,同時進行詳細的飲食指導,提供營養(yǎng)支持和制定限鹽計劃,積極防治并發(fā)癥的發(fā)生。這表明合理、科學的綜合護理可以明顯改善病人的血清鈉水平、肝功能等指標,提高臨床整體治療效果,從而達到預(yù)防跌倒目的。

4.5 改善睡眠障礙

肝硬化病人在臨床上最常見的睡眠障礙是入睡困難、易醒,使病人緊張、煩躁的情緒加劇,從而導致抑郁、倦怠、頭痛、神經(jīng)衰弱等癥狀,形成惡性循環(huán),加重病情,破壞機體免疫力,影響治療效果。目前,對睡眠障礙的治療主要以藥物治療為主,療效明顯,但也存在耐藥、依賴等不良反應(yīng),停藥后容易反彈,因此,及時的護理干預(yù)尤為重要。王彥青等[37]的研究結(jié)果表明,對肝硬化睡眠障礙病人予辨證施護,及時合理的護理干預(yù),早期肝硬化病人在改善生活質(zhì)量,改善焦慮,提高依從性的同時,睡眠質(zhì)量也得到提高,這與吳燕珍等[38]的研究結(jié)果一致。辛曉燕等[39]為研究矛盾意圖聯(lián)合訓練等睡眠限制干預(yù)對伴有睡眠障礙的肝硬化病人睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響,對87例伴有睡眠障礙的肝硬化病人進行了一項帶有矛盾意圖聯(lián)合訓練的睡眠限制研究,結(jié)果表明,該方法有助于改善肝硬化睡眠障礙病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。以上研究結(jié)果表明,睡眠障礙會使肝硬化病人焦慮、生活質(zhì)量下降并且影響預(yù)后,但經(jīng)過積極的護理干預(yù)睡眠障礙是可以改善的。然而,睡眠障礙的改善能否減少肝硬化病人跌倒的發(fā)生還有待進一步研究。

5 小結(jié)

通過對肝硬化病人跌倒的流行病學特征、相關(guān)評估工具、影響因素及防治4個方面展開綜述,發(fā)現(xiàn)肝硬化病人跌倒發(fā)生率高,具有跌倒史、肝性腦病、藥物使用、血鈉水平、肌力以及睡眠障礙等是肝硬化病人發(fā)生跌倒的危險因素,建議從去除誘因、鍛煉身體、藥物治療、改善睡眠等方面對肝硬化病人進行防治,從而降低肝硬化病人跌倒的發(fā)生率。 目前,國外學者針對肝硬化病人跌倒危險因素相關(guān)研究結(jié)果較多,但多數(shù)為回顧性研究,盡管已采取措施調(diào)整偏倚,但仍可能存在殘余混雜因素,而且研究結(jié)論不一致,建議在文獻研究的基礎(chǔ)上,增加實驗性研究以增加結(jié)果的準確性和可靠度。