平衡-認知雙重任務訓練在腦卒中患者下肢康復中的應用研究

裴士秀 劉瑩 盧雅麗 謝菲

摘 要 目的：探討平衡-認知雙重任務訓練在腦卒中患者下肢康復中的應用效果。方法：將60例行住院治療的腦卒中患者，隨機分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上，觀察組實施平衡-認知雙重任務訓練，對照組僅實施單一平衡訓練。評估并比較治療8周前后Berg平衡量表（BBS）、下肢Fugl-Meyer評定量表（FMA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）評分及康復治療滿意度測試。結(jié)果：治療8周后觀察組BBS、FMA、MBI評分及康復治療滿意度明顯高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：平衡-認知雙重任務訓練對改善腦卒中患者下肢運動功能障礙具有積極意義。

關(guān)鍵詞 雙重任務訓練 腦卒中 運動功能 平衡功能

中圖分類號：R493； R743.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）11-0048-03

引用本文 裴士秀， 劉瑩， 盧雅麗， 等. 平衡-認知雙重任務訓練在腦卒中患者下肢康復中的應用研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（11）： 48-50； 79.

Application of balance-cognitive dual task training in lower limb rehabilitation of stroke patients

PEI Shixiu， LIU Ying， LU Yali， XIE Fei

（Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of balance-cognitive dual task training in lower limb rehabilitation of stroke patients. Methods： Sixty hospitalized stroke patients were randomly divided into a control group （n=30） and an observation group （n=30）. On the basis of routine rehabilitation treatment， the observation group received balancecognitive dual task training， while the control group received only single balance training. Berg balance scale （BBS）， lower limb Fugl-Meyer assessment （FMA） scale， modified Barthel index （MBI） scores and rehabilitation satisfaction were evaluated and compared before treatment and 8 weeks after. Results： After 8 weeks of treatment， BBS， FMA， MBI scores and rehabilitation satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group （all P< 0.05）. Conclusion： Balancecognitive dual task training has positive significance in improving lower limb motor dysfunction in stroke patients.

KEY WORDS dual task training； stroke； motor function； balance function

腦卒中后由于患者存在不同程度的肢體及認知功能障礙，生活質(zhì)量急劇下降，給患者及家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔[1]，其中下肢運動功能障礙嚴重影響了患者的轉(zhuǎn)移、行走和日常生活活動能力。據(jù)報道，腦卒中患者經(jīng)康復治療后僅60%～80%可以達到獨立步行[2]，但大部分患者存在步態(tài)不穩(wěn)，平衡功能下降，增加了跌倒的風險，嚴重影響患者進行日?；顒拥男判摹Ｓ醒芯勘砻?，同時執(zhí)行雙重或雙重以上任務對提升腦卒中患者平衡功能具有促進作用[3-4]，但由于該類研究需借助VR技術(shù)、平衡訓練儀等專業(yè)設(shè)備，不適用于基層醫(yī)療機構(gòu)的推廣應用?；诖耍狙芯繉ⅰ捌胶?認知雙重任務訓練”康復治療技術(shù)應用于腦卒中患者下肢功能障礙的康復訓練中，旨在觀察其對下肢運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年8月于上海市第三康復醫(yī)院住院治療的腦卒中患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組男16例，女14例，年齡35～68歲，平均（51.1±5.28）歲；對照組男15例，女15例，年齡37～70歲，平均（52.5±6.85）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1）納入標準 符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[5]，經(jīng)顱部CT和磁共振成像檢查確診為腦卒中；首次發(fā)病，且病情穩(wěn)定；蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[6]：18～25分；能獨立或在依賴輔具下行走10 m；小學及以上文化程度。

2）排除標準 伴有嚴重的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，高血壓病、糖尿病、高血脂癥控制不佳者；雙下肢嚴重痙攣（改良Ashworth分級要求）；因下肢骨關(guān)節(jié)疾病導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限或嚴重疼痛者；視覺、聽覺障礙者。

本研究方案通過上海市第三康復醫(yī)院倫理委員會批準（SH3RH-2021-EC-005），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有納入患者均積極治療原發(fā)病，卒中后的其他功能障礙則給予相應康復治療。兩組患者均進行下肢功能常規(guī)康復訓練，包括被動與主動關(guān)節(jié)松動術(shù)、等速肌力訓練、日常生活活動能力訓練、平衡訓練等，30 min/項，總計120 min/d，每周5 d，訓練8周。

1）對照組 在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上進行單一平衡訓練，30 min/次，每周5 d，訓練8周。①柔韌訓練：頸部前俯后仰、左右側(cè)屈各4次；髖部左右旋轉(zhuǎn)各4次；雙手托天運動4次；雙側(cè)單腿下壓伸展各10 s。②保持平衡訓練：腳尖-腳跟站立60 s；睜雙眼雙腿站立60 s；閉雙眼雙腿站立60 s；腳尖-腳跟走120 s。③肌力訓練：坐位-起立-坐下運動各8次；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展各8次；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸各8次；踮腳站立8次。注意事項：訓練時配合呼吸調(diào)整，按照由易到難、由簡至繁、循序漸進的原則進行，同時專人在患者身旁加強保護，避免跌倒等意外傷害。

2）觀察組 在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上，對患者實施平衡-認知雙重任務訓練，30 min/次，每周5 d，訓練8周。平衡-認知雙重任務訓練[7]：在對患者進行平衡訓練的同時，接受多樣的趣味性認知訓練。趣味性認知訓練如下：①注意力及計算力訓練：倒數(shù)、連續(xù)加/減法計算、一位數(shù)相乘計算；②短時記憶訓練：復述句子、背誦唐詩、復述詞語（重復2次，5 min后回憶）；③定向力訓練：提問患者日期、時間、地點以及描述生活物品擺放的位置等。強度以患者微微出汗，不感到胸悶氣促為宜，訓練時囑咐患者在“優(yōu)先保持平衡”的前提下再完成認知任務，確保訓練的規(guī)范與安全，對于患者反饋出的問題及時進行調(diào)整并予以鼓勵，保證訓練的完成度。

1.3 觀察指標

在治療前，治療后第8周分別由未參與入組和康復治療的康復治療師進行療效評價，采用第三者盲法。

1.3.1 平衡功能

采用Berg平衡量表（Berg balance scale， BBS）[8]評估患者的平衡功能，量表包含14個動作項目，根據(jù)患者完成質(zhì)量，每項按照0～4分予以記分，總分為56分，其中0～20分，提示平衡功能差，患者需要坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡功能，患者可在輔助下平衡；41～56分，說明平衡功能較好，患者可獨立步行。評分越高，則表明患者平衡功能越好。

1.3.2 下肢運動功能

采用Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）評估患者下肢運動功能[9]，內(nèi)容包括腱反射活動、屈肌協(xié)同運動、協(xié)調(diào)能力和速度測試等，共7大項，17小項，每項評分為0～2分，滿分34分，分數(shù)越高下肢運動功能越好。

1.3.3 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）評估患者的生活自理能力[10]，主要對患者吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡、轉(zhuǎn)移、活動和上下樓梯等10個日常生活方面的實際表現(xiàn)作為評定依據(jù)來評定日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力，量表總分為100分，0～20分是極嚴重功能障礙，25～45分是嚴重功能障礙，50～70分是中度功能障礙，75～95分是輕度功能障礙，100分為日常生活能夠自理。

1.3.4 康復治療滿意度

采用我院自主設(shè)計患者康復治療滿意度問卷，共10項，每項各10分，分為滿意、一般、不滿意三個方面，80分以上為滿意，60～80分為一般，低于60分為不滿意；滿意度=（滿意例+一般滿意例）/總例數(shù)×100%。在治療后第8周進行康復治療滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

治療前兩組患者的年齡、性別、腦卒中類型、患肢側(cè)別和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 平衡功能BBS、下肢運動功能FMA、日常生活活動能力MBI評分比較

治療前兩組患者BBS、FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療8周后兩組均取得一定康復療效，但觀察組各項評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 康復治療滿意度評分比較

治療后第8周觀察組康復治療滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

本研究結(jié)果表明，平衡-認知雙重任務訓練對改善腦卒中患者的平衡和下肢運動功能有著積極的影響。這與陳秀恩等[11]、Liu等[12]的研究結(jié)果相一致。分析原因，在同時進行雙重或多重任務時，健康人首先考慮認知任務難度，而卒中患者則優(yōu)先考慮運動任務難度[13]，在訓練的過程中患者將注意力持續(xù)地從平衡任務轉(zhuǎn)移到認知任務上能夠促進姿勢控制的自動化調(diào)節(jié)，可有效地改善患者的平衡和下肢運動功能。

獨立的社區(qū)步行能力直接影響了患者社會活動的參與度，是腦卒中患者生活自理能力中較為重要的組成部分[14]。本研究在患者進行下肢功能訓練時加入干擾事件（認知訓練），模擬日常社區(qū)生活，采用重復強化訓練，有利于腦卒中患者在改善下肢活動能力的同時，提高其對日常生活活動的適應性反應。研究結(jié)果顯示，通過8周的治療，觀察組的MBI評分明顯高于對照組。表明腦卒中患者在康復過程中，增加了與生活習慣相關(guān)的認知任務，明顯提高了日常生活活動能力。

卒中后由于病程長、康復療效緩慢，患者出現(xiàn)悲傷、抑郁等負面情緒，從而缺乏康復信心，對康復訓練依從性下降。在整個訓練方案中，全面掌握研究對象的病情、生活習慣及興趣愛好等。根據(jù)患者的認知情況制定個性化訓練手卡，播放自行拍攝的平衡-認知雙重任務訓練科普視頻，訓練中給予積極的心理支持，使患者感到溫暖和被尊重，對回歸正常生活充滿信心，提高了康復訓練的依從性。結(jié)果顯示，治療8周后，觀察組的康復治療滿意度明顯高于對照組。表明將平衡-認知雙重任務訓練模式運用在腦卒中患者康復治療方案中，值得臨床進一步實踐。

本研究僅對腦卒中住院患者進行了康復治療，且樣本量較小，因此，后續(xù)將進一步擴大樣本量并將此過程追蹤到患者出院后的居家康復治療中，進一步探索腦卒中患者最佳的康復治療方案。

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